Соки в питании детей раннего возраста

Т. В. Абрамова, кандидат медицинских наук
И. Я. Конь, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
ФГБУ НИИ питания РАМН, Москва

Плодоовощные соки в течение многих лет рассматриваются как продукты со значительной пищевой ценностью и высокими вкусовыми достоинствами. В связи с этим их широко рекомендуют использовать в питании детей, в том числе и детей первого года жизни. Однако в последние годы в литературе появились сообщения о возможных неблагоприятных эффектах фруктовых соков, к которым относятся, в частности, их способность служить факторами риска развития кариеса, а по некоторым данным — развития избыточной массы тела. Эти данные в значительной мере послужили основой для критики использования соков у детей раннего возраста и предложения изменений традиционной схемы введения прикорма, в соответствии с которой фруктовые соки, как продукт более близкий по консистенции к женскому молоку, следует вводить в качестве первого продукта прикорма. При этом основными аргументами для такой критики служат сладкий вкус соков, что может привести к формированию неправильных вкусовых пристрастий и отказу некоторых детей от несладкой пищи (овощного пюре, каш без сахара), а также недостаточно высокая пищевая плотность соков. Следует отметить, что эпидемиологические исследования, тем не менее, указывают на то, что значительная часть родителей следует действующим рекомендациям и вводит фруктовые соки именно в качестве первого продукта прикорма [1, 2]. В то же время достоверных исследований, доказывающих негативный эффект введения соков на здоровье детей первого года жизни, в том числе при введении в качестве первого продукта прикорма, в доступной нам литературе мы не обнаружили, и высказанные возражения против использования соков, следовательно, носят недостаточно аргументированный характер. При этом недавно полученные нами данные по оценке возможного влияния последовательности введения продуктов прикорма на здоровье детей не согласуются с указанными фактами и подтверждают отсутствие негативных эффектов при введении соков в качестве первого продукта прикорма в сравнении с введением в качестве первого продукта прикорма безмолочной каши без сахара [3].

В связи с этим, с нашей точки зрения, соки принадлежат к числу продуктов прикорма, которые могут широко использоваться в питании детей первого года жизни [4, 5]. Соки представляют собой продукты, полученные из свежих фруктов, ягод или овощей путем их протирания или прессования либо из концентратов соков или пюре. При этом соки делятся на свежевыжатые (как правило, в домашних условиях), а также соки прямого отжима и консервированные промышленного производства. Свежевыжатые соки характеризуются более высокими органолептическими свойствами (вкусом, ароматом) и, в ряде случаев, более высокой витаминной ценностью, чем консервированные соки. Однако, учитывая неблагоприятную экологическую обстановку в стране, нельзя исключить, что плоды и овощи, из которых готовят соки в домашних условиях, окажутся загрязненными остаточными количествами тяжелых металлов, пестицидов, нитратов, радионуклидов и других контаминантов. Кроме того, недостаточно высокая санитарная культура населения предопределяет значительный риск загрязнения соков, в т. ч. и микробного, в ходе их приготовления в домашних условиях и тем самым риск развития у младенцев при приеме таких соков пищевых отравлений и кишечных инфекций. В связи с этим в питании детей первого года жизни наиболее целесообразно использовать соки промышленного производства.

Соки промышленного производства могут быть изготовлены из одного вида плодов или овощей (моносоки), двух или нескольких видов (купажированные соки). В соответствии с действующей в настоящее время терминологией исключен термин «сок с сахаром». Если к фруктовому соку добавляют сахар, то такой продукт обозначают как нектар. При этом доля фруктовой части в нектарах составляет от 50% до 25% и в сокосодержащих напитках от 25% до 10%. Добавление к сокам для детского питания каких-либо пищевых добавок (красителей, стабилизаторов) и ароматизаторов категорически запрещено как в нашей стране, так и за рубежом. Исключением служат лишь некоторые натуральные добавки, например натуральные фруктовые ароматизаторы, полученные по специальной технологии при приготовлении концентрированных соков, а также лимонная и аскорбиновая кислоты. Важно еще раз подчеркнуть, что соки промышленного производства могут быть изготовлены либо непосредственно из свежих фруктов, ягод и овощей, либо из соответствующих концентрированных соков и/или пюре, которые хранятся в специальных емкостях, а при необходимости разводятся водой (до исходной 100% концентрации в соках плодов и овощей) и фасуются в стерильных условиях. Соки могут быть с мякотью, содержащей значительные количества пищевых волокон (в т. ч. клетчатки, пектиновых веществ и др.) и без мякоти (осветленные соки).

