Состояние когнитивных функций у пациентов молодого и среднего возраста с фибрилляцией предсердий: возможная взаимосвязь с интенсивным шумом и ночными сменами | Остроумова О.Д., Стрекалова М.И., Дроздова А.А., Кочетков А.И., Старокожева А.Я., Остроумова Т.М.

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной аритмией и неизменно вызывает интерес исследователей и практикующих врачей [1]. Распространенность этого заболевания в популяции колеблется от 0,4 до 2% [2, 3], что составляет десятки миллионов пациентов во всем мире [1]. По прогнозам, в ближайшие десятилетия распространенность ФП существенно возрастет [4]. И хотя ФП считается классическим возраст-ассоциированным заболеванием [4], в последние годы все больше внимания уделяется пациентам, у которых ФП дебютировала в молодом или среднем возрасте, в связи с большой социальной значимостью данной возрастной когорты [5].

Помимо высокой распространенности клиническая значимость данного нарушения ритма сердца продиктована ассоциированными с ним рисками неблагоприятных событий, в число которых, помимо непосредственно сердечно-сосудистых осложнений, входит возможность возникновения когнитивных нарушений и снижения качества жизни пациентов. Так, известно, что частота когнитивных нарушений у пациентов с ФП составляет 8,7 на 1000 человеко-лет, что значительно выше, чем в общей популяции [6]. Наиболее распространенной формой является болезнь Альцгеймера (БА), на долю которой приходится примерно 69,0% случаев, за ней следует сосудистая деменция (21,8%) и другие виды деменции (9,0%) [6]. Данное осложнение представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения, однако взаимо­связь между ФП и деменцией остается недостаточно изученной по сравнению с установленными связями между ФП и инсультом, ФП и сердечной недостаточностью [6].

Среди факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе и ФП, все большее внимание уделяется неблагоприятным факторам образа жизни и окружающей среды. Среди таких факторов исследователи отдельно выделяют хроническое воздействие шума и работу в ночные смены [7].

Впервые о связи повышенного уровня шума окружающей среды с ССЗ было объявлено рабочей группой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по связи шумового загрязнения с заболеваемостью еще в 2007 г. Согласно данным этой группы шумом окружающей среды обусловлены 3% смертей, ассоциированных с ишемической болезнью сердца (ИБС) [8]. Имеются сведения, что воздействие шума транспорта связано с более высоким риском развития инсульта среди людей старше 64,5 года, увеличением индекса кальцификации аорты на 8%, повышением систолического артериального давления (CАД) в среднем на 6,2 мм рт. ст., диастолического (ДАД) — на 7,4 мм рт. ст. [8].

Кроме того, в последние годы изучается роль ночных смен как одного из возможных факторов риска возникновения ФП и ее осложнений. Так, согласно результатам исследования U.K. Biobank [9], у людей, регулярно или постоянно работавших в ночные смены, риск возникновения ФП был выше на 16%, а при графике 3–8 ночных смен в месяц — на 22%.

Эти данные не доказывают прямую причинно-следственную связь, но демонстрируют, что шумовая нагрузка и ночной график работы могут быть значимыми негативными факторами, которые стоит учитывать при ведении пациентов с ФП, особенно молодого и среднего возраста. Современное понимание патогенеза и раннее выявление причин, приводящих к когнитивным нарушениям у пациентов с ФП, открывают возможность использования единых стратегий профилактики и терапии данного заболевания.

Цель исследования: оценка хронического воздействия шума и ночных смен на когнитивные функции пациентов с ФП, дебютирующей в возрасте до 60 лет.

Материал и методы

Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России (протокол № 11 от 10.09.2025).

Дизайн исследования: одномоментное кросс-секционное исследование в параллельных группах.

Критерии включения: пациенты в возрасте 18 лет и старше с ФП, манифестировавшей в молодом и среднем возрасте (18 — <60 лет), наличие подписанного информированного согласия.

