Современный подход к противовирусной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей. Как избежать полипрагмазии?

Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Лоскутова, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Панасенко, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Острые респираторные инфекции (ОРИ) занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии среди взрослого и детского населения России. Ежегодно в РФ регистрируется до 50 млн случаев ОРИ, из них от 3 до 5 млн приходится на грипп. Высокая заболеваемость ОРИ детей, возможность развития осложнений, летальных исходов, особенно у детей первых трех лет жизни, большие затраты государства на лечение пациентов ставят проблему своевременной диагностики и рациональной терапии в ряд наиболее актуальных в педиатрической практике.

ОРИ имеют разную этиологию, но сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики. Они передаются преимущественно воздушно-капельным путем. Наиболее частыми этиологическими агентами ОРИ являются вирусы (80–95%): гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, вирусы ЕСНО и Коксаки (тип А и В), вирус Эпштейна–Барр и др. Среди бактериальных агентов — пневмококк (30–40%), гемофильная палочка и моракселла катаралис (12–15%), реже атипичные возбудители (микоплазма, хламидии), стрептококки группы А, С и G (20%), стафилококки (10%) и грибы.

Клиника ОРИ вирусной этиологии (ОРВИ) проявляется общими (лихорадкой, ознобом, недомоганием, потерей аппетита и др.) и местными симптомами (затрудненным носовым дыханием, ринореей, болью в горле, кашлем). Однако у каждого микробного агента существует тропность к определенным клеткам эпителия дыхательных путей, определяющая характерные местные проявления заболевания.

Так, риновирусная инфекция преимущественно ограничивается воспалением слизистых оболочек носа и проявляется заложенностью носа и ринореей.

При парагриппе основной «точкой приложения» вирусов является гортань, ведущим синдромом является ларингит либо ларинготрахеит, которые у детей раннего возраста нередко осложняются стенозом гортани с развитием дыхательной недостаточности.

Вирусы гриппа «спускаются еще ниже», размножаясь, преимущественно, в цилиндрическом эпителии трахеи и бронхов, а также в эпителии альвеол. Морфологическим субстратом размножения вирусов является цитолиз и некроз эпителиоцитов, определяющий клиническую картину «сухого катара» в виде малопродуктивного кашля, чувства саднения за грудиной, диффузных сухих хрипов в легких. Высокая лихорадка, нарушение самочувствия, головная боль, артралгии и миалгии всегда сопровождают манифестную форму гриппа с первых дней болезни и способствуют ранней постановке клинического диагноза в периоде ежегодных сезонных эпидемий.

При респираторно-синцитиальной (РС) инфекции в основном поражаются нижние дыхательные пути с развитием бронхиолита. Наиболее «уязвимой» возрастной категорией по развитию РС-инфекции являются дети первых месяцев жизни, у которых бронхообструктивный синдром протекает наиболее тяжело с быстрым нарастанием признаков дыхательной недостаточности. РС-инфекция нередко является внутрибольничной, быстро распространяясь в отделениях для детей грудного возраста, и ее несложно предположить по клинике бронхиолита при отсутствии или слабой выраженности интоксикационного синдрома.

Аденовирусная инфекция «стоит особняком» среди других ОРВИ, являясь не локальным, а системным заболеванием, при котором поражаются слизистые оболочки миндалин, глотки, органов дыхания, конъюнктивы и лимфоидная ткань, иногда в патологический процесс вовлекаются паренхиматозные органы и кишечник. Клиническая картина при аденовирусной инфекции характеризуется множественностью симптомов и интоксикацией, лихорадка может сохраняться более 5–6 дней, нередки последующие ее рецидивы с констатацией двух- и трехволновой температурной кривой. Аденовирусы 3-го, 4-го и 7-го серотипов являются пневмотропными, способными вызвать локальные вспышки пневмонии в детских учреждениях, а также в воинских частях среди военнослужащих.

Выбор эффективных и безопасных химиотерапевтических средств этиотропной терапии при ОРВИ весьма ограничен. Кроме того, из-за отсутствия в широкой практике доступных методов вирусологической экспресс-диагностики крайне трудно своевременно установить генез респираторной инфекции. Верификация же этиологии ОРВИ, основанная только на клинических данных, носит лишь предположительный характер. Поэтому при ОРВИ у детей раннего возраста в основном используются те препараты, которые характеризуются широким противовирусным спектром за счет неспецифических механизмов действия (производные интерферона и индукторы эндогенного интерферона).

Арсенал лекарственных средств в терапии ОРВИ стал настолько широким, что полипрагмазия стала повседневной реальностью. Вместе с тем детский организм чрезвычайно чувствителен к различным внешним воздействиям. Не все лекарственные препараты являются достаточно безопасными при применении у детей, не всегда их назначение рационально. По мнению известного отечественного педиатра В. К. Таточенко, «применение большого количества лекарств у одного больного — полипрагмазия — явление не безобидное, и не только потому, что может вызывать нежелательные явления. Полипрагмазия, предусматривая для каждого симптома свое лекарство, мешает развитию клинического мышления» [1].

Э. И. Землякова и соавт. провели экспертный анализ лечения ОРВИ участковыми педиатрами в Казани и установили, что каждый четвертый ребенок получал системную антибиотикотерапию, при этом в половине случаев ее назначение было не­обоснованным. Понимая нецелесообразность антибактериальной терапии при ОРВИ, на практике под влиянием ряда обстоятельств (ограниченный диагностический ресурс, сложности динамического наблюдения и т. д.) врач вынужден назначать антибактериальные препараты [2]. При этом больной ребенок нуждается не в антибиотике, а в эффективном и в то же время безопасном противовирусном средстве. С одной стороны, препарат должен проявлять противовирусную активность по отношению к разным этиологическим агентам ОРВИ. С другой стороны, безопасность должна быть доказана многолетними исследованиями, так как вирусы являются внутриклеточными паразитами, и препарат с противовирусной активностью, действуя внутриклеточно, не должен усиливать мутации в клетках.

В последние годы в РФ происходит быстрое пополнение списка противовирусных и иммунокорригирующих препаратов для лечения ОРВИ. Среди лекарственных химиотерапевтических средств с прямым противовирусным эффектом, разрешенных для лечения ОРВИ у детей, присутствуют производные римантадина, осельтамивир, умифеновир, инозин пранобекс. Следует подчеркнуть, что своевременное — с первых часов заболевания! — включение противовирусных препаратов в комплексную терапию гриппа и ОРВИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает в целом риск развития осложнений. При этом осельтамивир действует только на вирусы гриппа, являясь ингибитором нейраминидазы. Назначение препаратов римантадина (в том числе детского Орвирема) не рассматривается как рациональное в настоящее время, т. к. они не обладают противовирусной активностью по отношению к актуальным штаммам вируса H1N1 pdm 2009 и не действуют на вирусы H3N2 и В, циркулирующие в мире.

Признание экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Арбидола как препарата с прямым противовирусным действием, включение его в анатомо-терапевтическо-химическую классификацию ВОЗ под названием умифеновир дало врачам дополнительную возможность научно обоснованного подхода к выбору лекарственных средств для лечения и профилактики ОРВИ.

Инозин пранобекс (Изопринозин) химически представляет собой соль параацетамидобензоевой кислоты и N, N-диметиламино-2-пропанола и изомера инозина в соотношении 3:3:1. Инозин — пуриновое соединение, составная часть некоторых необходимых в природе веществ: пуриновых коэнзимов, высокоэнергетических фосфатных соединений (АТФ, ГТФ) и циклических пуриновых нуклеотидов.

Препарат имеет широкий спектр противовирусного действия (подтвержденного in vivo и in vitro), подавляет репликацию ДНК- и РНК-вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения, а также блокирует их репродукцию путем повреждения генетического аппарата [3].

Инозин пранобекс восстанавливает и усиливает деятельность клеток иммунной системы, повышает способность организма эффективно противостоять инфекциям, обладает не только противовирусным, но и иммуномодулирующим действием.

Воздействие на Т-клеточное звено выражается в модуляции иммунного ответа по клеточному типу (в частности, повышения функциональной активности Т-хелперов, естественных клеток-киллеров). Действие на В-клеточное звено выражается усилением пролиферации В-лимфоцитов, увеличением синтеза антител. Инозин пранобекс увеличивает продукцию интерлейкинов, нормализует выработку гамма-интерферона. Воздействуя на клетки врожденного иммунитета (макрофаги, нейтрофилы), инозин пранобекс повышает функциональную активность фагоцитов. Таким образом, препарат обладает бифункциональными свойствами: доказанной противовирусной и иммуномодулирующей активностью.

Фармакокинетика инозина пранобекса в достаточной мере изучена. Максимальная концентрация достигается через 1 ч после приема 1,5 г препарата. Первый период полувыведения (50 мин) связан с выведением инозина и проходит с образованием мочевой кислоты. Второй период полувыведения диметиламино-2-пропанол-ацетамидо-бензоата равен 3–5 ч, при этом метаболиты выводятся почками. Во время приема инозина пранобекс нельзя применять иммунодепрессанты, а также лекарства с нефротоксическими свойствами.

Препарат разрешен к применению детям с 3 лет. Он действует на многие вышеперечисленные вирусы, вызывающие ОРВИ (в том числе и гриппа). Своевременное назначение инозина пранобекс в качестве этиотропного препарата при ОРВИ и гриппе уменьшает выраженность клинических проявлений, сокращает продолжительность болезни, позволяет предотвратить развитие осложнений, в том числе и пневмонии. При ОРВИ препарат рекомендуют назначать в противовирусной дозе (50–100 мг/кг/сут, разделенных на 3–4 приема) в течение всего острого периода болезни (5–10 дней в зависимости от длительности вирусемии и выраженности синдрома интоксикации). Для восстановления иммунологических показателей и купирования астеновегетативного синдрома инозин пранобекс назначают по иммуномодулирующей схеме: по 1 табл. 2 раза в день в течение 14–28 дней. Препарат малотоксичен, хорошо переносится.

Противопоказания для назначения инозина пранобекса: аритмии, почечная недостаточность, мочекаменная болезнь. При лечении может наблюдаться транзиторное увеличение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и в моче, которая нормализуется в ходе лечения или через несколько дней после его окончания и не является показанием для отмены препарата.

Клиническими исследованиями Э. Симованьян и соавт. показано, что своевременное назначение инозина пранобекс детям при ОРВИ способствует сокращению длительности лихорадки, катарального синдрома, частоты осложнений. Иммуномодулирующая активность препарата проявлялась повышением количества иммунокомпетентных клеток, синтеза иммуноглобулинов А, М, G, интерферонов α и γ [4].

Доказана эффективность препарата и для профилактики респираторных инфекций у детей в возрасте 4–15 лет с аллергическими болезнями и частыми ОРВИ. Клинический эффект сопровождался повышением синтеза эндогенных интерферонов лейкоцитами периферической крови. Иными словами, после приема инозина пранобекс отмечалось восстановление резервных возможностей иммунной системы организма по синтезу важных цитокинов, обладающих выраженной противовирусной и иммунорегуляторной активностью [5]. Помимо ОРВИ, доказана эффективность инозина пранобекс в лечении герпетических инфекций, кори, эпидемического паротита, папилломавирусной инфекции [6].

М. И. Елисеева и соавт. представили систематический обзор и метанализ данных из 7 источников литературы, посвященных оценке эффективности вспомогательной иммунотерапии с использованием инозина пранобекс, который был назначен 2500 пациентам (детям/взрослым) с рецидивирующими ОРВИ [7].

Результаты данного метаанализа свидетельствуют о значительном снижении частоты новых эпизодов ОРВИ у пациентов после лечебно-профилактического курса инозином пранобексом, особенно у контингента с иммунодефицитом и часто болеющих детей, с отягощенным преморбидным фоном. Прослеживалась тенденция сокращения длительности и уменьшения степени тяжести ОРВИ на фоне лечения данным препаратом.

Обнадеживающие результаты применения инозина пранобекс в проанализированных источниках литературы позволили авторам сделать вывод о целесообразности вспомогательной иммунотерапии при лечении ОРВИ у лиц с теми или иными изменениями иммунного статуса.

Таким образом, инозин пранобекс является препаратом выбора при ОРВИ у детей, особенно в тех случаях, когда требуется комплексный противовирусный и иммуномодулирующий эффект. Назначение препарата на ранних этапах вирусной инфекции поможет избежать полипрагмазии в динамике болезни, так как его использование будет способствовать более быстрому купированию основных симптомов и «облегчению» течения заболевания, что избавит врача от необходимости назначения большого количества симптоматических средств.

Литература

1. Таточенко В. К. Рациональная терапия ОРЗ // Лечащий Врач. 2011. № 8.
2. Землякова Э. И., Шакирова Э. М., Сафина Л. З. Экспертный анализ лечения острых респираторных инфекций участковыми педиатрами // Практическая медицина. 2012. № 7. С. 121–125.
3. Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex // Pol. Merkuriusc. Lek. 2005. V. 19. P. 379–382.
4. Симованьян Э. Н., Бадальянц Э. Е., Сизякина Л. П. Совершенствование программы лечения острых респираторных инфекций у детей // Педиатрическая фармакология. 2013. Т. 10. № 1.
5. Зайцев А. А. Вопросы профилактики и симптоматической терапии острых респираторных вирусных инфекций // Медицинский совет. 2013. № 7. С. 69–73.
6. Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Ушакова В. В. Современное состояние проблемы часто болею щих детей // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4. № 2. С. 48–52.
7. Елисеева М. Ю., Царев В. Н., Масихи К. Н. и др. Эффективность вспомогательной иммунотерапии у пациентов? с иммунодефицитом и часто болеющих детей: систематический обзор ?и метаанализ применения инозина пранобекса // РМЖ. 2010. Т. 18. № 5. С. 314–320.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач