современные клинические рекомендации. В фокусе — вопросы фитотерапии

Введение

В настоящее время в Российской Федерации реализуется стратегия, направленная на повышение качества медицинской помощи. Одним из инструментов, который должен помочь в решении этой задачи, является разработка профессиональными медицинскими сообществами согласованных клинических рекомендаций (КР), основанных на достоверных научных данных. При этом разработанные КР должны пройти обязательную независимую экспертизу и получить одобрение Минздрава России. Только после этого они могут быть рекомендованы для обязательного использования в практическом здравоохранении. Ожидается, что внедрение КР не только окажет позитивное влияние на повседневную клиническую практику и процедуру экспертизы качества медицинской помощи, но также предоставит обоснование для экономических расчетов затрат на здравоохранение [1]. В целом считается, что КР и de jure, и de facto должны стать эффективным инструментом, позволяющим внедрить в рутинную практику клинициста научно доказанные подходы по всем аспектам ведения пациента с определенным заболеванием.

Следует отметить, что правила перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе КР уже вступили в силу. Согласно этим правилам переход осуществляется поэтапно, но не позднее 1 января 2024 г. При этом начало применения КР напрямую зависит от сроков их публикации в рубрикаторе на сайте Минздрава России. Так, если они были опубликованы до 1 сентября 2021 г., то их использование является обязательным с 1 января 2022 г., если опубликованы до 1 июня 2022 г., то их внедрение начнется с 1 января 2023 г., а если после 1 июня 2022 г., то с 1 января 2024 г. [2].

Следует отметить, что оказание медицинской помощи при таких наиболее частых инфекционно-воспалительных заболеваниях, как острые респираторные инфекции (ОРИ), с 1 января 2022 г. уже проводится согласно соответствующим КР. Учитывая, что острые инфекции органов дыхания вызываются в основном вирусными возбудителями и не требуют назначения антибиотиков, в КР особое внимание уделили вопросам рациональной антибиотикотерапии, рассматривая применение фитопрепаратов в качестве обоснованной альтернативы. В связи с этим целью настоящей публикации является освещение терапевтических возможностей современной фитотерапии при лечении детей с наиболее частыми проявлениями ОРИ (риносинусит, тонзиллофарингит, бронхит) на основании положений КР [3–5].

ОРИ: а всегда ли нужны антибиотики?

Острые инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания могут быть вызваны более чем 300 различными микроорганизмами. Чаще всего (95%) ОРИ имеют вирусную природу, реже (обычно как осложнение вирусных инфекций) — бактериальную. В ряде случаев они обусловлены атипичной флорой (микоплазмы, хламидии, легионеллы, пневмоцисты), редко — грибковой. Среди вирусных возбудителей в допандемический по COVID-19 период наиболее частыми были вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, сезонный коронавирус, риновирус и др. Среди бактериальных возбудителей лидируют пневмококк и гемофильная палочка. Следует отметить, что эпидемиология ОРИ имеет много общих черт независимо от возбудителя. Основным фактором, определяющим сходство эпидемического процесса при этих инфекциях, выступает аэрогенный механизм передачи. Он реализуется воздушно-капельным, воздушно-пылевым путями передачи. Вместе с тем при некоторых инфекциях, например риновирусной, аденовирусной, возможен контактный путь передачи — через воду и предметы обихода [6–10].

Хотя большинство острых инфекций дыхательных путей вызваны вирусными патогенами, на практике часто наблюдается ошибочное назначение антибактериальных препаратов. В связи с вирусной этиологией ОРИ антибиотики оказываются терапевтически бесполезными, в результате тяжесть и продолжительность заболевания у пациентов существенно не меняются. Напротив, в ряде случаев антибиотикотерапия сопровождается развитием различных побочных эффектов (аллергические реакции, диарея и др.). Особо следует отметить, что неоправданное назначение антибиотиков способствует повышению устойчивости к ним бактерий. При этом продолжающийся рост бактериальной резистентности к противомикробным препаратам является мировой проблемой [11–19].

По данным отчета о применении антибиотиков в 76 странах за 2000–2015 гг., потребление антибиотиков, выраженное в определенных суточных дозах (DDD), за 16 лет увеличилось на 65% (21,1–34,8 млрд DDD), а уровень потребления антибиотиков увеличился на 39% (11,3–15,7 DDD на 1000 жителей в день) [20].

В проведенном Кембриджским университетом исследовании, посвященном целесообразности назначения антибиотиков, в 81% случаев острого синусита и 48% случаев острого фарингита назначения признали нецелесообразными в связи с отсутствием показаний [21]. Интересные данные получены в исследовании [22]. Были проанализированы все обращения в системе частной страховой медицины по поводу острого бронхита у ребенка за 2008–2015 гг. Установлено, что назначение антибиотиков при первичном эпизоде бронхита на фоне ОРВИ было в значительной степени связано с обращением пациентов за помощью при последующих эпизодах острого бронхита и назначением антибиотиков при этих эпизодах.

Вследствие ограниченных возможностей этиотропной терапии ОРИ лечение пациентов преимущественно бывает симптоматическим и направлено главным образом на устранение основных проявлений болезни. Разнообразие спектра клинических проявлений побуждает врачей купировать каждый симптом ОРИ в отдельности (головная боль, боль в горле, заложенность носа, насморк, кашель, лихорадка и т. д.), что неизбежно влечет за собой высокую медикаментозную нагрузку: число препаратов, назначаемых при ОРИ, в 70% случаев достигает трех и более [23]. Альтернативой этому могут быть лекарственные средства растительного происхождения, содержащие комплексы биологически активных веществ с многовекторным действием, в том числе противовирусным. Так, в работе [24] продемонстрирована способность тимьяна и экстракта пеларгонии подавлять репликацию вируса гриппа А и высказано предположение, что этим, в частности, обусловлено их благоприятное влияние на симптомы вирусных инфекций верхних дыхательных путей. В большом систематическом обзоре и метаанализе [25], несмотря на лимитированность ряда исследований, показано, что флавоноиды эффективны и безопасны при лечении ОРВИ, включая острый нестрептококковый тонзиллофарингит, острый риносинусит и острый бронхит. При этом фитотерапевтические препараты должны соответствовать тем же критериям качества, эффективности и безопасности, установленным доказательной медициной, что и химические фармацевтические препараты [26].

Рассмотрим подробнее некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения инфекций органов дыхания с позиций современных отечественных КР и сфокусируем внимание на тех фитопрепаратах, которые включены в рекомендации [3–5].

Фитопрепараты в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания

Острый риносинусит

Острый риносинусит (ОРС) — довольно частая причина обращения как к врачам общей практики и педиатрам, так и к оториноларингологам [27]. К особенностям риносинусита у детей можно отнести высокую склонность к хронизации воспалительного процесса. У детей особенно велик удельный вес гайморитов и гаймороэтмоидитов, что связано с особенностью строения околоносовых пазух и относительно малыми их размерами в детском возрасте. Это и приводит к тому, что значительная доля ОРВИ сопровождается воспалением в гайморовых пазухах и клетках решетчатого лабиринта. ОРС является самым частым (в 5–13% случаев) осложнением ОРВИ у детей старше 5 лет [28].

Острый риносинусит подразумевает внезапное появление двух или более из следующих симптомов: выделения из носа, заложенность носа, боль или чувство давления в области пазух, нарушение обоняния [4]. Риносинусит может провоцировать подъем температуры, недомогание, раздражительность, головную и зубную боль, кашель, а также, при неблагоприятном течении, приводить к орбитальным и внутричерепным осложнениям.

Вирусы являются одними из основных агентов, повреждающих слизистую оболочку респираторного тракта. Исследования, посвященные взаимодействию между респираторными вирусами и эпителиальными клетками, выявили нарушения в экспрессии и функционировании ресничек. Почти во всех случаях вирусная инфекция сопровождается нарушением мукоцилиарного клиренса, обусловливающим увеличение риска вторичной бактериальной инфекции [29, 30].