Критерии невключения: беременность, лактация, симптоматическая артериальная гипертензия (АГ), острые формы ИБС, стабильная стенокардия III–IV функционального класса (ФК), перенесенные в анамнезе инфаркт мио­карда или инсульт, кардио­миопатии, наличие жидкости в полости перикарда, хроническая ревматическая болезнь сердца, полная блокада левой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада II–III степени, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с низкой фракцией выброса (менее 40%) и/или III–IV ФК по NYHA (New York Heart Association), тромбоэмболия легочной артерии, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет (СД) 1 типа, онкологическое заболевание, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <45 мл/мин/1,73 м2, пациенты, получающие заместительную почечную терапию, пациенты с врожденными или приобретенными пороками сердца, цирроз печени В или С класса по классификации Чайлд — Пью, системные иммуновоспалительные заболевания (моногенные аутовоспалительные заболевания (периодическая болезнь, криопиринипатии, недостаточность мевалонаткиназы и др.), полигенные аутовоспалительные заболевания (болезнь Стилла, синдром Шницлера, воспалительные заболевания кишечника, подагра и др.), смешанные заболевания (болезнь Бехчета, псориаз, реактивный артрит, анкилозирующий спондилит), полигенные аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, миастения, АНЦА-ассоциированные васкулиты), моногенные аутоиммунные заболевания (аутоиммунный лимфопролиферативный синдром и др.), анемия (уровень гемоглобина <90 г/л), тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50×109/л), явный клинический гипотиреоз/гипертиреоз, за исключением субклинического гипотиреоза/гипертиреоза и пациентов, у которых функция щитовидной железы скорректирована приемом соответствующих препаратов (эутиреоз), диа­гностированные генетические заболевания, которые могут быть причиной развития ФП, включая наследственные формы кардио­миопатий и генетически детерминированные нарушения ритма и проводимости, злоупотребление алкоголем и/или наркотическими средствами, и/или психоактивными веществами, психические и поведенческие расстройства, которые могут оказать влияние на результаты исследования, отказ подписать информированное согласие, низкая приверженность пациента лечению.

В исследование суммарно было включено 80 пациентов (69 (86,2%) мужчин, 11 (13,7%) женщин) с установленным диагнозом ФП, медиана возраста которых составила 53 [48; 60] года. Наиболее часто встречающейся формой аритмии являлась пароксизмальная, которая была у 67,5% участников исследования. Обращает на себя возраст дебюта ФП, медиана (Me) которого составила 49 [43; 53] лет. Высокий риск тромбоэмболических осложнений присутствовал у 53,8% пациентов, одновременно с этим ни у одного из включенных в работу больных не имелось высокого риска кровотечений, согласно шкале HAS-BLED.

Больные находились на лечении в ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина» (г. Москва) с сентября 2025 г. по апрель 2026 г. Пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у пациентов были АГ, ХСН I–II ФК по NYHА и хроническая болезнь почек (ХБП) стадий 1–3а (табл. 2).

Ведение пациентов осуществляли согласно актуальным клиническим рекомендациям Мин­здрава России по ФП (2025 г.) с учетом сопутствующих заболеваний¹. В рамках рутинной клинической практики назначали следующую терапию: 24 (30%) пациента получали антиаритмическую терапию, в том числе амио­дарон принимали 9 (37,5%) человек, соталол — 5 (20,8%), пропафенон — 4 (16,7%), аллапинин — 3 (12,5%), этацизин — 2 (8,3%), флекаинид — 1 (4,2%). Пульсурежающая терапия была назначена 46 (57,5%) больным, из них бисопролол принимали 28 (60,9%), метопролол — 16 (34,8%), небиволол — 2 (4,3%). Пероральную антикоагулянтную терапию получали 67 (83,75%) человек, в ее структуре наиболее часто применялся апиксабан — у 36 (53,7%), ривароксабан — у 27 (40,3%), варфарин — у 3 (4,5%) и дабигатрана этексилат — у 1 (1,5%).

Всем участникам исследования в рамках рутинной клинической практики проводили лабораторные (см. табл. 1) и инструментальные исследования, в частности 12-канальную электрокардио­графию (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ, трансторакальную эхокардио­графию.

Каждому пациенту было проведено тестирование когнитивных функций с применением нейропсихологических тестов: Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (The Montreal Cognitive Assessment, МоСА) [10], Краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС, Mini-Mental State Examination, ММSE) [11], теста запоминания максимального цифрового ряда (Digit Span test) [12], теста построения маршрута (син.: тест последовательных соединений) — часть А, часть В (Trail Making Test, TMT) [13], теста вербальных ассоциаций (литеральные (буквы) и категориальные (животные) ассоциации, Word fluency test) [14], теста запоминания 10 слов (Word-List Recall) [15], теста словесно-цветовой интерференции (син. тест Струпа; Stroop color-word conflict) [16], теста символьно-цифрового кодирования (Digit symbol substitution test (DSST)) [17]. Аналогичным образом у всех участников исследования была выполнена оценка уровня тревоги с помощью шкалы тревоги Бека (The Beck Anxеiety Inventory, BAI) [18] и уровня депрессии с помощью шкалы Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS) [19]. Также все пациенты заполняли опросник о графике работы (наличие сменной работы) [20] и опросник самооценки раздражения от шума [21].

Статистический анализ данных выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics Base 27.0. Нормальность распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро — Уилка. Непрерывные переменные представлены в виде Ме с указанием 1-го и 3-го квартилей, категориальные — в виде абсолютных чисел и соответствующих им частот. При нормальном распределении количественных переменных достоверность различий между группами анализировали с помощью t-критерия Стьюдента, в противном случае применяли критерий Манна — Уитни. В случае качественных признаков статистическую значимость различий определяли с помощью точного критерия Фишера и критерия χ2. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Согласно результатам проведенного исследования установлено, что более чем треть пациентов (29 (36,25%)) имели оценку по КШОПС ≤28 баллов, что является отклонением от нормы (табл. 3). Ме итогового балла по МоСА составила 25 баллов, при этом более чем половина пациентов (43 (53,8%)) набрали ≤25 баллов. Выраженная тревога имела место лишь у единичных пациентов, а депрессия выявлена всего у 6 (7,5%), у всех — легкой степени выраженности.

При анализе результатов заполнения пациентами опрос­ника самооценки раздражения от шума (табл. 4) обращает на себя внимание тот факт, что в целом те или иные виды шумового воздействия в дневное время участников исследования практически не беспокоили: среди различных вариантов шума в дневные часы опрошенные отмечали беспокойство в связи с шумом от железной дороги, но суммарно лишь в 10% случаев; на втором месте по частоте субъективного воздействия находился шум от промышленных предприятий / строительных работ — 6,2%; третье место занимал шум от автомобильного транспорта — он беспокоил в дневные часы 5% опрошенных.

В отличие от этого, на негативное воздействие шума в ночное время в сравнении с дневными часами указало существенно большее количество пациентов: так, шум от автомобильного транспорта вызывал субъективные негативные ощущения в общей сложности почти у четверти больных; шум от промышленных предприятий / строительных работ беспокоил примерно каждого шестого пациента; реже всего пациенты отмечали раздражение от шума самолетов. При этом наиболее выраженное влияние в ночное время имел шум от железной дороги, на него обратило внимание самое большое количество пациентов — 28,7% опрошенных, беспокойство в большинстве случаев они оценивали как легкое, реже — как умеренное или сильное.

Принимая во внимание наиболее выраженное воздействие на пациентов именно шума от железной дороги в ночное время, в дальнейшем мы разделили всех участников исследования по данному критерию на 2 группы: I группа (n=23) — больные, отметившие в той или иной степени воздействие данного вида шума, II группа (n=57) — пациенты, которых указанный вид шума в ночное время не беспокоил, — и выполнили сравнительный анализ когнитивного и психического статуса в двух группах (табл. 5).