Пищевая ценность соков и нектаров определяется, прежде всего, наличием в них природных сахаров (глюкозы, фруктозы, сахарозы), которые легко всасываются и окисляются в организме, являясь легкоусвояемыми источниками энергии. Другим важным компонентом соков служат органические кислоты (яблочная, лимонная и др.), способствующие процессу пищеварения, что имеет особое значение для детей первого года жизни, для которых характерна низкая кислотность желудочного сока, обусловленная незрелостью механизмов секреции соляной кислоты в желудке. Именно сахара и органические кислоты и их соотношение определяют кисло-сладкий вкус соков. Примечательно, что для каждого из плодов и овощей характерен свой спектр органических кислот и соотношение основных сахаров. Поэтому аналитическое определение содержания и соотношения органических кислот и содержания и соотношения глюкозы, фруктозы и сахарозы в соках служит основным критерием оценки их подлинности и натуральности. Вместе с тем высокое содержание органических кислот в соках предопределяет высокую кислотность соков, что может вызвать раздражение незрелой слизистой кишечника и желудка и привести к развитию явлений пищевой непереносимости (диарея, срыгивания и др.).

Соки содержат также значительные количества калия и железа. В часть соков, например, «Железосодержащий сок из фруктов» — «Нестле» (Германия); «Сок из красных фруктов» — «ХиПП» (Австрия); «Сок из вишни, черной смородины и яблок» фирмы «Фруктал» (Словения) железо в виде сульфата добавляют дополнительно. Использование таких обогащенных соков в питании детей раннего возраста может, очевидно, способствовать профилактике железодефицитных анемий у детей, с учетом имеющихся литературных данных о том, что соки, обогащенные Fe, Zn и витаминами А и С, снижают распространенность анемии у детей школьного возраста [6, 7]. Вместе с тем, как показали исследования зарубежных авторов, соки цитрусовых (апельсиновый, мандариновый) повышают усвояемость из пищи железа [8]. Получены также данные о том, что обогащение апельсинового сока витамином D [9] и полиненасыщенными жирными кислотами [10] повышает уровень этих соединений в плазме крови у детей. Соки могут быть также обогащены кальцием, и такие соки можно рекомендовать для питания детей раннего возраста в качестве дополнительного источника кальция [11]. Содержание других минеральных веществ и микроэлементов в соках относительно невелико. Что касается содержания витаминов, то их уровень в необогащенных консервированных плодоовощных соках крайне невелик, и соки, вопреки существующим представлениям, как правило, не могут служить важным источником витаминов для детей, обеспечивая не более 2–5% от суточной потребности детей в этих нутриентах. Исключением, однако, являются, морковный и, в меньшей степени, абрикосовый, персиковый, тыквенный соки, служащие важным дополнительным источником бета-каротина (провитамина А), превращающегося в организме в витамин А. Многие соки обогащают витамином С в количестве от 15 мг до 50 мг/100 мл, что удовлетворяет от 30% до 100% суточной потребности в этом витамине грудных детей. Среди соков и нектаров встречаются также отдельные соки, обогащенные целым рядом витаминов: С, B₁, В₂, B₆, бета-каротином, фолиевой и пантотеновой кислотой. Следует отметить, что смешанные соки из нескольких фруктов или овощей и фруктов обладают более высокой пищевой ценностью, чем моносоки, поскольку они взаимно обогащены пищевыми веществами из разных видов фруктов и овощей — например, бета-каротином из моркови и тыквы и витамином С из черной смородины, апельсина и других фруктов и овощей.