Развитию ОРС способствуют различные факторы местного и системного характера. К общим причинам, оказывающим влияние на формирование воспаления в околоносовых пазухах, относятся состояние индивидуальной реактивности, иммунитет организма, конституционные предпосылки, неблагоприятные факторы окружающей среды, к местным — любые регионарные нарушения, способствующие ухудшению дренажной функции соустий синусов, вентиляции пазух и мукоцилиарного транспорта [31].

Определяющим фактором, характеризующим нормальное функционирование околоносовых пазух, служит полноценность функций слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса. Термин «остиомеатальный комплекс» (лат.: ostium — «отверстие», meatus — «ход») используют для характеристики состояния системы «полость носа — соустье — пазуха», что косвенно отражает функцию дренажных и вентиляционных путей всех околоносовых пазух и полости носа.

Основными целями лечения острого и рецидивирующего риносинусита являются:

сокращение длительности заболевания и скорейшее восстановление качества жизни пациента;

предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений;

восстановление функции соустий околоносовых пазух;

эрадикация возбудителя.

Хотя в норме околоносовые пазухи не являются стерильными, а, напротив, представляют собой резервуары, в которых обитает сбалансированный биоценоз самых разных микроорганизмов, воспалительный процесс в них становится следствием изменений в сложившемся микробиоценозе [32]. В подавляющем большинстве (90–98%) случаев этиологическим фактором развития ОРС выступают вирусы. Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей развивается у 0,5–2% взрослых и у 5% детей. Среди бактериальных возбудителей ОРС наиболее значимыми в настоящее время являются так называемые «респираторные патогены» — Streptococcus pneumoniae (19–47%), Haemophilus influenzae (26–47%), ассоциация этих возбудителей (около 7%), реже (5–9%) — S. pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А, БГСА) и др. В последнее время отмечается увеличение доли (около 10%) атипичных возбудителей (хламидий, микоплазм) в развитии ОРС как у взрослых, так и у детей [4].

Достижение целей лечения ОРС обеспечивается назначением антибактериальной (по показаниям) [4], противовоспалительной терапии, обусловливающей устранение назальной обструкции, адекватный дренаж и вентиляцию пазух. В ряде случаев может потребоваться механическое очищение пазух от отделяемого.

В соответствии с современными КР фитотерапия может использоваться при лечении как острого, так и хронического риносинусита. Основная цель применения фитопрепаратов при этом — повышение результативности лечения и снижение риска развития рецидивов [4, 33, 34]. Фитопрепараты, которые рекомендуются к использованию для лечения риносинусита, должны обладать доказанным противовоспалительным и муколитическим действием. Всем этим требованиям отвечает лекарственный препарат Синупрет®, что и стало обоснованием для его включения в современные КР [4].

Синупрет® — лекарственное средство, наиболее часто и эффективно используемое при ринусинуситах. Входящие в состав препарата экстракты растений [35] обеспечивают удачную комбинацию натуральных биофлавоноидов, которые проявляют доказанные муколитическое, иммуномодулирующее, противовоспалительное и противомикробное свойства [36].

Общим фармакологическим свойством растений, входящих в состав данного препарата, является способность блокировать фазу экссудации и уменьшать отечность слизистой оболочки полости носа и в области соустий околоносовых пазух. Препарат повышает активность реснитчатого эпителия, регулирует секрецию и нормализует вязкость слизи, устраняет мукостаз, восстанавливая таким образом мукоцилиарный клиренс и ускоряя эвакуацию секрета. Ряд компонентов препарата обладают иммуномодулирующей и противовирусной активностью, что является очевидным преимуществом перед изолированной секретолитической терапией. Синупрет® оказывает позитивное действие на иммунную систему, нормализуя высвобождение цитокинов (интерлейкин-1, -6) и простагландинов, а также изменяет соотношение CD4/CD8 в сторону увеличения Т-хелперов. Входящие в состав препарата цветки первоцвета и трава вербены подавляют репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, а также респираторно-синцитиального вируса [37].

В оториноларингологической практике препарат показал эффективность при лечении экссудативного отита, аденоидита, посттравматического и послеоперационного отека в области ЛОР-органов, а в комбинации с антибиотиками снижал выраженность острых симптомов бактериального синусита [38].

Острый тонзиллофарингит

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Термин «острый тонзиллофарингит» является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), так как в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).

Наиболее частыми возбудителями ОТФ, так же как и ОРС, выступают респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус). Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет S. pyogenes (БГСА). С данным возбудителем связано от 5% до 15% случаев ОТФ у взрослых и от 20% до 30% случаев у детей. Ряд авторов указывают на определенную роль других бактериальных возбудителей (стрептококки групп С и G, S. pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumoniае и Chlamydia pneumoniае). Однако отсутствие убедительных данных, указывающих именно на этиологическую роль данных возбудителей в развитии ОТФ и его осложнений, не позволяет рекомендовать обязательное использование антибактериальных препаратов. Доминирующим видом дрожжеподобных грибов рода Candida, вызывающих микотическое поражение глотки, является C. albicans, определяемая примерно в половине случаев [39].

Основной задачей при ведении пациентов с ОТФ является разграничение случаев стрептококковой и вирусной этиологии заболевания. В связи с тем, что не существует надежных клинических признаков, позволяющих дифференцировать эти формы заболевания, основное значение имеют подробно собранный эпидемиологический анамнез и лабораторные исследования: бактериологический анализ мазка с миндалин и глотки, экспресс-тест на наличие БГСА [40]. Чувствительность культурального исследования определяется техникой забора мазка с поверхности миндалин [41]. Репрезентативность мазка резко снижается в случае его забора после приема пищи и после начала эмпирической антибактериальной терапии, при нарушении строгих рекомендаций по доставке мазка в лабораторию: транспортировка при комнатной температуре; обязательное использование транспортных средств, если время доставки материала в лабораторию превышает 2 ч. Недопустимо хранить мазок более 24 ч [42].

Недостатками культурального исследования являются получение ответа через несколько дней после забора материала, а также необходимость в специализированной лаборатории [40]. Стремление избежать этих недостатков привело к разработке экспресс-тестов, позволяющих выявить БГСА непосредственно у постели больного. Следует особо подчеркнуть, что при подозрении на стрептококковую этиологию тонзиллофарингита у детей старше 3–5 лет и у подростков получение отрицательного результата экспресс-теста, несмотря на высокую его специфичность и чувствительность, требует обязательного проведения бактериологического исследования. Учитывая, что у детей младше 3 лет БГСА-этиология тонзиллофарингита встречается крайне редко, обследование их на S. pyogenes оправдано лишь в тех случаях, когда имелся контакт с больным стрептококковой инфекцией [43].

Такое пристальное внимание к обязательной верификации БГСА-этиологии обусловлено необходимостью назначения антибиотика при подтверждении стрептококкового генеза тонзиллофарингита, продиктованной высоким риском развития ранних инфекционных (паратонзиллярный абсцесс, лимфаденит, гнойный средний отит, гнойный синусит) и поздних неинфекционных (гломерулонефрит и ревматическая лихорадка) осложнений. Принципы диагностики и рациональной этиотропной терапии стрептококкового тонзиллофарингита детально прописаны, а их применение на практике позволяет добиться высокого терапевтического результата [44–47].

В целом БГСА-этиология является единственным показанием к назначению антибактериальных препаратов системного действия при тонзиллофарингите у иммунокомпетентных лиц (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского — Плаута — Венсана). Если же результаты лабораторного исследования исключают стрептококковую этиологию тонзиллофарингита, то антибиотики назначаться не должны. При этом в соответствии с современными КР с успехом может быть использован фитопрепарат Тонзилгон® Н [3]. Активные вещества, входящие в состав оригинального лекарственного препарата [48], повышают активность неспецифических факторов иммунной системы (ромашка, алтей и хвощ) и оказывают противовоспалительное действие (ромашка, алтей, тысячелистник, кора дуба) [49].

