Роль критериев
качества оказания медицинской помощи в
современной гастроэнтерологической практике
сегодня

Профессор И.В. Маев

Профессор, член-корреспондент РАН, проректор
по учебной работе и заведующий кафедрой
пропедевтики внутренних болезней и
гастроэнтерологии лечебного факультета
Московского государственного
медико-стоматологического университета им.
А.И. Евдокимова, д.м.н., директор Департамента
медицинского образования и кадровой политики в
здравоохранении Минздрава России, главный
терапевт Росздравнадзора, вице-президент РГА
Игорь Вениаминович МАЕВ рассмотрел применение
критериев качества оказания диагностической
лечебной помощи на примере гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ). ГЭРБ – чрезвычайно
распространенная патология. В среднем 9–12%
населения имеют те или иные признаки ГЭРБ. По
данным эпидемиологических исследований,
примерно на 1% в год возрастает частота
регистрации данной нозологии среди населения.
С увеличением распространенности заболевания
одновременно возрастает частота регистрации
случаев аденокарциномы пищевода, которая
замыкает цепь морфологических изменений
слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ. Кроме
того, наблюдается корреляция факторов риска
развития ГЭРБ, эрозивного эзофагита и
аденокарциномы пищевода с увеличением индекса
массы тела1. Любая форма ГЭРБ способна
прогрессировать в аденокарциному пищевода.
Прогрессирование неэрозивной рефлюксной
болезни (НЭРБ) в эрозивную форму может
достигать 30% в течение года. В 22% случаев в
течение года у больных нарастает степень
тяжести эрозивного эзофагита. При этом в 13%
случаев эрозивный эзофагит прогрессирует в
пищевод Барретта – предшественника
аденокарциномы пищевода. В настоящее время
препаратами первого ряда в лечении ГЭРБ
признаны ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Однако они воздействуют только на один фактор
прогрессирования ГЭРБ – секрецию соляной
кислоты. Как известно, частота рефрактерной
ГЭРБ в западных странах достаточно высока – до
40% всех случаев рефлюксной болезни.
Необходимость во втором и последующих приемах
ИПП в течение дня испытывают 29–50% пациентов
с ГЭРБ. По данным опросов, 42,1% всех больных
ГЭРБ самостоятельно принимают другие
препараты, уменьшающие выраженность симптомов
(антациды, прокинетики, Н2-блокаторы), в
отсутствие надежных клинических доказательств
их эффективности2. ГЭРБ –
гастроэнтерологическая патология, существенно
влияющая на качество жизни пациента независимо
от формы заболевания. Основными целями терапии
ГЭРБ являются купирование клинических
симптомов, заживление эрозий и язв слизистой
оболочки пищевода, профилактика рецидивов,
предотвращение или устранение осложнений,
повышение качества жизни и восстановление
работоспособности пациентов. Результаты
исследований свидетельствует о том, что только
у тех, кто ответил на лечение, в первую
очередь на антисекреторную терапию ИПП, может
быть достигнут существенный прогресс в
улучшении качества жизни. Именно поэтому
назначение ИПП считается наиболее эффективным
методом повышения качества жизни у пациентов с
ГЭРБ3.

На примере пациентов с ГЭРБ легко можно
представить способы улучшения качества лечения
этого состояния, соответствующие принципам
качественной клинической практики. Речь прежде
всего идет о создании и регулярном обновлении
клинических рекомендаций, в которых собран
мировой передовой опыт диагностики и лечения
ГЭРБ, адаптированный к системе организации
здравоохранения стран, где эти рекомендации
применяются. На базе клинических рекомендаций
следует разработать стандарты ведения больных
и скрупулезно выполнять их в клинической
практике. Необходимы проведение верификации
рефрактерных к стандартному подходу пациентов
и направление их в специализированные центры,
в которых имеются возможности проведения
рН-импедансометрии, манометрии высокого
разрешения, инновационной эндоскопии и др.
Выполнение этих принципов гарантирует оказание
качественной медицинской помощи. Еще один
аспект, о котором не надо забывать, –
повышение информированности населения.
Необходимо повышать знания пациента с ГЭРБ о
патогенезе заболевания, вероятных осложнениях,
способствовать его заинтересованности в
выздоровлении и приверженности лечению.

Сегодня в мире нет единого унифицированного
определения качественной медицинской помощи.
Тем не менее отсутствие единой трактовки не
ставит под сомнение актуальность интеграции
качественных инноваций в практическое
здравоохранение. Профессор И.В. Маев отметил,
что система подготовки медицинских кадров
должна соответствовать современным критериям
диагностики и лечения заболеваний.
Существенный вклад в формирование качественной
системы подготовки медицинских кадров вносят
образовательные учреждения, тесно
сотрудничающие с клиническими учреждениями и
представляющие по сути единый образовательный
научно-практический центр. На базе таких
учреждений апробируются и внедряются
современные лечебные и образовательные
технологии, способствующие повышению
квалификации врачей. На сегодняшний день РГА
уделяет особое внимание вопросам повышения
качества медицинской помощи, в первую очередь
усовершенствованию системы подготовки и
повышению квалификации медицинских кадров.
Мероприятия, проводимые в рамках Российской
гастроэнтерологической недели, входят в
систему непрерывного медицинского образования.
Они способствуют повышению качества
медицинской помощи на всех уровнях.
Современные образовательные программы и
клинические рекомендации должны апробироваться
и разрабатываться на базе многопрофильных
диагностических стационаров, объединяющих
ведущие кафедры учебных заведений и
оказывающих высокоспециализированную
качественную медицинскую помощь с
использованием современных технологий. В нашей
стране имеется большое количество медицинских
вузов, которые могут участвовать в процессе
модернизации структуры гастроэнтерологической
службы и активно способствовать внедрению
современных технологий в образовательный и
лечебный процесс. Процесс модернизации
здравоохранения должен сопровождаться
формированием нормативных документов. Одна
группа документов – клинические рекомендации о
порядке стандарта оказания медицинской помощи.
Основополагающим направлением этих
рекомендаций является внедрение современных
методов диагностики и лечения в широкую сеть
лечебно-профилактических учреждений. Это важно
с точки зрения не только повышения
эффективности оказания медицинской помощи
пациентам с ГЭРБ, но и экономических позиций и
связано с использованием в университетских
лечебных центрах высокоэффективных методов,
позволяющих достигать быстрого эффекта.
Несмотря на высокую стоимость, такой курс
лечения экономически более выгоден. Основные
функции гастроэнтерологического отделения
состоят в оказании специализированной, в том
числе высокотехнологичной, медицинской помощи
в соответствии с принятыми стандартами,
оказании консультативной помощи врачам других
подразделений медицинской организации по
вопросам профилактики, диагностики и лечения
больных с гастроэнтерологическим заболеванием,
освоении и внедрении в клиническую практику
современных методов профилактики, диагностики,
лечения и реабилитации больных. Об этом
говорится в приказе Минздрава России от 12
ноября 2012 г. № 906 «Об утверждении порядка
оказания медицинской помощи населению по
профилю „гастроэнтерология“». В нем также
указаны рекомендуемые штатные нормативы,
стандарты оснащения гастроэнтерологического
отделения. В приказе № 722 об утверждении
стандарта специализированной медицинской
помощи при ГЭРБ приведен перечень
лекарственных препаратов, которые должны быть
использованы в терапии ГЭРБ. ИПП рабепразол (Париет®)
– обязательный компонент арсенала
гастроэнтерологического отделения для
качественного лечения ГЭРБ. По данным
фармакоэкономических исследований, лечение
ГЭРБ препаратом Париет® (рабепразол) признано
наиболее экономически выгодной терапевтической
тактикой. По сравнению с другими ИПП Париет®
демонстрирует высокую эффективность в
купировании симптомов и улучшении качества
жизни пациентов с ГЭРБ при наблюдении в
течение года. Общая годовая стоимость лечения
ГЭРБ одного пациента препаратом Париет® ниже
стоимости лечения другими ИПП4.

Докладчик подчеркнул, что замена оригинального
ИПП дженериком влечет за собой достоверный
рост расходов на лечение, что подтверждено
результатами зарубежных и отечественных
исследований4, 5. Резолюция экспертного совета
по проблемам диагностики и лечения
кислотозависимых заболеваний ГЭРБ, принятая на
заседании под руководством В.Т. Ивашкина,
обобщила опыт ведения пациентов с
кислотозависимыми заболеваниями. Критерии
качества оказания медицинской помощи пациентам
с ГЭРБ и язвенной болезнью основаны на
клинических рекомендациях, содержащих
конкретные показания для проведения
диагностических исследований и применения
различных методов лечения.

Rubenstein J.H., Chen J.W. Epidemiology of
gastroesophageal refux disease //
Gastroenterol. Clin. North. Am. 2014. Vol. 43.
№ 1. P. 1–14.
Fass R., Gasiorowska A. Refractory GERD: what
is it? // Curr. Gastroenterol. Rep. 2008. Vol.
10. № 3. P. 252–257.
Robinson M., Fitzgerald S., Hegedus R. et al.
Onset of symptom relief with rabeprazole: a
community-based, open-label assessment of
patients with erosive oesophagitis // Aliment.
Pharmacol. Ter. 2002. Vol. 16. № 3. P.
445–454.
Remák E., Brown R.E., Yuen C., Robinson A.
Cost-efectiveness comparison of current
proton-pump inhibitors to treat
gastro-oesophageal refux disease in the UK //
Curr. Med. Res. Opin. 2005. Vol. 21. № 10. P.
1505–1517.
Cammarota S., Bruzzese D., Sarnelli G. et al.
Proton pump inhibitors prescribing following
the introduction of generic drugs // Eur. J.
Clin. Invest. 2012. Vol. 42. № 10. P.
1068–1078.

Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru