Разъяснение по этой теме дает заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Тихомиров Александр Леонидович, проф. кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Российского университета медицины МЗ РФ, лауреат премии Правительства РФ, президент Межрегионального исследовательского общества миомы матки (Москва).
Обычно в быту и в общении врача с пациенткой, чтобы смягчить терминологию при грибковых поражениях влагалища (вагины) и наружных половых органов (вульвы) используют термин «молочница», хотя в действительности, согласно всем словарям русского языка молочница – это доярка или разносчица молока по домам. На самом деле, с медицинской точки зрения, говоря «молочница», мы подразумеваем кандидозный вульвовагинит — инфекционное поражение слизистых оболочек и кожи органов мочеполовой системы, вызванное грибами рода CANDIDA. Этот диагноз так и записывается в медицинских документах.
Давно известно, что 70-75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита (КВВ), а в 5-10% случаев заболевание приобретает рецидивирующий характер, то есть имеет хроническое течение с периодическими (до 4 раз в год и более) обострениями. Проблема КВВ, а также смешанных бактериально-грибковых инфекций влагалища и вульвы с каждым годом становится все острее. Особенное значение приобретает факт поражения вагинальным кандидозом пациенток репродуктивного возраста: под угрозой оказывается не только здоровье самой женщины, ее физическое и эмоциональное благополучие, но и репродуктивные планы, здоровье ее детей. Поэтому исследователи упорно ищут новые пути решения данной проблемы, используя последние научные открытия.
Содержание статьи
Симптомы КВВ («молочницы») и ее влияние на жизнь женщины
КВВ в острой стадии может проявляться ярко: это нестерпимый зуд в области наружных половых органов, обильные творожистые выделения, расстройства сексуальной функции (боль при половом акте), расстройство мочеиспускания. В этот период врач при осмотре обнаруживает отек и покраснение слизистой половых органов, иногда возникают трещины кожи и слизистых в области входа во влагалище. Если заболевание не лечилось или лечилось неадекватно, имеются предрасполагающие факторы к его хронизации, процесс приобретает более стертые формы: зуд и выделения уменьшаются, слизистые оболочки со временем начинают страдать от сухости, нарушения питания. На них обнаруживается беловатый или сероватый налет, который легко снимается тампоном. Качество жизни женщины заметно снижается: у нее возникают проблемы в сексуальной сфере (неприятные, болезненные ощущения при половых контактах), постоянный дискомфорт в области вульвы, усиливающийся во время менструации, занятий спортом, при ношении некоторых видов нижнего белья. Как следствие – страдает эмоциональная сфера, вплоть до развития депрессивных состояний. Хронический кандидозный вульвовагинит (КВВ) угрожает развитием воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, бесплодия, осложнений при беременности и родах. КВВ у матери – это риск передачи инфекции ребенку во время родов, что в последнее время наблюдается все чаще (за последние 20 лет выявление кандидоза у новорожденных возросло с 1,9 до 15,6% [1,2]).
Снижение местного иммунитета
Слизистые оболочки и кожа – это барьерные ткани, защищающие внутренние структуры организма от агрессивных факторов внешней среды. В таких тканях имеется многоуровневая система защиты от чужеродных инфекционных и химических агентов, в частности – мукозальный иммунитет. Одним из важнейших защитных факторов мукозального иммунитета является микробиота (набор определенных дружественных организму микроорганизмов, которые не допускают размножения патогенных инфекционных агентов).
Иммунный ответ на этом уровне формируется за счет выработки клетками слизистой оболочки (или кожи) противомикробных пептидов, иммуноглобулинов. Физиологические (нормальные) иммунные реакции почти всегда сопровождаются воспалительным ответом (собственно воспаление является неотъемлемой частью успешной реализации иммунитета) [3]). Это проявляется появлением симптоматики (боль, покраснение, отёк и т.д.). За развитие воспаления отвечают цитокины – провоспалительные и воспалительные, их количество во время борьбы с инфекцией увеличивается. Если иммунная система человека и его тканей не повреждена, после победы над инфекцией воспаление завершается: выделяются противовоспалительные цитокины, симптоматика уходит, ткани быстро восстанавливаются. Можно с уверенностью утверждать, что микробиота (набор собственных, непатогенных микроорганизмов) непрерывно сигнализирует местной системе иммунитета о своем состоянии и поддерживает его в состоянии активации без генерации воспалительного ответа [3].
Но, если мукозальный иммунитет ослаблен (нерациональное применение антибиотиков, которые угнетают здоровую флору на слизистых и на коже, нездоровый образ жизни, хронические заболевания, применение некоторых лекарственных средств, спермицидов, воздействие вирусов), это способствует колонизации слизистых и кожи патогенными микроорганизмами и, в частности, их антибиотикорезистентными (устойчивыми к антибиотикам) штаммами [3], а баланс биологически активных веществ (в частности, цитокинов) нарушается: провоспалительных и воспалительных вырабатывается больше. Процесс приобретает хроническое течение. Кроме этого, антимикробная и антимикотическая (противогрибковая) терапия также пагубно влияет на микрофлору слизистой оболочки половых путей, что не способствует нормальному процессу восстановления ее функций (в том числе и защитных) после лечения. Все это приводит к увеличению вероятности развития рецидивов или хронизации.
Особая роль вирусов при КВВ
Ослаблению местного иммунитета в значительной степени способствуют вирусы. Вирус простого герпеса (ВПГ) выявляется почти у 70% всего взрослого населения. Заболевания, вызванные вирусами папилломы человека (ВПЧ), Эпштейна-Барра, цитомегаловирусом (ЦМВ), могут протекать без выраженной симптоматики, что способствует их распространению (более 45% женщин с положительным результатом теста на ВПГ-1 и / или ВПГ-2 не знают о своем статусе). Например, по данным подробных исследований с биопсией человеческих тканей неоднократно доказано, что ВПГ может выделяться бессимптомно, локально повреждая клетки на микроуровне [4] и способствовать хроническому воспалению в половых путях.
Негативное влияние вирусов на местном уровне осуществляется несколькими путями:
1. ВПГ (в частности, ВПГ-2) создает такую среду влагалища, которая способствует потере вагинальных лактобацилл (представители нормальной флоры) и чрезмерному росту аномальной флоры [5], то есть, вирус негативно влияет на здоровую микробиоту, являющуюся одним из звеньев мукозального иммунитета (местной иммунной защиты слизистой оболочки влагалища);
2. ВПГ регулирует и управляет прилипанием к клетке (адгезией — первому этапу любого инфекционного процесса) и проникновением внутрь (инвазией) как грибков, так и бактерий. Более этого, вирусный патоген может с помощью определенного молекулярного механизма включаться в биопленки, в которых он берет контроль над членами микробиома [6], не позволяя иммунной системе хозяина влиять на них;
3. ВПГ объединяется с грибами для усиления своих свойств и свойств грибов, и для противостояния иммунным и терапевтическим воздействиям. Существуют факты, указывающие на важную роль вируса в развитии кандидозной инфекции. Микроскопические исследования показывают, что нередко грибы рода Candida и ВПГ при КВВ не находятся по отдельности, а существуют совместно, где вирус позволяет создать более благоприятную среду для проникновения гриба в клетки [7].При этом сами ВПГ в составе биопленки Candida, становятся практически неуязвимыми и защищенными от гибели, даже если применять физические факторы (лазер) или фармакологическую терапию противовирусными препаратами (ацикловир, фоскарнет) [8].
4. ВПГ в союзе с бактериями и грибами включается в состав микробных биопленок, что защищает их от внешних факторов и усложняет лечение, либо делает его менее эффективным [9]. На сегодняшний день не существует лекарств, специфичных для биопленок и лечения инфекций, вызываемых таким сообществом смешанных видов инфекции. Поэтому 80% хронических и рецидивирующих микробных инфекций в организме человека вызваны биоплёнками [10].
5. ВПГ способствует развитию вторичного иммунодефицита с избирательным поражением клеток иммунитета, дефектом в системе цитокинов (интерлейкина 12 и интерферона, ответственных именно за противовирусную защиту организма) при том, что изначально они были адекватные [11].
Поэтому, при лечении КВВ, особенно его рецидивирующей формы, следует стремиться решить несколько задач: уничтожить возбудителя основной инфекции (при КВВ — грибки), выяснить, имеет ли место вирусоносительство, и, если оно имеется, бороться по возможности с вирусами, а также постараться восстановить активность мукозального иммунитета.
Недостатки традиционной терапии КВВ
Многие годы КВВ (кандидоз) лечили только с использованием системных и местных противогрибковых препаратов. Но постепенно накопились данные, что даже если применяется препарат, подобранный тщательно, с учетом чувствительности возбудителя к действующему веществу, даже если пациентка строго соблюдает режим лечения, рецидивы КВВ все равно не исключены, и в последнее время возникают все чаще. Кроме влияния на результаты лечения сочетанной с вирусами грибковой инфекции, которая часто не принималась во внимание, исследователи выявили, что антибактериальная и противогрибковая терапия также оказывают негативное влияние на индигенную (изначальную индивидуальную) лактобациллярную флору. Стало понятно, что необходима реабилитация слизистой после лечения, чтобы она могла выполнять в полном объеме свою барьерную функцию. Для этого используют препараты с пробиотиками. Выделены, тщательно охарактеризованы (генотипированы) и стандартизованы десятки штаммов пробиотических микроорганизмов: Lactobacillus (plantarum, casei и bulgaricus); Streptococcus thermophilus, Saccharomyces boulardii, Escherichia coli Nissle 1917, Bifidobacterium spp. и т. д. [3]. Продемонстрирована их позитивная метаболическая, симбиотическая и антипатогенная активность, однако ни один из пробиотиков не может полностью воспроизвести состав индигенной (первородной) нормофлоры, ни один не способен в полной мере восстановить функцию мукозального иммунитета.
Указанные недостатки традиционной терапии (даже с последующим применением пробиотиков), не позволяющие достичь восстановления активности местного иммунитета, поставили вопрос: нельзя ли репарировать (восстановить) клетки слизистой оболочки, формирующие собственную микробиоту по крайней мере для поддержания иммунологического баланса в барьерных тканях? Это позволило бы на протяжении курса антимикробной терапии и после него, вплоть до восстановления микробиоты, защитить организм хозяина от повторного внедрения патогенных микроорганизмов. Сегодня такие препараты есть.
Суперлимф®: восстановление мукозального иммунитета – успешное лечение молочницы
Для предотвращения рецидивов КВВ, а также с целью реабилитации (репарации) слизистой после противомикотической терапии, для нормализации баланса биологически активных веществ в барьерных тканях (в данном случае — слизистых оболочках мочеполового тракта) применяется комплекс природных антимикробных (противомикробных) пептидов и цитокинов – лекарственный препарат Суперлимф®. Это разработка отечественных ученых: препарат был создан на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Благодаря входящим в состав препарата Суперлимф® ПМП (противомикробным пептидам), которые являются важными факторами врожденного иммунитета, при его использовании на местном уровне обеспечивается «мгновенный иммунитет» («instant immunity»). ПМП выполняют и функцию эндогенных антибиотиков. Поэтому Суперлимф® обладает собственным противовирусным, противомикробным и противогрибковым действиями, а сигнальные молекулы препарата — цитокины, поставляемые им при локальном применении вовлечены в процессы активации клеток иммунной системы и репарации тканей ( действует как иммуномодулятор).
В исследованиях доказано, что применение Суперлимфа 25ЕД № 10 вагинально способствует восстановлению мукозального иммунитета, нормализует баланс цитокинов в слизистой, снижает риск развития кандидоза, обладает антимикробной активностью на C. albicans за счет природных противомикробных пептидов, ингибирует рост патогенных бактерий, вирусов, грибов, позволяя более эффективно провести долечивание пациентки, создавая все условия для роста собственной лактофлоры. То есть, препарат Суперлимф® отвечает запросам специалистов, стремящихся подойти к лечению КВВ с разных патогенетических позиций.
По данным Ильиной О. В. (Орловский Государственный Медицинский Институт, 2010г.), представленным в научной работе «Иммунопатогенетическая и клиническая характеристика эффективности топической иммунокорекции в комплексном лечении кандидозных вульвовагинитов», можно судить о терапевтических свойствах препарата Суперлимф®:
1. Препарат обладает антимикотической активностью в отношении С. albicans;
2. Лекарственное средство ускоряет купирование локального воспалительного процесса и способствует восстановлению колонизационной резистентности генитального тракта (то есть, стимулирует завершение воспаления и помогает восстановлению численности тех штаммов бактерий, которые обладают защитным действием);
3. Снижает частоту рецидивов заболевания;
4. Способствует повышению качества жизни у 66,1-66,7% женщин.
Так, по ее данным, у 25,7% пациенток после традиционной антимикотической терапии отмечено появление рецидивов заболевания (1,8±0,4 эпизодов) в срок до 6 месяцев наблюдения. Межрецидивный период при комплексной терапии с включением суппозиториев Суперлимф® превышал 6 месяцев у 90,7% пациенток. Также отмечено, что снижение частоты рецидивов заболевания сопровождалось уменьшением количества курсов антимикотической терапии в 6 раз (в группе комплексной терапии с препаратом Суперлимф®).
По данным Тютюнника В.Л., который провел исследование с включением 40 беременных женщин со сроком от 13 до 34 недель с подтвержденным диагнозом «кандидозный вульвовагинит», комплексная терапия антимикотическими средствами (Пимафуцин) с использованием иммуномодулирующего препарата Суперлимф® и пробиотика Ацилакт ДУО привела к нормализации микроэкологии влагалища (восстановление нормальной флоры), сократила число рецидивов (обострений грибковой инфекции) в 2 раза и улучшила материнские и перинатальные исходы (снижение осложнений беременности и преждевременных родов, заболеваемости новорожденных) [2].
Заключение
Итак, по современным представлениям, лечение КВВ сегодня должно проводиться противогрибковыми препаратами (дифлюкан, флюкостат, пимафуцин и др.,как системными, так и для местного применения) с учетом чувствительности возбудителя, а также лекарственным средством, нормализующим местный иммунитет и полноценное восстановление повреждённых тканей для снижения последующих рецидивов. Суперлимф® выполняет несколько функций: борется с остатками инфекции (грибками, бактериями, вирусами), снижает воспаление, способствует более быстрому заживлению повреждений слизистой оболочки, стимулирует активность местного иммунитета, создает условия для размножения полезных бактерий, составляющих здоровую микробиоту. Все эти свойства в совокупности способствуют восстановлению мукозального иммунитета, а, значит, повышают устойчивость слизистых к действию инфекции.
Схема комплексного лечения рецидивирующих грибковых вагинальных инфекций включает антимикотическую терапию + иммуномодулирующую терапию препаратом Суперлимф®: 1 свеча на ночь 10-20 дней по 25 ЕД; при приеме системного антимикотика, свечи Суперлимф® применяют вагинально, при вагинальном применении антимикотических свечей- Суперлимф® назначается ректально параллельно с противогрибковыми средствами.
Для профилактики рецидивов Суперлимф® используется в последующие 2 менструальных цикла по 10 ЕД – 10-20 дней, повторные курсы через 1-2 месяца для снижения вероятности рецидивов.
Такая комплексная терапия КВВ может способствовать снижению частоты рецидивов, что обеспечивает улучшение качества жизни женщины и ее здоровье.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
