Введение
С древних времен сложилась тесная взаимосвязь человека и животных, причем последние появились на Земле намного раньше человеческого рода. Животный мир многообразен, и история отношений животных с человеком многогранна: дикие и прирученные, живущие в человеческом жилище и дворовые, мелкие грызуны, «нелегально» обитающие в домах [1–3]. Контакты ребенка с животным миром начинаются еще до рождения и продолжаются в течение всей жизни: бытовые или профессиональные, явные или скрытые, постоянные или случайные, тесные или мимолетные. Очевидно, что тотальная урбанизация вносит свои существенные коррективы, делая эти контакты порой вынужденными, неизбежными, плотными и стабильными [4, 5]. Эпидермальные аллергены разно-образны и широко распространены в окружающей человека среде, они являются мощными стимуляторами аллергической реакции [1, 6]. Сегодня достигнут значительный прогресс в идентификации животных аллергенов, хорошо изучены носители/продуценты — это эпидермис/перхоть, волосы, перья и экскреты (пот, моча, кал, слюна) [1, 4, 7]. Контакт с ними возможен при непосредственном общении с самими животными, с загрязненными нативными выделениями предметами, с изделиями из кожи/меха/шерсти, с содержащими потенциально реактогенные животные компоненты косметическими (шампуни, духи, кремы, пудры) и лечебными (мази, суппозитории) средствами. Кроме того, специфические эпидермальные аэроаллергены находятся в воздухе/пыли помещений, где содержатся животные (дом, квартира, открытый вольер, скотный двор) и легко переносятся в пространстве, и, наконец, эти уникальные аллергены представлены в продуктах питания животного происхождения (сырое молоко, сырое мясо или полуфабрикаты) [1, 5, 8]. Между тем современный ребенок по подобию взрослых ведет «офисный» образ жизни, проводя 90% времени суток в замкнутом, плохо вентилируемом пространстве (дом, детсад, школа) с потенциально высокой концентрацией разнообразных бытовых аллергенов [1]. Иммунная реакция организма и инициирующие пороговые концентрации на эти аллергены весьма индивидуальны, а гипериммунный ответ непредсказуем и безусловно связан с наследственной предрасположенностью [3, 6]. Практический интерес представляет иммуномодулирующий эффект эпидермальных аллергенов на формирующийся детский организм [9, 10]. В детстве клинические синдромы аллергии на животных чаще опосредованы немедленными реакциями гиперчувствительности и представлены аллергическим ринитом, аллергическим конъюнктивитом, бронхиальной астмой, возможны и коварные анафилактические реакции [1, 11]. Аллерготестирование с определением специфической сенсибилизации является важным методом верификации диагноза эпидермальной аллергии наряду с клинико-эпидемиологическим анамнезом. В целом сенсибилизация к животным аллергенам сегодня регистрируется почти у трети человеческой популяции, и ее масштабы растут в гетерогенных популяциях [6, 7]. В этой связи весьма опасна недооценка значимости постоянной экспозиции аллергенов животных как пациентами, так и врачами, вместе с тем знание сенсибилизации к эпидермальным аллергенам заслуживает пристального внимания специалистов разного профиля [12]. Таким образом, актуальность эпидермальной аллергии очевидна и представляет серьезную общетерапевтическую проблему.
Цель исследования: изучить динамику сенсибилизации к распространенным эпидермальным аллергенам в когорте детей с аллергическими заболеваниями в столичном мегаполисе.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 26 343 протоколов кожных (скарификационных) аллергопроб, выполненных детям 4–18 лет1, находившимся на обследовании и лечении в пульмонологическом отделении ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ» с 1989 по 2019 г. с клиническими диагнозами: бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, атопический дерматит.