При трактовке его результатов обнаружено, что Ме итогового балла по КШОПС у пациентов I группы была статистически значимо (р=0,023) ниже по сравнению с пациентами II группы. Кроме того, в I группе по сравнению со II группой выявлено статистически значимо (р=0,022) большее количество пациентов, набравших ≤28 баллов по этой шкале (56,5 и 28,1% человек соответственно). Помимо вышеперечисленного, у пациентов I группы отмечалась тенденция (р=0,39) к демонстрации худших результатов при выполнении теста Струпа (часть 3) по сравнению с пациентами II группы. Иных статистически значимых различий в когнитивном и психическом статусе между изучаемыми группами пациентов обнаружено не было.

Также мы изучили влияние сменной работы на когнитивный и психический статус пациентов с ФП. Для этого мы провели анкетирование пациентов на предмет наличия ночных смен и обнаружили, что среди всех участников исследования более половины больных (51,3%) имели сменную работу, сочетающуюся с ночными сменами, а более трети пациентов (35,0%) работали посменно, имея при этом постоянные ночные смены с Ме количества ночных смен 1 [0; 7] в месяц (табл. 6).

Далее нами был проведен сравнительный анализ когнитивного и психического статуса пациентов в зависимости от факта наличия и числа ночных смен, однако по его результатам статистически значимых различий между группами получено не было.

Обсуждение

В настоящее время известно, что механизмы патогенеза ФП многообразны и требуют дальнейшего изучения [1, 3]: в последние годы активно изучают ряд новых факторов риска развития ФП и ее осложнений, среди таких факторов — воздействие шума и работа в ночные смены [20–27]. В настоящем исследовании пациенты с ФП довольно часто указывали на субъективно негативное восприятие воздействия различных типов шума, причем наиболее выраженное влияние на них шума отмечали в ночное время, и было оно в основном связано с факторами, ассоциированными с железной дорогой, что можно объяснить профессиональным статусом включенных в исследование пациентов, задействованных в данной сфере труда.

В доступной литературе имеются исследования, изучающие взаимосвязь шума и ФП [21–24], однако в большинстве своем в подобных публикациях оценивали риск развития ФП в зависимости от выраженности «звукового загрязнения» [7]. Например, в объединенном проспективном исследовании с включением 11 североевропейских когорт населения [7] (n=161 115) за период наблюдения (Ме 19,6 года) было выявлено 18 939 новых случаев ФП. Риск ФП увеличивался на 2% на каждые дополнительные 10 дБ дорожного шума, а при одновременном воздействии шума от автомобильных дорог, железной дороги и авиации риск был выше на 19% [7].

Работы же, где бы изучали те или иные аспекты негативного влияния шума на больных с уже имеющейся ФП, представлены в единичном числе [21, 22]. Так, в кросс-секционном исследовании O. Hahad et al. [21] изучали возможную взаимосвязь между раздражающим действием шума (согласно сведениям, полученным после заполнения участниками специального опросника) и наличием ФП. Были обнаружены статистически значимые взаимосвязи между раздражающим действием шума и наличием ФП для шума, создаваемого воздушными судами, дорожным движением, соседями, промышленными предприятиями, железнодорожным транспортом. В описываемой работе [21] авторы обращают внимание на более значимый эффект шума во сне как триггера ФП в силу нарушения качества сна, его фрагментации, активации симпатической нервной системы и негативных последствий для сердечно-сосудистой системы. В определенной степени это соотносится и с полученными нами результатами, где пациенты с ФП чаще указывали на негативное влияние шума именно в ночное время.

В другой работе [22] изучалось влияние медицинских и психосоциальных факторов у пациентов с уже установленным диагнозом ФП (n=1218; средний возраст 71,1±10,5 года, женщины — 34,5%) на тяжесть симптомов аритмии, согласно классификации EHRА, и снижение качества жизни по данным специального опросника. Среди прочих результатов исследования выявили, что ассоциированный с шумом стресс статистически значимо взаимосвязан с тяжестью симптомов аритмии и снижением качества жизни пациентов (отношение шансов (ОШ) 1,4, p=0,005). Следует отметить, что в описываемую работу были включены пациенты с ФП старших возрастных групп, тогда как в нашем исследовании принимали участие пациенты с ФП молодого и среднего возраста.

В дальнейшем в зависимости от характера восприятия наиболее выраженного звукового раздражителя — шума от железной дороги в ночное время мы разделили пациентов на 2 группы и провели сравнительный анализ их когнитивного статуса. По результатам нашего исследования у пациентов молодого и среднего возраста с ФП выявлена взаимосвязь между субъективной оценкой уровня шума от железной дороги в ночное время и ухудшением когнитивных функций. Так, мы обнаружили, что Ме итогового балла по КШОПС у пациентов, отметивших раздражающее воздействие данного вида шума, была статистически значимо (р=0,023) ниже по сравнению с пациентами, которых указанный вид шума в ночное время не беспокоил. Следует отметить, что КШОПС была специально разработана для скрининговой диа­гностики когнитивных расстройств при БА [14]: чем ниже итоговый балл по этой шкале, тем более выражен у пациента когнитивный дефицит. Также пациентам с раздражающим воздействием шума понадобилось больше времени на выполнение части 3 теста Струпа, что говорит о нарушении у них исполнительных (управляющих) функций, проявляющемся снижением темпа познавательной деятельности (брадифренией) и уменьшением интеллектуальной гибкости [22].

В доступной литературе имеется ряд исследований [23, 24], в которых оценивалась взаимосвязь шума с когнитивными нарушениями. В частности, в систематическом обзоре и метаанализе R. Thompson et al. [23] (10 исследований) было показано, что воздействие окружающего шума взаимосвязано с ухудшением когнитивных показателей — в частности, у людей старше 45 лет воздействие бытового шума ассоциировалось с повышением риска когнитивных нарушений на 40% (ОШ 1,40, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,18–1,61). Авторы подчеркивают, что подобные взаимосвязи наиболее сильны именно у людей среднего и старшего возраста, упоминая вместе с тем о необходимости дальнейших специально спланированных исследований с более стандартизированной оценкой шума и когнитивных функций.

В метаанализе P. Liang et al. [24] были проанализированы результаты 8 исследований, оценивавших следующие когнитивные домены — внимание, управляющие (исполнительные) функции, память (авторы назвали их базовыми) и когнитивные функции более высокого порядка согласно авторской терминологии (согласно дизайну исследования под этим термином понимались текстуальное рассуждение, способность принимать решения и инновационное мышление). Авторы выявили статистически значимое ухудшение под влиянием шума именно когнитивных функций более высокого порядка: стандартизованная разность средних -0,37 (95% ДИ от -0,67 до -0,07), p=0,02. Полученные данные позволяют предположить, что шум может влиять на состояние когнитивных функций не только через непосредственное психоэмоциональное раздражение, но и через снижение эффективности сложной умственной деятельности в силу дополнительных механизмов, которые нуждаются в изучении [24].

Помимо шума, в ухудшение когнитивного статуса пациентов может вносить вклад наличие ночных смен. Так, в исследовании Canadian Longitudinal Study on Aging [25], в котором приняли участие 47 811 человек в возрасте 45–85 лет, около 21% участников при сборе профессионального анамнеза сообщили о сменном характере труда, с тем или иным видом сменных графиков работы. Согласно дизайну исследования факт сменной работы анализировался по трем параметрам: наличие сменной работы когда-либо в течение трудовой деятельности; сменный график на месте работы с наиболее длительным непрерывным стажем; сменная работа на текущем месте работы. Авторы обнаружили, что риск наличия когнитивного cнижения (использовался интегративный показатель, учитывающий результаты 4 когнитивных тестов: Rey Auditory Verbal Learning Test Immediate аnd Delayed (тест Рея на слухоречевую память — непосредственное и отсроченное воспроизведение), Animal Fluency (категориальные ассоциации (животные)), Mental Alteration) по сравнению с работой исключительно в дневные часы был статистически значимо выше при работе человека в ночные смены в настоящее время (OШ 1,79, 95% ДИ 1,08–2,96), а также при наличии ночных смен на месте работы с наиболее длительным стажем (в анамнезе) (OШ 1,53, 95% ДИ 1,04–2,26) [26]. При анализе отдельных когнитивных доменов установлено, что ночной сменный график на месте работы с наиболее длительным непрерывным стажем ассоциировался с нарушением памяти. У участников, имевших профессиональный анамнез с ротацией смен (дневные чередовались с ночными) как на текущем, так и на предшествующем месте работы с наиболее продолжительным стажем, отмечено худшее состояние исполнительных функций по сравнению с работниками с дневным графиком [25].

В настоящем исследовании не получено статистически значимых данных о взаимосвязи снижения когнитивных функций с профессиональной деятельностью в ночные смены. На наш взгляд, это может быть связано с небольшой выборкой пациентов, а также относительно малым медианным значением ночных смен в месяц — 1 [0; 7]. Подтверждением этого факта могут служить данные датского исследования Work Environment Cohort Study [26], в которое вошли 3435 профессионально активных мужчин и женщин. Его целью являлась оценка взаимосвязи ночных смен и общего рабочего времени с деменцией; cредний период наблюдения составил 9,8 года, за это время зарегистрировано 85 случаев деменции. После поправки на пол, возраст, психосоциальные факторы труда и сердечно-сосудистые факторы риска ночная работа в целом была ассоциирована с повышенным, но статистически незначимым риском деменции (коэффициент заболеваемости (англ. incidence rate ratio) 2,01; 95% ДИ 0,87–4,65). Одновременно с этим в post hoc анализе постоянная ночная работа сопровождалась уже статистически значимым увеличением риска (коэффициент заболеваемости 3,25, 95% ДИ 1,35–7,83). Полученные авторами данные позволяют сделать вывод о том, что наличие регулярных ночных смен может иметь принципиальное значение в аспекте риска развития когнитивных нарушений.

Дополнительным фактором, вносящим вклад в развитие когнитивных нарушений на фоне ночного графика работы, может служить возраст. Так, в систематическом обзоре и метаанализе Z.Z. Wang et al. [27] были обобщены данные о сменной и ночной работе с точки зрения развития в последующем деменции. В обзор вошли 4 исследования с суммарным числом участников 103 104 человека. В объединенном анализе сменная работа в целом не была статистически значимо связана с возникновением деменции (отношение рисков (ОР) 1,09, 95% ДИ 0,83–1,43, p=0,546). Аналогичным образом работа в ночные смены демонстрировала только тенденцию в отношения риска развития деменции (ОР 1,12, 95% ДИ 1,03–1,23, p=0,094). Однако примечательно, что в подгруппе работников старше 50 лет риск был выше и статистически значим: ОР 1,31, 95% ДИ 1,03–1,68, p=0,030. С учетом того, что в нашем исследовании принимали участие пациенты молодого и среднего возраста, этот фактор также можно потенциально рассматривать как дополнительную причину отсутствия статистически значимых ассоциаций ночного графика работы с когнитивными нарушениями.

Заключение

Таким образом, шум и ночные смены можно рассматривать как потенциально модифицируемые факторы, которые могут ухудшать когнитивный статус пациентов, в частности через нарушения сна, индукцию стресса, развитие утомляемости и циркадную дезорганизацию. Для пациентов с ФП это особенно значимо: даже если эти факторы не являются прямой причиной когнитивного снижения, они могут усиливать уже имеющиеся риски и ухудшать субъективное самочувствие, приверженность лечению и способность пациента к контролю над состоянием собственного здоровья. В связи с этим при обследовании таких пациентов целесообразно учитывать не только классические клинические факторы риска, но и особенности окружающей среды: уровень шума, режим работы и наличие ночных смен. Постоянное совершенствование мероприятий, направленных на снижения воздействия шума на работников железнодорожного транспорта, может способствовать улучшению не только их психоэмоционального статуса, но и качества жизни и когнитивного статуса.

¹Клинические рекомендации Мин­здрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2025. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/382_2 (дата обращения: 20.02.2026).