Возвращаясь к вопросу об оптимальных сроках введения сока в рацион питания малышей, следует указать, что он остается по-прежнему спорным. В течение многих лет в нашей стране фруктовые соки рекомендовали вводить в рацион с 3–4-недельного возраста. Однако ряд клинических наблюдений выявил неудовлетворительную переносимость соков детьми в этом возрасте. В связи с этим нами были проведены специальные исследования, направленные на обоснование оптимальных сроков введения соков в рацион детей первого года жизни. При обследовании 100 практически здоровых детей первого полугодия жизни было показано, что при раннем (в возрасте до одного месяца) введении соков в рацион питания детей, находящихся на грудном вскармливании, их переносимость была неудовлетворительной у 60% детей. Это проявлялось в виде кожных аллергических реакций (у 37% детей) и диспептических нарушений (у 22% детей). Раннее введение соков может также способствовать усилению явлений дисбиоза и ухудшать обеспеченность детей железом, вследствие снижения его усвоения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) под влиянием компонентов, содержащихся в соках [12]. Эта точка зрения согласуется с выводами зарубежных авторов. В то же время при введении соков в рацион детей старше 3 мес неудовлетворительная переносимость соков была выявлена лишь у 12% обследованных детей. У детей, находившихся на искусственном вскармливании, достоверных различий в переносимости соков в зависимости от возраста обнаружено не было. В связи с этим был сделан вывод о том, что соки следует вводить в рацион детей, находящихся на грудном вскармливании, не ранее 4-го месяца жизни [12]. В то же время детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании соки также, как и другие продукты, следует вводить еще позже — с 6 месяцев и старше [3].

Исследования, проведенные в послед­ние годы в России и за рубежом, и накопившийся клинический опыт позволили внести изменения в действующую в настоящее время схему введения прикорма. В соответствии с этой схемой прикорм, в том числе и соки, должен вводиться в питание детей от 4 до 6 месяцев. При этом возможно использование альтернативных схем введения продуктов и блюд прикорма с различной последовательностью введения продуктов. В частности, наряду с традиционной схемой введения прикорма, при которой первым продуктом прикорма служит фруктовый сок, может широко использоваться также введение в качестве первого продукта прикорма безмолочной безглютеновой каши без сахара или овощного пюре. Этот вывод был сделан на основании специального контролируемого исследования, проведенного в НИИ питания, а позднее подтвержденного в исследованиях специалистов ФГБУ НЦЗД РАМН [3].

Введение соков и нектаров в рацион ребенка необходимо начинать с сока из одного вида фруктов (для исключения его возможной непереносимости). При приеме соков из смеси фруктов существенно выше вероятность возникновения реакций пищевой непереносимости, причем неизвестно, на какой из ингредиентов данного сока. Поэтому сначала приучают ребенка к однокомпонентным сокам и нектарам, а потом, но не ранее 5 месяцев, вводят купажированные соки из смеси фруктов и овощей, к которым ребенок уже привык или содержащих один новый для ребенка вид сока.

Введение сока или нектара в питание ребенка следует начинать с 1/2 чайной ложки (для своевременного выявления неблагоприятных реакций малыша на сок), постепенно увеличивая количество сока до 30–50 мл сока в 5–6 месяцев жизни и до 100 мл к концу первого года. Начинать введение целесообразнее всего с осветленного яблочного сока, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой сенсибилизирующей активностью. Можно использовать также соки и нектары из груш или из груш и яблок. Позднее, с 5 месяцев, можно вводить в рацион соки из слив, персиков, абрикосов, а также овощные соки. Апельсиновый, мандариновый, клубничный, томатный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать ребенку ранее 6–7 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.). Примерами таких соков и нектаров могут служить «Апельсиновый сок» (ОАО «Сады Придонья», Россия), «Сок из смеси фруктов» («Алима-Гербер», Польша), «Апельсин и маракуйя в яблочном соке» и «Мультивитаминный сок» («ХиПП», Австрия), «Мультивитаминный сок», «Мультивитаминный нектар» («Нестле», Германия), «Сок из тропических фруктов и ягод» («Фрутек», Словения) и др.

Мы не разделяем достаточно распространенной среди населения и, к сожалению, среди медицинских работников, точки зрения, в соответствии с которой российские дети должны получать только те плоды и овощи, которые произрастают в России. Эта точка зрения не согласуется ни с современными научными представлениями, существующими в науке о питании, физиологии и биохимии пищеварения, ни с многолетним опытом организации вскармливания детей первого года в развитых странах, в т. ч. в таких сходных по климатическим условиям с Россией северных странах, как Швеция и Финляндия. В этих странах, характеризующихся, как известно, очень низким уровнем детской смертности, в питании детей первого года жизни широко используется весь спектр фруктовых соков и нектаров от тропических киви и манго до «северных» яблок и брусники.

Принципиальная возможность использования в питании детей первого года жизни максимально широкого спектра соков и нектаров вовсе не противоречит, однако, другому ключевому принципу организации вскармливания детей, а именно необходимости строго индивидуального подхода к питанию младенцев и, в частности, назначению им соков и их рекомендуемого количества с учетом состояния здоровья детей, особенностей их пищеварительной функции, аппетита и др. Необходимо, в частности, учитывать возможные эффекты соков и нектаров на функцию ЖКТ. Кислые и терпкие соки и нектары (черносмородиновый, вишневый, клюквенный, лимонный и др.) могут вызывать раздражение незрелой слизистой желудка и кишечника и тем самым инициировать или усиливать срыгивания и вызывать нарушения стула. В таких случаях можно рекомендовать разводить соки кипяченой водой. Соки и нектары с мякотью, в частности, абрикосовый, персиковый, сливовый, морковный и др., могут усиливать двигательную активность кишечника, что делает весьма целесообразным введение их в рацион детей с наклонностью к запорам, но не в рацион детей с неустойчивым стулом. Вместе с тем, как уже упоминалось, введение таких соков и нектаров, содержащих значительное количество природных сахаров, может, напротив, вызвать или усилить у детей явления кишечной дискинезии, проявлением которой могут быть как диарея, так и усиление запоров (вместо ожидаемого облегчения стула) и беспокойство ребенка, связанное с кишечными коликами. Очевидно, что следует принимать во внимание и возможность пищевой непереносимости (в т. ч. аллергических реакций) ряда соков и нектаров.

Литература

1. Тутельян В. А., Батурин А. К., Конь И. Я., Кешабянц Э. Э., Старовойтов М. Л., Сафронова А. М., Гмошинская М. В. Характер питания детей в грудного и раннего возраста в Российской Федерации: практика введения прикорма // Педиатрия. 2009, № 6, с. 77–83.
2. Siega-Riz A. M., Kinlaw A., Deming D. M., Reidy K. C. New findings from the Feeding Infants and Toddlers Study 2008 // Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2011; 68: 83–100.
3. Конь И. Я., Гмошинская М. В., Абрамова Т. В., Сафронова А. И., Пустограев Н. Н., Тоболева М. А., Куркова В. И. и др. Клинико-физиологическое обоснование новой схемы введения прикорма // Вопросы детской диетологии. 2011, т. 9, № 3, с. 23–28.
4. Детское питание. Руководство для врачей под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М., 2009, с. 365–375.
5. Конь И. Я. Значение соков в питании здоровых детей раннего дошкольного и школьного возраста // Вопросы питания. 1999, № 1, с. 10–13.
6. Angeles-Agdeppa I., Magsadia C. R., Capanzana M. V. Fortified juice drink improved iron and zinc status of schoolchildren // Asia Pac J Clin Nutr. 2011; 20 (4): 535–543.
7. Monarrez-Espino J., Lopez-Alarcon M., Greiner T. Randomized placebo-controlled trial of guava juice as a source of ascorbic acid to reduce iron deficiency in Tarahumara indigenous schoolchildren of northern Mexico // J Am Coll Nutr. 2011, Jun; 30 (3): 191–200.
8. Balay K. S., Hawthorne K. M., Hicks P. D., Griffin I. J., Chen Z., Westerman M., Abrams S. A. Orange but not apple juice enhances ferrous fumarate absorption in small children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010, May; 50 (5): 545–550.
9. Biancuzzo R. M., Young A., Bibuld D., Cai M. H., Winter M. R., Klein E. K., Ameri A., Reitz R., Salameh W., Chen T. C., Holick M. F. Fortification of orange juice with vitamin D (2) or vitamin D (3) is as effective as an oral supplement in maintaining vitamin D status in adults // Am J Clin Nutr. 2010, Jun; 91 (6): 1621–1626.
10. Hawthorne K. M., Abrams S. A., Heird W. C. Docosahexaenoic acid (DHA) supplementation of orange juice increases plasma phospholipid DHA content of children // J Am Diet Assoc. 2009, Apr; 109 (4): 708–712.
11. Конь И. Я., Абрамова Т. В., Куркова В. И., Пустограев Н. Н., Прилепина И. А., Усенко Д. В. Фруктовые соки в питании детей первого года жизни как источник микронутриентов: новые возможности // Consilium Medicum. Педиатрия. 2007, № 1, с. 101–103.
12. Сорвачева Т. Н. Научное обоснование оптимальных сроков введения прикорма // Вопросы питания. 1996, № 5, с. 54–57.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач