Роль ожирения в развитии синдрома старческой астении у лиц старше 75 лет | Евгеньева А.В., Носков С.М., Жомова М.В., Лаврухина А.А.

Введение

Синдром старческой астении (ССА), или «старческой хрупкости», — широко распространенное состояние среди людей пожилого и старческого возраста, связанное со снижением физической и функциональной активности, мышечной массы, склонностью к падениям и когнитивными расстройствами различной степени выраженности [1]. Распространенность саркопении в мире варьируется от 4,4 до 32,2% [2], в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности [3]. По последним данным, частота встречаемости саркопении в Российской Федерации достигает 22,1%. Помимо вышеперечисленных факторов на организм оказывают влияние хронические заболевания, образ жизни, характер питания, социально-экономические условия жизни человека [4]. Часто пациенты с ССА обращаются за медицинской помощью по поводу других соматических заболеваний, из-за чего выявление патологии задерживается, так как первичной диагностикой вынуждены заниматься не геронтологи и гериатры, а специалисты другого профиля, чаще неврологи, эндокринологи и др. Именно поэтому скрининг на предмет наличия ССА с использованием коротких опросников и шкал должен осуществляться везде, где пожилой человек встречается с медицинским работником: в кабинетах участкового врача / врача общей практики, в стационарах, отделениях и кабинетах медицинской профилактики, в центрах здоровья [5]. Осуществление мер по выявлению лиц с признаками ССА предупредит ее развитие и прогрессирование, будет способствовать сохранению когнитивных функций, функциональной независимости пациентов.

На сегодняшний день прослеживается общемировая тенденция старения населения, кроме того, увеличивается доля пожилых людей с ожирением. С целью адекватного ведения этих пациентов на амбулаторном этапе крайне важно понимать динамическую взаимосвязь между массой тела, распространенностью хронических заболеваний, развитием функциональной нетрудоспособности, продолжительностью жизни, а также расходами на здравоохранение [6].

Цель исследования — определить роль ожирения как предиктора снижения физической и функциональной активности, а также когнитивных нарушений у лиц старше 75 лет.

Материал и методы

Исследование включало 40 пациентов терапевтического отделения в возрасте 80,2±3,8 года. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО ЯГМУ Мин-здрава России (протокол № 59 от 27.12.2022). Всеми участниками исследования было подписано информированное добровольное согласие на участие. Группа мужчин (19 человек в возрасте 80,9±5,5 года) и группа женщин (21 пациентка в возрасте 79,5±3,6 года) были сопоставимы между собой по возрасту и наличию заболеваний. Наиболее часто пациенты наблюдались по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (72,3%), хронической обструктивной болезни легких (8,2%), ожирения (28,6%), сахарного диабета (7,5%). В исследование не включались пациенты с выраженной полиорганной недостаточностью, заболеваниями в стадии декомпенсации, с нарушениями, затрудняющими передвижение и самообслуживание. Вероятность ССА оценивалась с помощью опросника «Возраст не помеха», оценка риска падений у госпитализированных пациентов определялась с помощью шкалы Морсе, когнитивные нарушения определялись с помощью опросника MINI-COG и шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE).

Оценка состояния мышечной системы всем участникам исследования проводилась путем определения силы кистей с помощью динамометра ДК-50 (ЗАО «НТМИЗ», г. Нижний Тагил). Измерения проводились на каждой руке трижды, выбирался наилучший результат (в деканьютонах, daN). Затем вычислялся средний суммарный показатель правой и левой рук. Значения менее 16 daN у женщин и 27 daN у мужчин оценивали как признак вероятной саркопении.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи программного обеспечения, включающего электронные таблицы Excel 7.00, пакеты статистических программ BioStat (версия 5.9.8.5, AnalystSoft, Copyright 2023). Проверка нормальности распределения проводилась с использованием критериев Колмогорова — Смирнова. Показатели представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, различия показателей оценивались по критерию Стьюдента при нормальном распределении количественных параметров. Использовали критерий χ2 при анализе сопряженности параметров в четырехпольных таблицах Фишера. Анализ зависимостей проводился методом Пирсена. За уровень достоверности принималось значение p<0,05.

Результаты исследования

Индекс массы тела (ИМТ) участников составил 30,1±4,6 кг/м2, количество баллов по опроснику «Возраст не помеха» — 3,7±1,6, по шкале Морсе — 61,9±20,5. Показатели 5–7 баллов по результатам опросника «Возраст не помеха» были выявлены у 14 (35%) больных, что говорит о вероятной старческой астении. По данным шкалы Морсе у 2 (5%) человек нет риска падений (0–24 балла), у 15 (37,5%) — низкий риск падений (25–50 баллов), у 23 (57,5%) человек выявлен высокий риск падений (51 и более баллов). Показатели когнитивного статуса, согласно опроснику MINI-COG, составили 3,3±0,9 балла, по шкале MMSE — 21,1±4,3 балла. По данным опросника MINI-COG 11 (27,5%) человек набрали менее 3 баллов, что является одним из показателей деменции. Шкала MMSE позволяет оценить когнитивные нарушения более детально. У 3 (7,5%) человек не было выявлено нарушений. Легкие когнитивные нарушения (28 баллов) обнаружены у 3 (7,5%) пациентов, умеренные когнитивные нарушения (25–27 баллов) — у 9 (22,5%), легкая деменция (20–24 балла) — у 13 (32,5%), умеренная деменция (10–19 баллов) – у 12 (30%). Значения динамометрии менее 16 daN у женщин и менее 27 daN у мужчин отмечались у 27 (67,5%) пациентов.

Была выявлена положительная корреляция ИМТ с показателями шкалы Морсе (r=0,49, p<0,05) и обратная зависимость ИМТ с данными шкалы MMSE (r=-0,56, p>0,05). Однако значимой связи между показателями опросников и возрастом пациентов выявлено не было. Наблюдалась обратная корреляционная связь между показателями динамометрии и возрастом пациентов (r=-0,53, p<0,05), а также ИМТ (r=-0,42, p<0,05).

При анализе результатов исследования в зависимости от ИМТ пациентов выделено 2 группы: 17 (42,5%) человек с ИМТ менее 30 кг/м2 (25,8±2,1 кг/м2) и 23 (57,5%) человека, страдающих ожирением (ИМТ 33,2±2,9 кг/м2).

В таблице отражены показатели физических возможностей у пациентов старше 75 лет в зависимости от ИМТ.

Таким образом, риск старческой астении по шкале Морсе достоверно выше в группе пациентов с ожирением.

Признаки вероятной старческой астении (5–7 баллов по результатам опросника «Возраст не помеха») в группе пациентов с ИМТ менее 30 кг/м2 были выявлены у 4 (23%) человек, в группе пациентов с ожирением — у 10 (43,4%). По даному опроснику достоверных различий групп не было выявлено (р>0,05). Высокий риск падений (51 и более баллов по шкале Морсе) отмечался у 4 (23%) человек с ИМТ менее 30 кг/м² и у 19 (83,6%) пациентов, страдающих ожирением. Различия между группами были статистически значимы (χ2=4,143, р=0,04).

Показатели когнитивного статуса в группе пациентов с нормальным ИМТ по данным опросника MINI-COG составили 3,3±0,9 балла, по шкале MMSE — 21,1±4,3 балла, у пациентов с ИМТ более 30 кг/м2 — 3,0±1,1 и 20,8±4,7 балла соответственно.

По данным опросника MINI-COG менее 3 баллов, что является одним из показателей деменции, в группе с нормальным ИМТ набрали 3 (17,6%) пациента, в группе пациентов с ожирением — 8 (34,8%) человек. По данным шкалы MMSE в группах пациентов с ИМТ менее 30 кг/м2 и в группе пациентов с ожирением не было выявлено нарушений у 2 (11,7%) и у 1 (4,3%) человека соответственно; легкие когнитивные нарушения (28 баллов) обнаружены у 2 (11,7%) и 1 (4,3%) человека соответственно; умеренные когнитивные нарушения (25–27 баллов) — у 4 (23,6%) и 5 (21,7%) человек соответственно. Легкая деменция (20–24 балла) выявлена у 4 (23,6%) человек в группе пациентов с нормальным ИМТ и у 9 (39,2%) — с ожирением, умеренная деменция (10–19 баллов) — у 5 (29,4%) и 7 (30,5%) пациентов соответственно. Наиболее клинически значимые изменения когнитивного статуса (легкая и умеренная деменция) были обнаружены у 9 (53%) человек с нормальным ИМТ и у 16 (69,7%) пациентов с ожирением. Данные опросников указывают на незначительную тенденцию к развитию легкой и умеренной деменции у пациентов, страдающих ожирением (χ2=2,71, р≥0,05).

Низкие показатели динамометрии (23,6±0,15 daN) были выявлены у 8 пациентов с ИМТ менее 30 кг/м2, в группе пациентов с ожирением — у 19 человек (19,8±0,9 daN). Достоверных различий между группами не выявлено, однако у всех пациентов с высоким риском падений (51 и более баллов) по шкале Морсе и дементными нарушениями по шкале MMSE наблюдалось снижение мышечной силы по данным кистевой динамометрии.

Обсуждение

Признаки снижения функциональной активности и когнитивных нарушений по данным скрининга были выявлены более чем у половины обследованных, что согласуется с эпидемиологическими исследованиями пациентов пожилого и старческого возраста [7]. Проявления старческой астении тесно связаны с другими гериатрическими синдромами, например потерей мышечной массы, развитием саркопении.

По данным исследований, особую настороженность в плане развития ССА вызывают пациенты с ИМТ менее 23 кг/м2, ненамеренной потерей массы тела более 5 кг за последние 6 мес. Согласно клиническим рекомендациям пациентам с ССА и значением ИМТ 25–29,9 кг/м2 не рекомендовано похудение. Снижение ИМТ менее 23 кг/м2 повышает риск развития саркопении, приводит к уменьшению минеральной плотности тканей, потере костной массы [8]. Однако повышение ИМТ более 30 кг/м2 также не имеет никаких преимуществ для пациентов с ССА. В проведенном исследовании было выявлено значимое снижение уровня функциональной активности и когнитивного статуса среди пациентов с ИМТ более 30 кг/м2.

Вероятно, полученные данные свидетельствуют о варианте «саркопенического ожирения», когда избыточная масса тела не гарантирует отсутствие дефицита мышечной массы, что подтверждается данными динамометрии. Саркопеническое ожирение характеризуется значительным снижением мышечной массы, силы и функциональных возможностей мышц вследствие накопления жировой ткани и замещения мышечных клеток жировыми. Этот процесс одинаково характерен как для мужчин, так и для женщин старшей возрастной группы. Снижение мышечной силы обычно опережает уменьшение объема мышц [9, 10]. Это несоответствие между массой и силой мышц выражается в том, что при относительном сохранении объема мышечной ткани ее функция страдает. Доказано, что потеря мышечной массы не всегда приводит к снижению массы тела и уменьшению ИМТ. Саркопеническое ожирение маскирует уменьшение мышечной ткани, так как вес тела не только не уменьшается, но может и увеличиться.

В настоящее время рассматривают несколько различных механизмов, способствующих развитию саркопенического ожирения. Среди них выделяют воспалительные процессы, хронические заболевания, инсулинорезистентность, снижение уровня андрогенов и гормона роста. Снижение физической активности и переедание вносят дополнительный вклад в развитие этого состояния [11]. Данные наблюдения подтверждает факт выявления зависимости проявлений ССА с ИМТ пациентов.

Пациентам группы риска требуются более детальное обследование для выявления признаков саркопении, снижения минеральной плотности костной ткани, а также рекомендации специалиста по изменению питания с учетом достаточного потребления белка (1,0–1,5 г/кг в сутки) [12]. Пожилые люди с крайними значениями ИМТ — люди с недостаточной массой тела и страдающие морбидным ожирением — имеют повышенный риск смертности [13]. Специалистам необходимо ориентироваться на концепцию «успешного» старения, включающую не только отсутствие хронических заболеваний, но и сохранность мыслительной деятельности, вовлеченность пожилого человека в общественную жизнь, стремление к развитию, желание творческой деятельности, положительный эмоциональный настрой.

Заключение

Признаки ССА были выявлены более чем у половины обследованных пациентов, что свидетельствует о необходимости более широкого внедрения в медицинскую практику методик комплексного гериатрического осмотра пациентов старших возрастных групп. Показатели физической активности по данным опросников «Возраст не помеха» и Морсе, когнитивного статуса по результатам опросника MINI-COG и шкалы MMSE, а также данные динамометрии были достоверно ниже в группе пациентов с ИМТ более 30 кг/м2.

Обнаруженные корреляции ИМТ с признаками ССА по шкале Морсе (r=0,49, p<0,05) и MMSE (r=-0,56, p>0,05), показателями динамометрии (r=-0,42, p<0,05) позволяют рассматривать ожирение в качестве предиктора развития ССА у лиц старше 75 лет. В дальнейшем данные исследования можно использовать для рекомендации более детального обследования лиц старше 75 лет с включением в план их обследования денситометрии.