В исследовании in vitro было показано, что компоненты препарата увеличивают долю активных фагоцитарных клеток, количество лимфоцитов CD56 (натуральных киллеров), индуцируют антителозависимую клеточную цитотоксичность, усиливают высвобождение интерферонов α и γ, оказывают противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением выработки интерлейкина-8 и β-дефензина-2 в эпителиальных клетках дыхательной системы. Кроме того, препарат обладает прямой противовирусной активностью. В исследовании in vivo у лабораторных животных была подтверждена цитолитическая активность, а также установлено, что прием препарата значительно увеличивает количество клеток, продуцирующих антиген-специфические антитела [50, 51]. Назначение препарата детям с острым вирусным тонзиллофарингитом сопровождалось существенным снижением содержания фактора некроза опухоли α и интерлейкина-6 в слюне [52].

Описанные фармакологические эффекты препарата определяют его терапевтическую эффективность у детей, которая, наряду с высоким профилем безопасности, доказана в многочисленных клинических исследованиях [49, 52–57].

Ранее мы уже представляли обзор, посвященный эффективности и безопасности препарата Тонзилгон® Н в педиатрической практике [58], поэтому в настоящей публикации считаем целесообразным остановиться только на результатах некоторых последних исследований.

Открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование клинической эффективности препарата Тонзилгон® Н (основная группа) и рекомбинантного интерферона в сочетании с топическими антисептиками (группа сравнения) при остром вирусном тонзиллофарингите у 60 детей 2–6 лет провели Н.В. Бойко и соавт. [52]. Полное клиническое выздоровление к 8–12-му дню заболевания имело место у 90% детей, принимавших препарат Тонзилгон® Н, в то время как в группе сравнения позитивный эффект к этому времени был отмечен только у 66,6%. Отмеченный терапевтический эффект препарата Тонзилгон® Н связывают с выявленной у него способностью подавлять продукцию провоспалительных цитокинов.

Более быстрое купирование клинических симптомов острого небактериального тонзиллофарингита на фоне приема препарата Тонзилгон® Н продемонстрировали М. Popovych et al. [59] в открытом рандомизированном сравнительном клиническом исследовании по изучению эффективности комбинированной терапии (симптоматические средства + Тонзилгон® Н) в сравнении со стандартным симптоматическим лечением у 238 детей школьного возраста (от 6 до 18 лет). Так, в основной группе, в отличие от контроля, регресс симптомов заболевания и улучшение общего состояния были отмечены уже к концу 2-го дня приема препарата (р<0,001). Сокращение средней продолжительности периода клинических проявлений ОРИ на фоне приема препарата Тонзилгон® Н составило 4,2 дня. Анализ результатов проведенного исследования показал, что сочетание препарата Тонзилгон® Н с симптоматической терапией позволяет не только значительно ускорить купирование проявлений острого небактериального тонзиллофарингита, но и повысить процент позитивного ответа на лечение в целом (р<0,005). Кроме того, использование препарата в составе комплексной терапии детей с небактериальным тонзиллофарингитом позволило значительно сократить прием антипиретиков (рис. 1).

И.А Дронов и соавт. [49] в рандомизированном клиническом исследовании также изучали терапевтическую эффективность и переносимость комбинированной терапии (симптоматическая терапия + Тонзилгон® Н) в сравнении с изолированным симптоматическим лечением обострения рецидивирующего тонзиллофарингита у 72 детей в возрасте 3–12 лет. Режим дозирования фитопрепарата строго соответствовал официальной инструкции, продолжительность терапии составила 14 дней. Клинические проявления заболевания (плохое самочувствие, лихорадка, боль в горле, данные фарингоскопии, состояние регионарных лимфоузлов) оценивали по единому протоколу до начала терапии, через 3, 10 и 30 дней. Катамнез наблюдения составил 6 мес. Несмотря на то, что положительная динамика отмечена в обеих группах, достоверно более быстрый и выраженный регресс клинических проявлений наблюдался в группе комбинированной терапии, причем эти различия имели место уже к 10-му дню от начала терапии (p=0,008). К моменту окончания исследования (через 6 мес. после проведенного лечения) в основной группе по сравнению с контролем было не только значительно меньшее число пациентов с рецидивами тонзиллофарингита (p=0,013) и общее число рецидивов (p=0,003), но и меньшее количество курсов антибиотиков (p=0,01).

Следует отметить, что авторы всех представленных исследований особое внимание уделяли вопросам переносимости и безопасности препарата Тонзилгон® Н, подчеркивая, что при использовании изучаемого лекарственного средства у детей побочные и нежелательные явления встречались крайне редко.

Таким образом, с учетом представленных данных становятся понятными показания к применению препарата Тонзилгон® Н: острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит, ларингит), а также профилактика осложнений при респираторных вирусных инфекциях и как дополнение антибактериальной терапии при бактериальных инфекциях.

Острый бронхит

Острый бронхит — острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными возбудителями. Этиологическая структура острого бронхита у детей в основном (до 95% случаев) представлена различными респираторными вирусами (вирусы парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, аденовирус, метапневмовирус) [60, 61].

Острые бронхиты бактериальной этиологии имеют место значительно реже и встречаются, как правило, у школьников и подростков. При этом среди бактериальных возбудителей преобладают атипичные пневмотропные возбудители (Мycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) [5, 62, 63].

Острый бронхит вирусной этиологии характеризуется следующими клиническими проявлениями: начало острое, с субфебрильным, реже фебрильным повышением температуры тела и неспецифическими «катаральными симптомами». При этом, если насморк, как правило, появляется в дебюте заболевания, то кашель в большинстве случаев появляется на 2–3-й день заболевания. Вначале кашель непродуктивный, но через несколько дней (этот период может быть существенно сокращен, если проводится рациональная терапия) становится влажным. Перкуторно над легкими не наблюдается патологических изменений. Аускультативно в легких симметрично с обеих сторон могут выслушиваться рассеянные сухие и/или влажные хрипы, которые обычно уменьшаются после откашливания. Особо следует отметить отсутствие интоксикации и дыхательной недостаточности. Диагностика острого бронхита основана на анализе клинико-анамнестических данных. Лабораторное и рентгенологическое обследование при данном заболевании не должно быть рутинной практикой и проводится исключительно по показаниям [5]. Учитывая преимущественно вирусную этиологию заболевания, антибиотики при остром бронхите у детей не назначают за исключением тех случаев, когда на основании эпидемиологического анамнеза и клинических особенностей предполагается микоплазменная или хламидийная этиология заболевания. При этом препаратами выбора являются современные макролидные антибиотики, в качестве альтернативы и только у детей старше 8 лет — тетрациклиновый антибиотик доксициклин [62].

Так как ключевыми моментами патогенеза острого вирусного бронхита является воспаление слизистой бронхов, приводящее к нарушению мукоцилиарного клиренса, основные терапевтические векторы при лечении данного заболевания направлены на достижение противовоспалительного, секрето- и муколитического эффектов. Клинические эффекты растительных препаратов известны довольно давно, в то время как фармакологические механизмы, лежащие в основе реализации этих эффектов, изучены недостаточно, в том числе ввиду трудностей моделирования патологических изменений в бронхах, возникающих при остром бронхите вирусной этиологии. Между тем в исследовании [64] в условиях in vivo и in vitro было показано прямое воздействие на продукцию муцина и метаплазию бокаловидных клеток, а также влияние на продукцию слизи посредством воздействия на противовоспалительные механизмы. Поскольку растительный препарат Бронхипрет® оказывает отхаркивающее, противовоспалительное, секретолитическое, бронхолитическое действие, а также способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации [65], он включен в современные КР по диагностике, лечению и профилактике бронхита [5]. Следует отметить, что препарат выпускается в двух лекарственных формах — в виде сиропа (содержит экстракт травы тимьяна и экстракт листьев плюща обыкновенного, разрешен к применению у детей в возрасте 1 год и старше) и в виде таблеток (содержит экстракт травы тимьяна и экстракт корней примулы, разрешен к применению у детей старше 12 лет и у взрослых). Обоснованием для включения препарата Бронхипрет® в КР являются результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующие о его клинической эффективности и высоком профиле безопасности (рис. 2) при лечении острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем и образованием мокроты (трахеит, трахеобронхит, бронхит) [66–74].

Заключение

Внедрение КР в повседневную клиническую практику позволит оказать позитивное влияние не только на оказание медицинской помощи, но и на процедуру ее экспертизы. Кроме этого, будут созданы условия для объективного обоснования экономических расчетов при определении необходимых затрат на здравоохранение. Особо следует подчеркнуть, что для медицинских работников КР должны стать инструментом для принятия корректных решений относительно тактики ведения пациентов, так как рекомендации содержат информацию о наиболее эффективных методах диагностики, профилактики и лечения, подтвержденных с позиций доказательной медицины. Все это позволит решить поставленную перед отечественным здравоохранением стратегическую задачу по повышению качества медицинской помощи.

При этом одним из аспектов, представленных в КР, является рациональное использование фитотерапии. Включение современных фитопрепаратов в КР для применения при таких наиболее частых инфекционно-воспалительных заболеваниях органов дыхания, как риносинусит, тонзиллофарингит, бронхит, позволит существенно сократить частоту необоснованного применения антибиотиков и уменьшить полипрагмазию в целом.

Сведения об авторах:

Белов Владимир Алексеевич — к.м.н., заведующий отделением оториноларингологии Института педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 125412, Россия, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2; ассистент кафедры детской оториноларингологии им. профессора Б.В. Шеврыгина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0002-2955-2015.

Карпова Елена Петровна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детской оториноларингологии им. профессора Б.В. Шеврыгина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0002-8292-9635.

Заплатников Андрей Леонидович — д.м.н., профессор, проректор по учебной работе, заведующий кафедрой нео-натологии им. проф. В.В. Гаврюшова, профессор кафедры педиатрии им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 123995, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0003-1303-8318.

Гирина Асия Ахмедовна — к.м.н., доцент кафедры фармакологии, клинической фармакологии, педиатрии, с курсом иммунологии и аллергологии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»; 628011, Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.

Леписева Инга Владимировна — главный врач ГБУЗ «ДРБ»; 185000, Россия, г. Петрозаводск, ул. Парковая, д. 58; ORCID iD 0000-0001-8989-6103.

Свинцицкая Виктория Иосифовна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0002-9272-2339.

Контактная информация: Заплатников Андрей Леонидович, e-mail: zaplatnikov@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 15.07.2022.

Поступила после рецензирования 09.08.2022.

Принята в печать 31.08.2022.

About the authors:

Vladimir A. Belov — C. Sc. (Med.), Head of the Department of Otorhinolaryngology, Yu.Е. Veltishchev Research Institute for Pediatrics of the Pirogov Russian National Research Medical University; 2, Taldomskaya str., Moscow, 125412, Russian Federation; Assistant Professor of the Department of Pediatric Otorhinolaryngology named after B.V. Shevrygin, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2955-2015.

Elena P. Karpova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Pediatric Otorhinolaryngology named after B.V. Shevrygin, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8292-9635.

Andrey L. Zaplatnikov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Vice-chancellor for Instructional Work, Head of the Prof. N.N. Gavryushov Department of Neonatology, professor of the Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1 Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1303-8318.

Asiya A. Girina — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology, and Pediatrics with the Course of Immunology and Allergy, Khanty-Mansi State Medical Academy; 40, Mira str., Khanty-Mansiysk, 628011, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.

Inga V. Lepiseva — Chief Medical Officer, Children’s Republican Hospital; 58, Parkovaya str., Petrozavodsk, 185000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8989-6103.

Viktoriya I. Svintsitskaya — C. Sc. (Med.), Associate Professor of Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 123995, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9272-2339.

Contact information: Andrey L. Zaplatnikov, e-mail: zaplatnikov@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 15.07.2022.

Revised 09.08.2022.

Accepted 31.08.2022.