Cпецифическая гиперчувствительность к распространенным эпидермальным аллергенам — шерсти/эпидермису кошки, собаки, овцы, кролика, морской свинки, лошади; перу подушки; волосу человека — определялась кожными тестами по общепринятой методике скарификации через каплю аллергена с последующей визуальной полуколичественной оценкой в «крестах»/баллах от 1 до 4; использовались диагностические водно-солевые тест-экстракты аллергенов из источников тестируемых животных (АО «Биомед», Россия). Объем архивных данных обобщен и статистически обработан по всем годам временнóго ряда.
В качестве инструментов динамического сравнения использованы следующие экспоненты: уровень сенсибилизации — процентное отношение количества сенсибилизированных к изучаемому аллергену пациентов к сумме обследованных на гиперчувствительность к нему на протяжении конкретного года; степень сенсибилизации — соотношение долей пациентов с низкой (1 и 2 балла) и высокой (3 и 4 балла) оценкой гиперчувствительности. Для наглядности демонстрации основных тенденций динамики показателей временнóй ряд равномерно сгруппирован, сокращен без ущерба для информативности и представлен к рассмотрению в укороченном виде, в интересах удобства обсуждения показаны данные в «поперечном срезе» исходного, финального и медианного годов наблюдения, использованы диаграммы: столбиковые — со среднегодовыми (процентными) значениями разных уровней гиперчувствительности (от 1 до 4 баллов), и круговые — отображающие соотношение количества детей несенсибилизированных и сенсибилизированных с определенной степенью специфической гиперчувствительности (от 1 до 4 баллов).
Результаты и обсуждение
На рисунках 1 и 2 наглядно представлено ежегодное нарастание уровня сенсибилизации к шерсти/эпидермису кошки с суммарным увеличением количества гиперчувствительных детей на 53,6% — в 8,5 раза! — к 2019 г. (60,7%) по сравнению с 1989-м (7,1%); наряду с этим высокая степень сенсибилизации (3–4 балла) за 30 лет «подросла» в 27,5 раза! Однако быстрый темп прироста этих показателей, отмеченный в 1990–2000-х годах наблюдения, в последние 15 лет сменился медленным нарастанием уровня сенсибилизации в диапазоне от 1 до 2 баллов и стабильно удерживается на данных значениях. Эти параметры распространенности специфической гиперчувствительности согласуются со статистикой других российских исследований: к аллергенам кошки — 57,3% и к аллергенам собаки — 30% [13].
Динамика сенсибилизации к шерсти/эпидермису собаки (рис. 3) показывает медленное увеличение количества сенсибилизированных детей до 37,7% к 2019 г. (с 7,7% в 1989 г.) преимущественно за счет невысокой степени гиперчувствительности (1–2 балла). В итоге в течение всего 30-летнего периода наблюдения фиксируется рост показателя на 30%, т. е. в 5,2 раза. Данные закономерности наводят на мысль о тесной корреляции рассчитанных экспонент с меняющимися условиями содержания животных: в Москве частный жилой сектор слишком мал — превалирует проживание собак в квартирах в непосредственном контакте с владельцами. Однако рост сенсибилизации к аллергенам собаки может частично носить и перекрестный характер, связанный с растущей гиперчувствительностью к аллергенам кошки [7].
Как видно на рисунке 4, отмечается увеличение количества гиперчувствительных к перхоти лошади детей за 30 лет на 24% за счет роста всех степеней сенсибилизации. Интересно, что средняя величина показателя за последние 15 лет остается практически неизменной — 67,8% в 2004 г. и 68,8% в 2019 г., однако регистрация гиперчувствительности, соответствовавшей 3–4 баллам, возросла в 1,7 раза. Возможно, данный факт в масштабах нашего столичного мегаполиса демонстрирует прогрессивную доступность общения детей с этими грациозными животными в различных видах конного спорта, популярных развлечениях (в парке, «Уголке Дурова», зоопарке), реабилитационной иппотерапии. Однако не исключен значимый «взнос» перекрестной сенсибилизации между аллергенами лошади, кошки и собаки (между сывороточными альбуминами животных или некоторыми липокалиновыми аллергенами, такими как кошачий Fel d 4, лошадиный Equ c 1 и собачий Can f 6) [3, 7].
Динамика сенсибилизации к шерсти овцы показана на рисунке 5. Регистрируется постоянное увеличение количества сенсибилизированных детей: с 8,9% в 1989 г. до 32,6% в 2019 г., в целом на 23,7%. Интересно, что 30 лет назад фиксировалась только низкая степень (1 балл), сегодня наблюдается рост всех степеней гиперчувствительности. Ввиду потенциальной редкости прямой коммуникации городских детей с этими животными логично предположить возможную причину гиперсенсибилизации — контакт с дубленым мехом и крашеной шерстью в предметах постельных аксессуаров и одежды: при этом ожидается, что качество обработки сырья со временем совершенствуется и остаточные количества специфических аллергенов в изделиях снижены до минимума, как и их аллергенность. Исходя из этого, причину возрастания гиперчувствительности следует искать как в суперреактивности самой иммунной системы пациента-аллергика, «превышающей полномочия адекватной защиты» против классических естественных аллергенов, так и в триггерном влиянии применяемых в производстве химических реактивов и текстильных красителей.
Сенсибилизация к человеческому волосу продемонстрирована в динамике на рисунке 6. Данный тест постоянно использовался в диагностической аллергопанели до 2004 г. Динамика уровня гиперчувствительности фиксирует весьма крутой подъем в 1999 г. с регистрацией сенсибилизации к аллергенам волоса человека у 65% обследованных детей по сравнению с 1989 г. — лишь 10% пациентов с аллергопатологией. Сложно объяснить появление подобной «свечки» на данный аллерген в погодовом мониторинге, однако с учетом социальных проблем 1990-х годов в период исторической перестройки в России среди причин можно предположить как истинное повышение уровня сенсибилизации к человеческому волосу в когорте аллергиков ввиду изменения реактивности аллергенных молекул волоса на некачественное питание, внешнюю экологию и агрессивные некондиционные средства ухода, так и несовершенство качества и стандартизации диагностических тест-реактивов. В «поперечном срезе» 2004 г. общее количество сенсибилизированных к данному аллергену снизилось до 28,1% (у большинства обследованных оценка выраженности гиперчувствительности соответствовала 1 баллу), что все же в 2,8 раза выше показателей 1989 г.
Динамика сенсибилизации к перу подушки отражена на рисунке 7 — очевиден невысокий ее средний показатель в 1989 г. — 8,9% и стабилизация к 2019 г. на уровне в 2,7 раза выше, чем в начале наблюдения. В погодовом графике в 1995 г. был отмечен значительный пик динамического роста уровня данной специфической гиперреактивности. Сегодня детектируемые уровни сенсибилизации к аллергену пера подушки не имеют тенденции к росту и составляют в когорте детей-аллергиков 23,6% за счет преимущественно низкого уровня — 1 балл. По всей видимости, желаемый результат «родился» из многих закономерностей: во-первых, современная когорта наблюдаемых детей-аллергиков среди горожан не имеет широких прямых контактов с фермерскими и городскими пернатыми; во-вторых, замена постельных принадлежностей страдающего аллергией ребенка на синтетические ткани и наполнители, регламентируемая гипоаллергенным бытом, оказалась эффективной — бабушкины столетние перины и подушки, наконец, покинули «родовое гнездо»; в-третьих, мода выгодно для медицины внесла свою лепту — на смену натуральным зимним пуховикам очень кстати пришла практичная одежда с искусственными утеплителями.
