Современный подход к терапии сальпингоофорита через призму новых клинических рекомендаций | Селихова М.С., Смольянинов А.А.

Введение

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — это воспалительные заболевания органов верхнего отдела женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит и их сочетания [1].

Впервые воспаление яичников и маточных труб описал французский врач Ж. Астрюк (1684–1766), однако до настоящего времени ВЗОМТ остаются одной из наиболее актуальных проблем гинекологии. На протяжении нескольких десятилетий ВЗОМТ занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости во всем мире. ВЗОМТ принадлежат к пяти категориям заболеваний, чаще всего заставляющих взрослое население обращаться за медицинской помощью [2–7]. Пик заболеваемости (от 4% до 12%) приходится на возраст 17–28 лет, что связано с сексуальной активностью и низкой частотой использования барьерных методов контрацепции [1].

Значимость проблемы воспалительных процессов в гинекологии определяется не только их распространенностью. Даже однажды перенесенн eeе воспаление придатков матки оказывает крайне негативное влияние на репродуктивный потенциал женщины, а хроническое течение заболевания, приводящее к формированию осложненных форм, нередко является причиной выполнения органоуносящих операций с потерей репродуктивной функции [5, 6, 8].
ВЗОМТ ассоциируются с повышенным риском развития бесплодия, невынашивания беременности, спаечного процесса малого таза, хронической тазовой боли, эктопической беременности [9, 10]. Таким образом, проблема своевременного выявления и лечения сальпингоофорита в сложной демографической ситуации, которая сложилась в РФ в последнее десятилетие, приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость.

Современные подходы к ведению пациенток с ВЗОМТ

В настоящее время возникновение ВЗОМТ рассматривается как результат восходящей инфекции с преобладанием полимикробных ассоциаций [3, 10, 11]. Хотя абсолютные патогены, такие как Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Тrichomonas vaginalis, по-прежнему играют главную роль в развитии ВЗОМТ, в качестве возбудителей все чаще выступают условно-патогенные микробы — облигатно-анаэробные и факультативно-анаэробные, которые в низких титрах могут присутствовать в составе нормальной микрофлоры влагалища [1, 12, 13]. Это диктует необходимость при выборе антибактериального препарата отдавать предпочтение антибиотикам с широким спектром действия, способным влиять как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы.

Особенности взаимодействия между различными видЦ 0ми возбудителей приводят к нетипичным клиническим проявлениям, что затрудняет своевременную диагностику. Кроме того, к современным особенностям воспалительных заболеваний гениталий относится первичное хроническое течение, что связано с нарушением барьерных механизмов защиты и локального иммунитета.

Ретроспективный анализ 1851 истории болезни женщин с верифицированным диагнозом сальпингоофорита показал, что у боль¶ 8инства (69,6%) женщин отмечалось обострение хронического воспалительного процесса в органах малого таза, тогда как впервые возникший эпизод ВЗОМТ диагностировался лишь у каждой третьей (30,4%) пациентки [6]. К факторам риска развития ВЗОМТ относят возраст до 25 лет, а также особенности сексуального поведения [14]. Проведенные исследования свидетельствуют, что каждая вторая пациентка с ВЗОМТ не состоит в браке [6]. При среднем возрасте полового дебюта 16,4±2,6 года временной промежуток между началом половой жизни и первыми родами составляет 12,2±3,1 года [15]. Потеря значимости института брака в современном обществе имеет крайне негативные последствия для репродуктивного здоровья женщины и во многом обусловливает высокий уровень бесп лодия как следствие перенесенных воспалительных заболеваний гениталий. С учетом сложившихся тенденций с целью предотвращения ВЗОМТ следует рекомендовать проведение ежегодного скрининга на хламидиоз и гонорею у всех сексуально активных женщин моложе 25 лет, а также применение методов барьерной контрацепции для снижения риска инфицирования.

8dеобходимо отметить, что на протяжении длительного времени вопросы верификации диагноза и объема лечебных мероприятий при сальпингоофорите относились к наиболее дискуссионным. В 2021 г. Минздравом России были утверждены клинические рекомендации «Воспалительные болезни женских тазовых органов», которые унифицировали тактику ведения и лечения [1]. В клинических рекомендациях приведена современная классификация ВЗОМТ, оценена значимость различных диагностических методов и эффективность схем лечения.

Сложность верификации диагноза сальпингоофорита заключается в том, что его симптомы неспецифичны, а в ряде случаев  у женщин отсутствует какая-либо клиническая симптоматика или отмечаются атипичные симптомы, такие как боль в правом подреберье как следствие перигепатита хламидийной этиологии. В зависимости от значимости тех или иных симптомов для постановки диагноза сальпингоофорита все они разделены на три группы.

Субъективные проявления, такие как болезненность при пальпации нижних отделов живота, болезненные тракции шейки матки и болезненность при пальпации области придатков при бимануальном влагалищном исследовании, отнесены к предположительным критериям. Однако следу ет подчеркнуть, что это самые часто встречающиеся симптомы, и нередко именно боли внизу живота заставляют пациентку обратиться за медицинской помощью.

К объективным проявлениям (дополнительным) отнесены подъем температуры тела выше 38 °С, лейкоцитоз в вагинальном секрете, лабораторные показатели (повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка), а также обнаружение абсолютных патогенов в отделяемом из цервикального канала (N. gonorrhoeae или C. trachomatis). Специфическими объективными проявлениями сальпингоофорита являются обнаружение с помощью УЗИ или МРТ органов малого таза утолщенных, заполненных жидкостью маточных труб, осумкованное образование в области яичников в сочетании со свободной жидкостью в малом тазу, обнаружение признаков воспаления органов малого таза по данным лапароскопии. Ка к правило, эти критерии свидетельствуют об осложненном течении воспалительного процесса в придатках матки.

Согласно современным рекомендациям лечение сальпингоофорита должно проводиться амбулаторно. С целью обезболивания, купирования лихорадки и противовоспалительного действи df пациенткам с ВЗОМТ показано назначение НПВП [1, 16, 17].

Основой этиопатогенетического лечения сальпингоофорита служит назначение антибактериальных препаратов и обеспечение элиминации всего спектра возможных возбудителей (гонококков, хламидий, генитальной микоплазмы, грамотрицательной кишечной микрофлоры, грамположительных аэробов, анаэробов и др.) [1, 18]. Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ проводить эмпирическую терапию антибактериальными препаратами, охватывая весь спектр вероятных возбудителей с предварительным проведением культурального исследования для последующей коррекции лечения и перехода на препараты альтернативных схем при неэффективности лечения [1].

При выборе рекомендуемых схем лечения следует выбирать препараты широкого спектра действия пероральной формы введения, предпочтительно с однократным или двукратным приемом в течение суток, что позволит повысить комплаентность пациенток, что крайне важно в амбулаторных  f3словиях. Кроме того, парентеральное назначение антимикробных препаратов для амбулаторной терапии противоречит принципам рациональной фармакотерапии, приводит к удорожанию курса и снижает безопасность фармакотерапии [19].

Как в основные, так и в альтернативные схемы, рекомендуемые для лечения ВЗОМТ, согласно клиническим рекомендациям Минздрава России [1] включен доксициклин — антибиотик широкого спектра действия из группы тетрациклинов (табл. 1). Доксициклин активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также некоторых простейших [3, 18].

C целью повышения приверженности пациенток лечению
разрабатываются новые, более удобные в применении лекарственные формы препаратов, например диспергируемые таблетки. Известно, что доксициклин может вызывать развитие эзофагита и язв пищевода [20]. Согласно инстру кции по медицинскому применению доксициклин в форме «таблетки диспергируемые» непосредственно перед применением следует растворить в небольшом количестве воды (не менее 50 мл) и тщательно перемешать до получения суспензии [21]. Прием в виде суспензии исключает возможность задержки препарата в пищеводе, благодаря чему риск развития лекарственного эзофагита минимален [20].

К препаратам доксициклина в лекарственной форме «таблетки диспергируемые» относится Доксициклин ЭКСПРЕСС, который растворяется в небольшом количестве воды и принимается в виде суспензии. Препарат характеризуется быстрой и полной (100%) абсорбцией, причем прием пищи влияет на абсорбцию доксициклина незначительно. Максимальный уровень доксициклина (2,6–3,0 мкг/мл) в плазме крови достигается уже через 2 ч после приема, а период полувыведения после однократного приема внутрь составляет 16–18 ч, что определяет его высокую терапевтическую дозу при двукратном приеме в сутки, после приема повторных доз — 22–23 ч [21].

Инновационная диспергированная форма препарата обладает лучшим профилем безопасности в отношении кишечной флоры, отличается более полным всасыванием и большей длительностью действия по сравнению с другими антибиотиками тетрациклинового ряда. По биодоступности и эффективности антибактериальные препараты  в лекарственной форме «таблетки диспергируемые» сопоставимы с внутримышечными препаратами при нетяжелых формах заболевания [22, 23].

Доксициклин ЭКСПРЕСС является воспроизведенным препаратом. Его биоэквивалентность референтному препарату была показана в открытом проспективном рандомизированном перекрестном исследовании по изучению сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности у здоровых добровольцев, в котором было установлено, что 90% доверительные интервалы отношений средних фармакокинетических параметров т естируемого и референтного препаратов находились в пределах границ биоэквивалентности (табл. 2).

Подавляющее большинство пациенток с сальпингоофоритом должны получать лечение в амбулаторных условиях. Однако в отдельных случаях пациентка с верифицированным диагнозом сальпингоофорита должна быть направлена в стационар, например при тяжелом состоянии, температуре тела ≥38 °С, выявлении осложненных форм заболевания, требующих оперативного вмешательства, а также при неэффективности амбулаторного лечения. В клинических рекомендациях Минздрава России «Воспалительные болезни женских тазовых органов» (2021) представлены схемы лечения, рекомендуемые в стационарных условиях (табл. 3).

Пациенткам с осложненными формами сальпингоофорита, когда лечение начинается в условиях стационара, рекомендуется парентеральное введение антибиотика в течение 24 ч, после достижения клинического улучшения следует перейти на пероральный прием [1]. При выборе хирургической тактики ведения пациенток с воспалительными заболеваниями маточных труб и яичников антибиотики также являются неотъемлемой частью лечения. Более того, в подобной ситуации правильный выбор антибиотика особенно важен, так как современные антибктериальные препараты сделали возможным проведение органосохраняющих оперативных вмешательств.

Продолжительность терапии сальпингоофорита в соответствии с современными рекомендациями составляет 10–14 дней [1]. Только при лечении не менее 10 дней может быть достигнута полная эрадикация возбудителей, что позволит предотвратить переход заболевания в хроническую форму и избежать рецидивов и формирования тубоовариальных абсцессов [1, 18].

В настоящее время не рекомендуется рутинно включать в комплекс лечебных мероприятий противогрибковые препараты, их системное назначение целесообразно только при подтверждении данными микробиологического (культурального) исследования [1].

Заключение

Воспалительные заболевания малого таза сохраняют свою актуальность ввиду отсутствия тенденции к снижению их частоты встречаемости и негативного влияния на репродуктивный потенциал. Последние годы в России средний возраст первых родов неуклонно приближается к 30 годам, при этом возраст полового дебюта остается в среднем 16–17 лет. Именно на этот возрастной промежуток, 20–30 лет, приходится наибольшая распространенность сальпингоофорита. Крайне важно эффективное лечение первого эпизода болезни, чтобы не позволить перейти заболеванию в хроническую или осложненную форму и таким образом минимизировать повреждающее влияние воспаления на репродуктивное здоровье женщины. В настоящее время хорошо изучены вопросы этиолЦ eгии сальпингоофорита и доказан ее полимикробный характер. Именно поэтому в схемы лечения включаются антибиотики широкого спектра, в том числе тетрациклины. Курс лечения должен составлять не менее 10 дней и проводиться при впервые возникшем заболевании в амбулаторных условиях. В связи с этим возрастают требования к антибактериальному препарату, который должен быть не только эффективным, но и безопасным и обеспечивать высокую комплаентность. При приеме диспергированных таблеток уменьшается вероятность развития эзофагита и язвы пищевода по сравнению с другими пероральными формами. В арсенале врача амбулаторного звена в настоящее время имеется представитель тетрациклиновой группы Доксициклин ЭКСПРЕСС в лекарственной форме «таблетки диспергируемые», соответствующий рекомендуемым схемам лечения сальпингоофорита по дозировке и кратности приема.

Благодарность

Редакция благодарит ГК «Фармстандарт» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgements

The technical edition is supported by the State Corporation «Farmstandart».

Сведения об авторах:

Селихова Марина Сергеевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4393-6111.

Смольянинов Александр Александрович — аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4113-0771.

Контактная информация: Селихова Марина Сергеевна, e-mail: selichovamarina@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 29.11.2021.

Поступила после рецензирования 22.12.2021.

Принята в печать 14.01.2022.

About the authors:

Marina S. Selikhova — Dr. Sc. (Med.), Professor, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4393-6111.

Aleksandr A. Smol’yaninov — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4113-0771.

Contact information: Marina S. Selikhova, e-mail: selichovamarina@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 29.11.2021.

Revised 22.12.2021.

Accepted 14.01.2022.