Патогенетически значимые факторы риска прогрессирования впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких | Басиева О.З., Джагаева З.К., Кобесов Н.В., Малиев Б.М.

Введение

Одной из актуальных задач фтизиатрии является изучение патогенетического механизма развития туберкулеза с целью повышения эффективности диагностики и лечения пациентов с данным заболеванием [1, 2].

Как показал анализ литературы, актуальность данной патологии определяется рядом факторов: высокой распространенностью (по данным ВОЗ за 2019 г., ежегодно в мире болеют около 10 млн взрослых и 1,2 млн детей, а в России — 41,1 на 100 тыс. взрослого населения), сложностью диагностики, высоким процентом прогрессирования (87,0%), терапевтической устойчивостью [3, 4] — все это в целом определяет туберкулез как серьезное социальное, экономическое и медицинское бремя.

Развитие туберкулеза на фоне иммунной дисфункции сопровождается существенными нарушениями в цитокиновом спектре, количественным дисб алансом клеток лимфоцитарного ряда, развитием специфического воспалительного ответа с казеозным поражением легочной ткани, что создает условия для массивного бактериовыделения и формирует ремоделирующие деструктивные процессы в легких [5, 6].

Эндогенная интоксикация представляется фактором риска прогрессирования разных патологий и одним из основных критериев оценки тяжести их патологического процесса [7]. Указанный синдром характеризуется увеличением секреции токсических продуктов метаболизма, их нак оплением в тканях органов, снижением детоксикационной активности организма, повреждением главных систем, формированием полиорганной недостаточности [8].

Многими исследователями отмечено, что на динамику туберкулезного процесса оказывают влияние активация свободнорадикального окисления, а также баланс его взаимодействия с антиоксидантной системой. Интенсификация перекисного окисления липидов способствует изменению функ ционального иммунного ответа, в том числе его гуморального компонента [9].

На фоне развития туберкулезной инфекции наблюдаются иммунные нарушения в виде уменьшения продукции флогогенных цитокинов (интерлейкина (ИЛ) 2, интерферона γ и др.), увеличения продукции и привлечения противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10 и др.) [10].

Отмеченные особенности развития туберкулеза обусловливают утяжеление патогенетических реакций, усиление распада легочной ткани, повышение фибробластной активности, замедление процессов рассасывания и способствуют развитию фиброзных изменений в легких [11–13].

Цель исследования: оценить роль некоторых патогенетических факторов (эндогенной интоксикации, липоперекисного окисления, иммунного дисбаланса) в прогрессировании туберкулеза и возможность их коррекции.

Материал и методы

На базе ГБУЗ РКЦФП МЗ РСО-Алания (клиника кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России) проведено проспективное когортное исследование у 60 пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.

Критерии включения: больные обоего пола в возрасте от 25 до 60 лет с впервые выявленным туберкулезом легких, находящиеся на круглосуточном стационарном пребывании с одинаковыми условиями больничной среды; наличие информированного персонального согласия; обоснование к ebинического диагноза «туберкулез легких, инфильтративная форма с наличием бактериовыделения» согласно приказам Минздрава России от 21.03.2003 № 109 и от 29.12.2014 № 951; сохранение чувствительности к противотуберкулезной терапии.

Критерии исключения: наличие других форм туберкулеза или локализаций; наличие сопутствующей патологии или состояний, непосредственно влияющих на результаты исследования (СПИД любой стадии, опухолевая патология, беременность и др.).

Критерии прерывания клинического исследования: выраженные побочные реакции на препарат, отказ пациента от участия в исследовании, нарушение режима лечения.

Пациенты были разделены на 2 группы по 30 человек: группа сравнения (18 (60,0%) женщин; средний возраст 47,2±3,64 года) получала стандартную противотуберкулезную терапию в соответствии с утвержденным регламентом, основная группа (16 (53,3%) женщин; средний возраст 44,7±3,25 года) в дополнение к традиционному лечению получала иммунорегуляторный пептид (ИП, аргинил-a-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин) Имунофан^®. Препарат назначали в фазе интенсивной терапии (1-й месяц от начала лечения) в дозе 50 мкг внутримышечно через день, курс 10–15 инъекций и в фазе продолжения лечения (3-й месяц лечения) по аналогичной схеме.

Верификацию клинического диагноза проводили с использованием бактериологического, молекулярно-генетических и лучевых методов диагностики.

Обследование пациентов включало сбор анамнеза, физикальный осмотр, лучевую (цифровая флюорография, обзорная и боковая рентгенография, компьютерная томография) и эндоскопическую (фибробронхоскопия с трансбронхоскопической биопсией) диагностику, УЗИ внутренних органов, кожные иммунологические тесты (проба Манту c 2 ТЕ, Диаскин-тест). Лабораторные методы включали помимо стандартных (общеклинические, биохимические, бактериологические исследования, ПЦР в режиме реального времени) методов оценку эндогенной интоксикации (молекулы средней массы 254 нм (МСМ), индекс токсичности (ИТ) по М.В. Гриневу, 1989), перекисного окисления липидов (диеновые конъюгаты (ДК), тиобарбитуровая кислота (ТБК), фосфолипаза А₂), антиоксидантной защиты (супероксиддисмутаза (СОД), каталаза); иммунофенотипирование методом иммунофлюоресценции с моноклональными антителами (ООО «Сорбент», Москва) — популяции и субпопуляции лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, иммуноглобулиновый спектр — общие IgM, IgG, IgA, IgE, показатели неспецифической резистентности: поглотительная активность нейтрофилов (фагоцитарное число, фагоцитарный индекс), НСТ-тест; определение иммунной активности (ИЛ-2, ИЛ-4, фактор некроза опухоли α (ФНО-α).

Обследования проводили через 1–2 мес. после поступления пациентов в клинику (фаза интенсивного лечения туберкулеза) и через 3–4 мес. от начала терапии (фаза продолжения лечения).

Статистическую обработку полученных в ходе исследования данных проводили с использованием компьютерных программ IBM SPSS statistics 25 и Microsoft Office Excel 2013 и критериев Манна — Уитни, Фишера, χ² Пирсона.

Результаты исследования

При изучении анамнеза оказалось, что у пациентов имелись некоторые интеркуррентные заболевания: инфекционные (гепатиты) — в 9 (15,0%) случаях, желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь и др.) — в 11 (18,3%), эндокринные (сахарный диабет и др.) — в 7 (11,7,0%), ЛОР-органов — в 4 (6,6%), сердечно-сосудистые (артериальная гипертония и др.) — в 13 (21,6%) случаях.

На начальном этапе диагностического поиска при проведении фибробронхоскопии регистрировались следующие изменения: рубцовые деформации бронхов — у 12 (40,0 %) пациентов группы сравнения и 10 (33,3%) — основной, бронхоскопические признаки активного туберкулеза (катаральный эндобронхит, инфильтративные изменения, грануляции, изъязвления) у 8 (26,6%) и 11 (36,5%) соответственно, гнойный эндобронхит у 13 (43,3%) и 10 (33,3%) соответственно (рис. 1).

На фоне проводимого лечения в обеих группах отмечалась положительная динамика клинической картины (табл. 1).

Общий анализ крови показал, что на фоне стандартной терапии туберкулез сохраняет свою активность. Лейкоцитоз обнаружен у 20 (66,7%, р≤0,01) больных спустя 1 мес. и у 11 (36,7%, р≤0,01) — спустя 3 мес., палочко­ядерный сдвиг — у 17 (56,6%, р≤0,01) и 9 (30,0%, р≤0,01), лимфопения — у 15 (50,0%, р≤0,01) и 8 (26,7%, р≤0,01), повышение СОЭ — у 19 (63,3%, р≤0,01) и 11 (36,7%, р≤0,01), С-реактивного белка — у 22 (73,3%, р≤0,01) и 13 (43,1%, р≤0,01) больных соответственно.

Добавление ИП в схему терапии модифицировало воспалительный процесс. При этом относительно исходных параметров наблюдалось увеличение числа лейкоцитов, уменьшение количества палочкоядерных лейкоцитов, снижение концентрации лимфоцитов, повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка на первом этапе наблюдения у 18 (60,0%), 14 (23,3%), 13 (43,3%), 15 (50,0%), 20 (66,6%) (для всех р≤0,01 по сравнению с исходным) и у 7 (23,3%), 6 (20,0%), 5 (16,6%), 8 (26,7%) и 9 (30,0%) (р≤0,01) через 
1 и 3 мес. лечения соответственно.

Изучение данных бактериологического исследования и люминесцентной микроскопии мокроты показало, что бактериовыделение через 2 мес. регистрировали у 23 (76,6%, р≤0,01) больных группы сравнения и 19 (63,3%) — основной группы, спустя 3 мес. — у 11 (36,6%, р≤0,01) и 8 (26,6%, р≤0,01) соответственно.

Результаты рентгенологических исследований на фоне применения стандартной терапии демонстрировали уменьшение инфильтративных изменений легочной ткани через 1 мес. на 36,5% (р≤0,01), через 3 мес. на 41,2% (р≤0,01) относительно исходных. У больных основной группы данный показатель составил 45,8% и 59,8% (р≤0,01) соответственно.

На фоне проведения лечения отмечалось развитие интоксикационного синдрома (рис. 2). В группе сравнения показатели интоксикации (МСМ и ИТ) превышали норму на первом этапе исследования на 53,1% и 62,1% (р≤0,01), на втором этапе — на 31,6% и 49,2% (р≤0,01). В основной группе показатели МСМ и ИТ превосходили референсные уровни спустя 1 мес. на 37,5% и 43,2% (р≤0,01) соответственно. Степень выраженности эндотоксикоза на фоне использования ИП в фазе интенсивной терапии существенно снижалась, но все же концентрация МСМ и ИТ оставалась относительно повышенной — на 15,0% и 30,1% (р≤0,01) (см. рис. 2).

Результаты исследования показали, что развитие эндогенной интоксикации туберкулезного генеза сопровождается активацией перекисного окисления липидов и фосфолипазного звена, ингибированием антиоксидантной системы и иммунным дисбалансом.В групе  сравнения через 1 мес. после старта стандартного лечения установлено, что содержание ДК, ТБК и фосфолипазы А₂ было повышено относительно исходного значения на 79,3, 86,2 и 64,4% (р≤0,01), а СОД и каталазы — снижено на 32,0% и 27,6% (р≤0,01). После 3-го месяца лечения содержание этих метаболитов в плазме крови снижалось незначительно, уровень ДК был выше нормы на 39,0% (р≤0,01), ТБК — на 49,2% (р≤0,01), фосфолипазы А₂ — на 31,6% (р≤0,01), тогда как активность СОД и каталазы оставалась ниже нормы на 28,5% и 20,5% (р≤0,01) соответственно (рис. 3).

В основной группе метаболиты перекисного окисления липидов (ДК и ТБК) и уровень фосфолипазы А₂ превосходили референсные значения через 1 мес. лечения на 61,0, 72,8 и 45,2% (р≤0,01). По прошествии 3 мес. данные показатели почти соответствовали норме. В то же время дефицит антиоксидантной защиты (каталаза и СОД) был зарегистрирован лишь спустя 1 мес. и равнялся 24,1% и 19,8% (р≤0,01) соответственно. К конечной точке наблюдения (через 3 мес.) активность антиоксидантной системы демонстрировала нормальные значения (см. рис. 3).

При анализе функциональной активности иммунитета в группе сравнения (на фоне стандартной терапии) отмечено увеличение содержания ИЛ-4, ФНО-α, CD4⁺ и CD3⁺ Т-лимфоцитов через 1 и 3 мес. исследования на 65,7, 90,7, 43,9, 56,7 и на 32,4, 54,2, 39,8 и 58,9% (р≤0,01) соответственно (рис. 4). Однако значение ИЛ-2 было ниже нормы спустя 1 мес. на 70,2% (р≤0,01) и спустя 3 мес. на 54,2% (р≤0,01).

Иммунологические эффекты ИП проявлялись в виде восстановления изначально сниженных показателей Т-клеточного звена, стимуляции процессов фагоцитоза, урегулирования иммуноглобулинового спектра. У 43,5% больных этой группы отрицательные значения Диаскин-теста приобретали положительно-нормергические значения, тогда как в группе сравнения (у 39,2%) достаточно длительно, в течение всей фазы интенсивной терапии и на этапе продолжения стандартного лечения, сохранялись негативные зн e0чения этого кожного иммунологического теста.

Терапевтический эффект комплексной схемы (с ИП) в условиях специфической воспалительной реакции оказал положительное влияние на статус иммунной активности. Плазменные концентрации ИЛ-4, ФНО-α, CD3⁺— и CD4⁺-лимфоцитов превышали нормальные значения только через 1 мес. лечения на 49,8, 61,9, 28,7 и 36,1% (р≤0,01) соответственно. Через 3 мес. исследования указанные параметры приближались к нормальным показателям. Провоспалительная реакция у больных основной группы была снижена лишь через 1 мес. лечения (уровень ИЛ-2 был ниже нормы на 65,2%, р≤0,01), а через 3 мес. он восстановился (см. рис. 4).

Сравнительным анализом установлено, что расстройства системы гомеостаза (интоксикация, активность липоперекисного окисления, ингибирование антиоксидантной защиты, дисбаланс иммунитета) были более выражены в группе сравнения, где проводилась стандартная терапия, чем в основной группе, как на первом этапе наблюдения, так и на втором. При этом интенсивность эндогенной интоксикации (МСМ, ИТ) была ниже в основной группе наблюдения на 10,1, 11,1 и 13,2, 12,3% (р≤0,01); активация липоперекисного окисления (ДК, фосфолипаза А₂) была ниже на 11,1, 10,9 и 19,5, 15,3% (р≤0,01); угнетение антиоксидантной активности (СОД, каталаза) было ниже на 12,3, 14,5 и 23,4, 31,6% (р≤0,01); дисбаланс иммунной реакции по показателям высокого уровня ИЛ-4, ФНО-α, CD3⁺ был выражен на 21,3, 15,6, 13,5, и 24,3, 29,7, 15,4% (р≤0,01) меньше, снижение уровня ИЛ-2 было на 17,8% и 51,2% (р≤0,01) менее выраженным.

Определение количественной оценки степени тяжести состояния обследуемых пациентов при поступлении в клинику с помощью шкалы АРАСН II является ценным инструментом диагностики и прогнозирования рисков прогрессирования заболевания [14]. 6 2 нашем исследовании в группе сравнения средний балл по шкале АРАСН II составил 11,2±0,24, а в основной — 13,1±0,35 (табл. 2).

Использование шкалы АРАСН II позволило установить, что у пациентов с легкой степенью тяжести параметры системы гомеостаза были умеренно нарушены лишь на первом этапе исследования, тогда как у пациентов со средней и тяжелой степенью данные параметры были существенно повышены как на начальном сроке наблюдения, так и на заклю f7ительном.

При изучении параметров системы гомеостаза установлено, что степень влияния факторов прогрессирования туберкулеза (эндотоксикоза, интенсификации перекисного окисления липидов и фосфолипазной активности, угнетения антиоксидантного механизма, равновесия иммунитета) была более выражена у пациентов с тяжелой (14 (46,7%) пациентов группы сравнения и 17 (56,7%) — основной группы) и среднетяжелой (11 (36,6%) и 10 (33,3%) пациентов соответственно) степенью заболевания через 1 и 3 мес. относительно пациентов с легкой формой (МСМ выше на 15,8% и 13,8%, 19,4% и 15,2% (р≤0,01), ДК выше на 15,8% и 13,1%, 18,5% и 16,4% (р≤0,01), СОД ниже на 14,7% и 12,6%, 17,8% и 14,1% (р≤0,01), ФНО-α выше на 17,4% и 14,6%, 21,4% и 18,6% (р≤0,01), ИЛ-2 ниже на 23,6 и 19,7, 45,8 и 37,1% (р≤0,01).

Выводы

У больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких специфический воспалительный процесс сопровождается существенными нарушениями в системе гомеостаза: формированием эндогенной интоксикации, выраженной активацией перекисного окисления липидов и фосфолипазного компонента, ингибированием антиоксидантной активности, а также иммунным дисбалансом — значимыми патогенетическими факторами прогрессирования заб олевания.

У пациентов с легкой степенью тяжести состояния по шкале APACH II интенсивность вышеуказанных предикторов была минимальной относительно больных со средней и тяжелой формами, где регистрировались выраженные и стойкие расстройства.

Применение стандартного противотуберкулезного лечения характеризовалось недостаточной эффективностью в виде сохранения синдрома эндогенной интоксикации и иммунной дисфункции.

Включение ИП в схему терапии пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом лЦ 5гких на ранних стадиях способствует целенаправленному и сравнительно быстрому воздействию на параметры гомеостаза с формированием механизма саногенеза, а также сокращению сроков эрадикации возбудителя туберкулеза.