Особенности терапии нейропатии лицевого нерва (паралич Белла) при коморбидных состояниях | Алексеевич Г.В., Алексеевич Г.Ю., Исаева Н.В.

Введение

Эстетика лица оказывает влияние на качество жизни. Нарушения движений мышц лица могут вызвать значительный психологический стресс и отказ от социальной коммуникации [1, 2]. Наиболее часто пациенты сталкиваются с нарушением движений лица при поражении лицевого нерва (ЛН), которое приводит к асимметрии лица и его деформации [1]. Кроме эстетических проблем при нарушении функции ЛН существует опасность развития осложнений, в том числе офтальмологических. Так, возникновение ретракции верхнего века, формирование контрактур мышц, поднимающих верхнее веко, усугубляет лагофтальм. При снижении секреции слезной железы возможно развитие эрозий, кератитов, помутнение роговицы со значительным снижением зрения, вплоть до его потери, в крайних случаях — развитие эндофтальма и потеря глаза как органа [3].

Распространенность нейропатии лицевого нерва (НЛН)(синонимы: паралич Белла, паралич лицевого нерва) составляет от 20 до 30 человек на 100 тыс. населения, а среди мононейропатий она занимает 2-е место по частоте встречаемости [3–5]. Пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 45 лет, четких различий по половой принадлежности нет, но стоит учитывать, что беременность увеличивает распространенность до 43 случаев на 100 тыс. Рецидивировать заболевание может в 8–12% случаев [6].

В 75% случаев НЛН является идиопатической, в 25% случаев — обусловлена вторичными причинами (сахарный диабет, преэклампсия, опухоли и т. п.). В ряде случаев НЛН является составляющей синдрома Рамсея — Ханта (множественная нейропатия краниальных нервов на фоне опоясывающего герпеса). Независимо от причины нейропатии у 70% наступает полное выздоровление, однако данные пациенты нуждаются в наблюдении врача [6, 7].

Диагностика нарушений функций ЛН

Целью неврологического осмотра при НЛН является разграничение идиопатической нейропатии и других причин, определение степени слабости лицевой мускулатуры, разграничение симптоматики, требующей применения дополнительных медикаментозных и немедикаментозных методов терапии. С учетом того, что максимальное развитие пареза ЛН происходит в первые 3 дня после начала заболевания и не превышает 1 нед., медленное развитие пареза лицевых мышц (более 2 нед.) или нарушение слуха, вкуса требует настороженности в отношении опухоли основания черепа или околоушной железы [7–9].

Тщательный сбор анамнеза позволяет заподозрить наличие отита, травмы нерва, вирусной инфекции, новообразований и саркоидоза, которые редко проявляются изолированным парезом ЛН, невриномой слухового нерва (потеря слуха, звон в ушах, атаксия). В эндемичных районах НЛН может быть ранним проявлением болезни Лайма (до 25% случаев), в этом случае следует обратить внимание на предшествующую лихорадку, мигрирующую эритему, двусторонний паралич ЛН, развившийся сразу или последовательно [7].

Оценить степень поражения позволяет шкала Хауса — Бракмана (ШХБ), которая из-за своей простоты и частоты использования считается «золотым стандартом». Шкала градуируется от 1 (нет нарушения функции нерва) до 6 (тотальный паралич). Также оценка может проводиться с использованием системы Янагихара (Yanagihara grading system), шкал Саннибрука (Sunnybrook scales), шкалы методологического качества Джадада (Jadad score of methodological quality) [5, 7].

При отсутствии отклонений от типичной клинической картины НЛН не рекомендуется применение лабораторных методов диагностики, направленных на выявление инфекций, вызванных вирусом простого герпеса или ветряной оспы, в связи с низкой информативностью. Это указано в рекомендациях Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи (The American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery, AAO-HNS), Американской академии неврологии (American Academy of Neurology — AAN) и Канадского общества оториноларингологии — хирургии головы и шеи (Canadian Society of Otolaryngology — Head and Neck Surgery, CSO-HNS), Канадской федерации неврологических наук (Canadian Neurological Sciences Federation — CNSF). Также ими не рекомендовано проведение электрофизиологических диагностических процедур при неполном параличе, но при полном параличе эти обследования считаются оправданными, как и проведение электродиагностики при травматическом повреждении. При НЛН, возЦ dикшей впервые, проведение нейровизуализации не рекомендуется. Однако CSO-HNS и CNSF рекомендуют проведение нейровизуализации для исключения новообразования пациентам, у которых не происходит улучшения на фоне проводимого лечения или прогрессирует прозопарез [7, 10].

При подозрении на клещевой боррелиоз следует провести серологическое исследование, но необходимо учесть, что у части пациентов результат будет отрицательным и потребуется повторное тестирование спустя 1–2 нед. Проведение люмбальной пункции при подозрении на болезнь Лайма с периферической НЛН, без подозрения на развитие менингита, не требуется [7].

Электронейромиография (ЭНМГ) способна выявить ранний блок проведения, оценить потерю аксонов и предоставить доказательства процесса реиннервации [11]. Кроме того, ЭНМГ может помочь спрогнозировать исход НЛН. E.M. Khedr et al. [12] установили, что пациенты с дегенерацией ЛН менее 50% имели более высокий шанс на полное выздоровление (78,9%), в то время как при дегенерации более 50% вероятность полного восстановления составляла 47,8%. В период с 2008 по 2017 г. американскими исследователями был проведен ретроспективный анализ 106 медицинских карт пациентов с односторонним поражением ЛН в течение 2 нед. от начала заболевания. Использовались следующие методы ЭНМГ: регистрация с носогубной складки, запись с носовой мышцы с определением потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Авторы сообщили о сопоставимости обеих методик в отношении прогнозирования функционального восстановления в острой фазе паралича ЛН. Отсутствие ПДЕ на ЭНМГ позволяет диагностировать тяжелую дегенерацию и рассматривать вопрос о хирургической декомпрессии нерва [13].

Редкие причины паралича ЛН

К редким причинам НЛН можно отнести синдром Мелькерссона — Розенталя — редкое заболевание соединительной ткани, этиология которого неизвестна. Это заболевание проявляется с детского или раннего взрослого возраста высоким титром антител к рибонуклеопротеинам, с частотой встречаемости 1:1250. Для данного заболевания характерны перемежающийся паралич ЛН, отек лица и наличие врожденных трещин на языке. Паралич может иметь разную выраженность и на разных сторонах лица, описываются продолжительные периоды ремиссии между эпизодами обострения. Тактика лечения схожа с тактикой при идиопатической НЛН, однако восстановление бывает не всегда полное [14–16].

Возбудитель новой коронавирусной инфекции COVID-19 обладает тропностью к рецепторам ACE2, которые экспрессируются в слизистой оболочке полости носа, поражает обонятельный нерв и луковицу и, перемещаясь по аксонам, может достигать ЦНС. Однако на подтверждение связи COVID-19 с неврологическими осложнениями потребуется время и проведение крупных исследований, но можно говорить о том, что COVID-19 может являться толчком к развитию НЛН. Есть клинические наблюдения успешного лечения НЛН при беременности 39 нед. и бессимптомной инфекции COVID-19 у 35-летней женщины. Авторами исключена другая причина заболевания и установлена возможная связь коронавирусной инфекции и паралича Белла, спровоцированная беременностью. Пациентке проведена 10-дневная терапия кортикостероидами, достигнут положительный эффект с последующим естественным родоразрешением. Другие авторы сообщают о развитии периферической НЛН у 32-летнего мужчины с болезнью фон Виллебранда через 28 дней от начала появления респираторной симптоматики [17, 18].

M. Madhusudanan [19] представил клиническое наблюдение развития мигрени с односторонним параличом ЛН на той же стороне головной боли, который проявлялся постоянно при возникновении болевых пароксизмов. При этом другая неврологическая симптоматика во время приступа отсутствовала, по результатам МРТ головного мозга с контрастным усилением сразу после приступа отклонений не в fbявлено. Последующее назначение пропранолола и топирамата способствовало регрессу симптоматики в следующие 6 мес. (попытка изменения терапии неизменно приводила к возобновлению симптомов).

Очень важно проявить настороженность при двустороннем поражении ЛН (диплегия), хотя оно и встречается достаточно редко — в 0,3–2% случаев от всех параличей ЛН. Причинами двустороннего поражения ЛН являются: сахарный диабет, двусторонняя НЛН, боррелиоз, инфекция, вызванная Mycoplasma pneumoniae, синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, саркоидоз, синдром Мебиуса, лейкемия, вирусные инфекции (простой герпес), сифилис, переломы основания черепа, понтинные глиомы, терапия линезолидом, проказа, беременность, энцефалит ствола головного мозга, болезнь Хансена, криптококковый менингит, внутримозговое кровоизлияние, системная красная волчанка, бульбоспинальная мышечная атрофия.

S. Varol et al. [20] провели ретроспективный анализ 17 историй болезни пациентов с двусторонним поражением ЛН. В подавляющем большинстве в дальнейшем выявлялся синдром Гийена — Барре. Реже диагностировали беременность (n=2) и следующие заболевания: энцефалит ствола мозга Биккерстафа (n=1), нейросаркоидоз (n=1), неходжкинскую лимфому (n=1), туберкулезный менингит (n=1), реактивацию вируса простого герпеса [5, 20]. Двустороннее поражение ЛН может быть признаком поражения моста с развитием редкого синдрома «пятнадцати с половиной» (7+7+1¹/₂=15¹/₂, т. е. диплегия ЛН (седьмая пара с двух сторон (7+7) и полуторный синдром (ипсилатеральный горизонтальный паралич взора — 1, ипсилатеральная межъядерная офтальмоплегия — 1/2)), вариацией «полуторного синдрома» (возможны горизонтальные движения глаз на стороне поражения, а на противоположной — только отведение), выявление которого при МРТ не всегда возможно в режиме Т1 и Т2 и требует сочетания режимов DWI и ADC, а развивается он при аномальном кровоснабжении моста [21].

Представлены описания развития НЛН при приеме статинов, такая связь описана тайваньскими учеными S.H. Hung et al. [22]. По результатам исследования «случай — контроль» статистически значимо чаще НЛН развивается у пациентов, принимавших статины, чем в контрольной группе (23,2% против 16,4%, p<0,001). Паралич Белла значительно чаще развивался, если ему предшествовал регулярный прием статинов более 60 дней в течение 6 мес.

Лечение паралича ЛН

Лечение НЛН следует начинать незамедлительно, поскольку отсрочка терапии может явиться причиной формирования контрактур лицевых мышц. Если есть подозрение на болезнь Лайма, следует сразу же начать прием антибиотиков. Антибиотиком первого ряда служит доксициклин, а при его не efереносимости возможна замена на амоксициллин (β-лактамные антибиотики). При болезни Лайма прием кортикостероидов не показан [7].

Методы лечения с доказанной эффективностью

При идиопатической форме паралича Белла оправдано назначение кортикостероидов (побочные эффекты при назначении кортикостероидов не отличались от таковых у пациентов контрольной группы), что связано с менее тяжелым повреждением нерва. Назначение кортикостероидов эффективно в первые 72 ч от развития заболевания у пациентов в возрасте от 16 лет и старше, а принимать их лучше в утренние часы. Используются различные схемы введения препаратов (см. таблицу) [7, 10, 23–25].

Однако возникает вопрос о дозировке преднизолона. Проведенный метаанализ показал, что начальная дозировка преднизолона 100 мг/сут и более связана с худшим восстановлением в следующие 6 мес., чем начальная дозировка в 50–60 мг/сут [26].

V.B. Madhok et al. [23] выявили, что все пациенты с параличом Белла нуждаются в назначении гормональных препаратов, все дальнейшие исследования в этой области не следует проводить с группой плацебо и необходимо включать группу сравнения с использованием кортикостероидов.

В.P. Giri et al. [27] сравнили результаты лечения у двух групп пациентов (n=124): в одной группе пациентам вводили однократно 500 мг метилпреднизолона внутривенно, в другой группе пациенты получали преднизолон 10 дней (60 мг/сут в течение первых 5 дней, с постепенным уменьшением на 10 мг/сут в течение следующих 5 дней) с оценкой через 1 и 3 мес. по ШКБ. Полученные результаты восстановления функции ЛН при приеме преднизолона и метилпреднизолона были схожими, при степени тяжести по ШКБ 2–3 балла восстановление было полным, при степени тяжести 6 баллов восстановление наблюдалось в 20% случаев, а лучший результат был при начале приема в первые 3 дня. J. Finsterer et al. [6] сообщили о положительном эффекте введения дексаметазона 20-летнему пациенту с синдромом Рамсея — Ханта.

Спорной является необходимость добавления противовирусных препаратов при параличе Белла. AAO-HNS допускает использование комбинированной терапии (глюкокортикоидов и противовирусных препаратов) в первые 72 ч с момента появления симптомов для повышения вероятности восстановления функции нерва [10]. В Кокрановском обзоре I. Gagyor et al. [28] сообщается о низком уровне доказательств эффективности комбинации противовирусных препаратов с кортикостероидами в сравнении с одними только кортикостероидами (риск неполного восстановления: ОР 0,82, 95% ДИ 0,57–1,17; 2 исследования, n=98; χ²=0,72, р=0,40), вне зависимости от степени тяжести, также низкий уровень доказательств получен при комбинированной терапии по сравнению с монотерапией кортикостероидами при тяжелой степени паралича Белла. Применение противовирусных препаратов не показало преимущества ни в сравнеЦ dии с кортикостероидами, ни в сравнении с плацебо. Умеренного качества доказательства показали большую эффективность комбинированного лечения кортикостероидами с противовирусными препаратами при формировании осложнений паралича Белла, чем при лечении только кортикостероидами. Более поздний анализ этих же авторов [29] показал, что сочетание кортикостероидов с противовирусными препаратами не влияет или оказывает незначительное влияние на частоту полного выздоровления в сравнении с одними только кортикостероидами. Представлены доказательства эффективности применения кортикостероидов по сравнению с только противовирусными препаратами, показано, что комбинация кортикостероидов с противовирусными препаратами более эффективна, чем плацебо или отсутствие лечения, только противовирусные препараты не показали преимущества перед плацебо. Комбинация противовирусных препаратов и кортикостероидов уменьшала поздние осложнения паралича Белла по сравнению с применением только кортикостероидов [29]. Целесообразно назначать кортикостероиды при НЛН, если не подтверждена герпесвирусная инфекция, только пациентам с тяжелым параличом. Препаратом выбора для проведения противовирусной терапии является валацикловир в дозе по 1 г каждые 8 ч в течение 7 дней или ацикловир в дозе 400 мг 5 р/сут в течение 7 дней [7, 8].

Использование глюкокортикоидов дает однозначно положительный эффект у пациентов без сопутствующих заболеваний. Однако наличие коморбидной патологии вызывает опасение и ограничивает диапазон используемых методов. К числу наиболее частых коморбидных патологий при параличе Белла относится сахарный диабет. J.G. Heckmann et al. [25] указали, что назначение глюкокортикоидов при сахарном диабете возможно и даже вызывает лучшее восстановление (97% — при использовании глюкокортикоидов против 58% у пациентов, у которых глюкокортикоиды не использовались). Однако следует учитывать, что пациентам с сахарным диабетом будет требоваться более тщательный контроль уровня глюкозы крови.

Методы лечения с недостаточной доказательной базой

J.H. Sin et al. [10] и S.J. Kim [30] провели анализ использования нимодипина при травматическом поражении ЛН. Нимодипин для восстановления функции нерва применяется с учетом его нейропротективного действия, способности уменьшать апоптоз и восстанавливать аксоны в перехватах Ранвье, но использование нимодипина считается off-label.

Учитывая отсутствие единого мнения исследователей и четких алгоритмов терапии НЛН, в клинической практике продолжают использовать методики лечения с недостаточной доказательной базой. Логичным кажется использование антихолинэстеразных препаратов (АХЭП), представителями которых являются неостигмина метилсульфат и ипидакрин, которые стимули

 ‘f0уют нервно-мышечную передачу. Однако нет ни одного крупного исследования по оценке эффективности данных препаратов. Проведенное в 2004 г. исследование с включением 78 пациентов показало положительную динамику при использовании данной группы препаратов. Однако объем выборки вызывал сомнения, данные были представлены описательными терминами, статистическая значимость результатов сконцентрирована на данных электромиографии, а мощности исследования (использован уровень значимости р=0,05, однако при сравнении 3 групп необходимо использовать р=0,001) в данном случае было явно недостаточно. Следовательно, назначение АХЭП для терапии данного заболевания сомнительно [8].

Лечение пациентов с коморбидной патологией и осложнениями

Особой настороженности требует развитие НЛН у беременных. Причинами развития НЛН у данной категории пациенток могут быть склонность к отекам, гиперкоагуляция, преэклампсия, артериальная гипертензия. При беременности возможно назначение глюкокортикоидов, но под строгим контролем уровня глюкозы в крови. Противовирусные препараты таким пациенткам могут быть назначены при необходимости их добавления в курс терапии. Ведение беременных должно проводиться в стационар e5 и под строгим наблюдением акушера-гинеколога [24, 31]. В своем обзоре J. Portelinha et al. [32] подтвердили, что прогноз осложнений при беременности хуже и лечение должно быть начато как можно раньше, хотя и имеется более высокий риск.

Офтальмологические осложнения остаются одной из самых серьезных проблем при параличе ЛН. К таким осложнениям относятся лагофтальм, экспозиционная кератопатия, сухость глаза. Для защиты глаз необходимо утром и вечером пользоваться глазными мазями для предотвращения высыхания роговицы. Офтальмолог должен принимать непосредственное участие в лечении пациента с НЛН. В острой фазе приоритетом должно быть обеспечение адекватной защиты роговицы. Интенсивность вмешательства зависит от степени поражения. Другие методы лечения включают: заклеивание века на ночь, инъекцию ботулотоксина, тарзорафию, имплантаты века, склеральные контактные линзы и пальпебральную пружину [3, 5, 31–33].

Немедикаментозная терапия

В лечении НЛН закономерно встает вопрос о включении в реабилитационный процесс электростимуляции (ЭС), учитывая способности данной методики увеличивать сократимость мышц и мышечную массу. Однако существует опасность аберрантной реиннервации и развития синкинезий. Исследователи из Jena University Hospital (Германия) провели ретроспективный анализ историй болезни с 2005 по 2019 г. пациентов с денервацией лицевых мышц одной половины лица после реконструкции ЛН и пациентов без реконструктивной хирургии, всем пациентам проводилась ЭС. Авторы пришли к выводу об отсутствии отрицательного влияния ЭС на восстановление функции ЛН, увеличение неправильной иннервации, отмечалось меньшее развитие синкинезий после спонтанного восстановления. Однако авторы отметили отсутствие стандартизированного протокола проведения ЭС [34].

Отсутствие значимых результатов применения ЭС при НЛН может быть связано с сильно различающимся ветвлением последнего. A. Raslan et al. в 2017 г. [35] проводили ЭС каждой ветви ЛН с видеозаписью и последующей независимой оценкой и выявили отсутствие единого функционального распределения ветвей ЛН для определенного мимического движения, показав, что стимуляция всех ветвей височно-лицевого отдела может привести к закрытию глаза, а стимуляция ветвей шейно-лицевого отдела вызовет реакцию в средней части лица, вокруг рта. Необходима индивидуальная оценка для стимулирования необходимых периферических ветвей. К схожим выводам пришли исследователи из Тулузского университета (Франция) в 2019 г. [35–37].

К другим методам реабилитации НЛН можно отнести зеркальную терапию (mirror therapy) и терапию двигательных образов (motor imagery). T. Paolucci et al. [38] отметили положительный результат при анализе данных 22 пациентов, которым проводилась зеркальная терапия и терапия двигательных образов в сравнении с традиционной терапией. Через 4 мес. наблюдались значительные и стойкие результаты в экспериментальной группе.

Оценку воздействия акупунктуры провели P. Li et al. [39]. Оценка эффективности метода проводилась по результатам метаанализа 14 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1541 человека. Однозначного вывода об эффективности данной методики авторы сделать не смогли из-за неоднородности исследований и высокого риска ошибок, а также отсутствия данных об осложнениях. В более позднем метаанализе, проведенном R. Zhang et al. (2019) [40], не было выявлено явное преимущество метода акупунктуры перед медикаментозным лечением, но сообщалось об уменьшении сроков лечения при использовании иглоукалывания (также отмечалось низкое качество и неоднородность исследований).

Как решить вопрос о необходимости подключения лечебной физкультуры к восстановлению функции ЛН? L.M. Pereira et al. [41] провели метаанализ 132 исследований и сделали однозначный вывод об эффективности данной методики. Ранее L.J. Teixeira et al. [42] на основании обзора по эффективности (3 исследования (n=294) по эффективности ЭС, 3 исследования (n=253) по эффективности лечебной физкультуры) не выявили значительного улучшения в сравнении с контрольной группой. Авторы пришли к выводу об отсутствии значительной пользы или вреда от такого воздействия. Эта же группа авторов в 2011 г. конкретизировала результаты обзора на основании анализа большего количества данных (12 исследований, из них 4 были посвящены изучению эффективности ЭС, 3 — эффективности лечебной физкультуры, 5 — эффективности сочетания физиотерапии с иглоукалыванием). Авторы пришли к заключению об отсутствии доказательств значимой пользы или вреда от физиотерапевтических методик: низкий уровень доказательств эффективности индивидуальных упражнений при средней тяжести заболевания и хроническом течении; данные низкого качества о влиянии упражнений на предотвращение последствий острой НЛН. В обоих исследованиях говорится о необходимости проведения рандомизированных контролируемых испытаний с высоким уровнем доказательности [43].

В период с 2005 по 2012 г. итальянскими исследователями был проведен анализ восстановления функции ЛН при параличе Белла 4–5-й степени по ШКБ у 94 пациентов, у части из которых применялась реабилитация по методу проприоцептивной нейромышечной фасилятации (proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF) Кабата в течение 7 дней. Вероятность улучшения на 3 пункта по ШХБ при исходно 5-й степени, по полученным данным, была выше в группе PNF (ОШ 17,73, 95% ДИ 5,72–54,98, p<0,001). Пациенты с включением метода PNF при 4-й степени тяжести по ШХБ имели существенно больше шансов на улучшение на 3 пункта по ШХБ, чем пациенты, не получавшие реабилитационное лечение (ОШ 64,25, 95% ДИ 0,65–660,41, p<0,001) [44]. На наш взгляд, данное исследование требует уточнений с более равномерным распределением первоначальных групп по количеству участников и степени тяжести. Чрезмерно высокое ОШ с достаточно широким ДИ, акцент в контрольной группе не на личный осмотр врачом, а на самодиагностику пациента требуют критического подхода к интерпретации результатов.

Кинезиотейпирование может применяться в лечении НЛН, поскольку стимулирует кожные механорецепторы, за счет чего происходит увеличение проприоцептивной обратной связи, подтягивает кожу, увеличивает кожные складки, способствует снижению давления в окружающих нерв тканях, увеличивает кровообращение и лимфоток. Кинезиотейпирование может увеличивать возбудимость двигательной единицы, если направление натяжения совпадает с направлением сокращения мышцы. Однако это утверждение требует подтверждения в исследованиях [45].

Интервенционные методы лечения НЛН

Развитие синкинезий (нежелательные движения лица), гипертонуса лицевых мышц, гиперкинезов (чрезмерные движения) — одно из нежелательных осложнений спонтанной регенерации нервов. При таких осложнениях достичь значительного улучшения можно при использовании ботулинотерапии, альтернативой которой служит хирургическое лечение [5, 9].

Применение хирургических методов лечения НЛН рассматривается как крайняя мера. Консультация пластического хирурга возЦ cожна не ранее 4 нед. от начала заболевания при отсутствии положительной динамики [46].

Каков прогноз и на какие сроки наступления выздоровления следует ориентироваться при НЛН? Прежде всего, восстановление функции ЛН зависит от степени выраженности паралича лицевой мускулатуры. У пациентов с частичным параличом полное восстановление ЛН происходит в 94% случаев. Чем моложе пациент, тем лучше прогноз. Для пожилых пациентов и пациентов с тяжелым прозопарезом исход менее благоприятен. Отсутствие терапии в 20–30% случаев влечет неполное восстановление. В 5% случаев остаются тяжелые последствия. Начало лечения в первые 72 ч обеспечивает более полное восстановление; у большинства пациентов, получающих терапию преднизолоном, через 3 нед. наблюдается улучшение. В 10% случаев возможен рецидив заболевания в течение 10 лет  [5, 9].

Заключение

Нейропатия лицевого нерва является диагнозом исключения и при классическом течении не требует дополнительных методов обследования. Обоснованным является назначение кортикостероидов с последующим наблюдением за пациентом. При неэффективности такого лечения необходимо проводить дальнейший поиск ее причин. При подозрении на вирусную инфекцию возможно назначение в начале лечения противовирусных препаратов, но совместно с кортикостероидами. Подключение немедикаментозных методов воздействия для лучшего восстановления, возможно, и не вызовет ухудшения состояния пациента. При стойком парезе ЛН длительностью более 3 мес. необходимо консультирование пластического хирурга, но как альтернатива консультированию или при появлении гипертонуса лицевых мышц, гиперкинезов и синкинезий необходимо применение ботулинотерапии.