Заключение
В настоящей работе нами были обобщены результаты 30-летнего наблюдательного исследования, которые демонстрируют неуклонный рост эпидермальной сенсибилизации у детей с аллергическими заболеваниями в диапазоне 14–53% с регистрацией медленного нарастания степени гиперчувствительности независимо от исследуемого аллергена. В детской когорте аллергиков самыми распространенными являются аллергены кошки, сенсибилизация к ним за 30 лет наблюдения выросла в 8,5 раза с беспрецедентным увеличением высокой степени в 27,5 раза (!), что в условиях мегаполиса очевидно отражает «плотность экспозиции» специфических аллергенов питомцев преимущественно домашнего содержания. Однако важно понимать, что в реализации аллергопатологии всегда в одинаковой мере «виновны» две коммуницирующие составляющие: животное — продуцирующее потенциально высокореактогенные специфические протеины в составе естественных экскретов, и иммунная система человека — инициирующая неадекватно сильный ответ на контакт с производимыми эпидермальными аллергенами. Оба взаимодействующих между собой субъекта находятся в единой зоне активного прессинга агрессивных средовых стимулов на территории проживания [4]. Очевидно, прогрессивный подъем сенсибилизации к животным аллергенам в России в 1990-е годы был обусловлен фатальной дезадаптацией легкоуязвимого иммунитета растущего детского организма под влиянием глобальных социально-экономических проблем, несбалансированного питания и неуправляемой экологии; те же неблагоприятные факторы одновременно воздействовали на здоровье животных, меняя реактивность специфических аллергенных молекул. Созданная в 1997 г. первая национальная программа по лечению и профилактике аллергической патологии «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»2, рекомендовавшая максимальную элиминацию потенциальных аллергенов и триггеров из контролируемой окружающей среды пациента, обеспечила значимый защитный эффект. Однако зарегистрированный с 2000-х годов новый замедленный и непрерывный рост эпидермальной сенсибилизации, вероятно, отражает уже не столько экспозицию агрессивных аллергенов, сколько прогрессирующую иммунную дисфункцию — «ХХI век — век эпидемии атопии» [4]. Вместе с тем нельзя полностью исключить влияние качества широко используемых диагностических природных экстрактов эпидермальных аллергенов на детекцию высокого уровня аллергопроб — они сложно стандартизируются и одновременно, помимо аллергена-маркера, содержат перекрестно-реактивные молекулы, завышая показатели сенсибилизации к конкретному животному. Кроме того, методика кожного тестирования неизменно сопровождается субъективностью визуальной оценки и интерпретации скарификационных тестов. Заметим, что высокий уровень сенсибилизации в нашем исследовании регистрируется в когорте детей с уже реализованной аллергопатологией и потому закономерно выше популяционного уровня, например, отмеченного глобальным европейским исследованием (GA2LEN) — от 10 до 27%, однако некоторые страны с холодным климатом констатируют аналогичный высокий подъем эпидермальной гиперчувствительности (Дания — 56% для собак, 49,3% для кошек) [цит. 7].
Таким образом, скрининг эпидермальной гипер-чувствительности является ценным, высокоинформативным инструментом, доступным в рутинной практике, позволяющим проанализировать распространенность и клиническую значимость данного вида бытовой сенсибилизации, маркировать риски и прогнозы, и, соответственно, своевременно разработать и реализовать стратегии терапевтического вмешательства — адекватные противоэпидемические меры рациональной специфической и неспецифической профилактики для предупреждения развития ранней, «коварной» полисенсибилизации и эпидермальной аллергии [12].
1Дети 15–18-летнего возраста включены в статистику с 2011 г.
2Национальная программа. «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.; 1997.
Сведения об авторах:
Барденикова Светлана Ивановна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4; ORCID iD 0000-0002-3428-0843.
Локшина Эвелина Эдуардовна — к.м.н., профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4; ORCID iD0000-0001-6006-7846.
Довгун Оксана Борисовна — к.м.н., доцент, заведующая отделением пульмонологии ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ»; 107014, Россия, г. Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3; ORCID iD 0000-0001-6306-1546.
Шавлохова Лариса Аркадьевна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.
Богданова Наталья Алексеевна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.
Серебровская Надежда Борисовна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.
Мстиславская Софья Александровна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.
Кузнецов Георгий Борисович — к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.
Контактная информация: Барденикова Светлана Ивановна, е-mail: s_bard@bk.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 11.03.2023.
Поступила после рецензирования 04.04.2023.
Принята в печать 27.04.2023.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
