Особенности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением

Л.А. Звенигородская, Е.Ю. Бондаренко, А.А. Чурикова
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Ожирение на данный момент является наиболее распространенным заболеванием в мире. Неуклонный рост ожирения отмечается практически во всех странах: за последние 10 лет доля лиц, страдающих ожирением, возросла в среднем на 75%. И при этом во всех регионах мира прогнозируется дальнейший рост числа тучных людей и предполагается, что к 2025 г. от ожирения будут страдать уже 40% мужчин и 50% женщин. В странах Европейского региона, проведших соответствующие оценки, распространенность избыточной массы тела колебалась от 32 до 79% у мужчин и от 28 до 78% у женщин [1]. Повсеместно увеличивается частота ожирения и избыточной массы тела среди детского населения [2]. Проводимые исследования и полученные данные позволяют предполагать, что до 10% детей могут иметь клиническое ожирение и что далеко немалое число подростков, имеющих избыточную массу, сохраняют ее и во взрослом возрасте [3, 4]. Экономические последствия ожирения связаны с увеличением расходов по лечению болезней, обусловленных ожирением (прямые расходы), утраченной производительностью в результате невыхода на работу и преждевременной смертью (косвенные расходы), а также низким качеством жизни, психологическими проблемами и т.д. (неосязаемые расходы). В Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения прямые расходы на медицинскую помощь, связанные с данной проблемой, составляют 2-4% национальных расходов на здравоохранение [4]. В литературе ожирение и избыточная масса тела чаще обсуждаются в связи с высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Изменения органов пищеварения при ожирении на данный момент изучены недостаточно и малоизвестны клиницистам [5]. Наиболее часто встречающиеся заболевания органов пищеварения у больных с ожирением: изменения пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — ГЭРБ, неэрозивная рефлюксная болезнь), выявленные у 72% обследуемых, заболевания печени и билиарного тракта — у 64%, заболевания толстой кишки — у 74% больных [5, 6].

Исследования показали, что распространенность ГЭРБ растет. В странах Западной Европы и Северной Америки она составляет 10-20%, а в странах Азии -около 5%. Сопоставимые данные получены в России. Так, распространенность ГЭРБ в Москве — 23,6%, в России (МЭГРЕ) — 13,3% (11,3-14,3%) [7]. ГЭРБ ассоциирована с огромным экономическим ущербом и значительным снижением качества жизни. Только в США более 10 млрд дол. тратится ежегодно на прямые издержки, связанные с лечением таких пациентов, в то время как непрямые издержки, связанные с уменьшением работоспособности больных с ГЭРБ, составляют 75 млрд дол. США в год [8].

Согласно ряду исследований, в том числе и проведенных на базе ЦНИИ гастроэнтерологии, симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным индексом массы тела (ИМТ) и абдоминальное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита. Все сказанное и послужило целью нашего исследования — изучить клинические, эндоскопические, морфологические особенности ГЭРБ у больных, страдающих абдоминальным ожирением.

Результаты исследования

У больных основной группы наиболее частыми были жалобы на отрыжку воздухом и/или съеденной пищей -44% (33), горечь во рту — 36% (27), тошноту — 24% (18). Боли в эпигастрии отмечались в 37,3% (28), боли за грудиной — в 18,7% (14) случаев, изжога — в 26,7% (20).

У больных контрольной группы наиболее частыми жалобами были: изжога — 68% (38) и боли в эпигастральной области — 70% (39). Реже встречались боли за грудиной — 5,3% случаев и отрыжка воздухом и/или пищей — 5,3% (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительная характеристика симптомов у больных основной и контрольной групп
*3десь и далее на рис. 2-5, 7, 9 и в таблице: р<0,05, где р -достоверность различий показателей в сравниваемых группах.

Таким образом, показано, что для больных с ожирением преобладающими являются диспепсические явления, такие как отрыжка воздухом и/или съеденной пищей (44%), горечь во рту (36%), тошнота (24%), в то время как у больных контрольной группы основной жалобой является изжога (68%).

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводилось у 61 больного основной и 40 — контрольной группы.

При рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ оценивалось наличие признаков поражения слизистой оболочки пищевода и расстройства его моторики, состояние кардии, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенологические изменения пищевода и желудка у больных основной и контрольной групп
Примечание. ГЭР- гастроэзофагеальный рефлюкс, НК- недостаточность кардии, ДГР — дуоденогастральный рефлюкс, ГПОД -грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Анализируя данные рентгенологического исследования, следует отметить, что у больных основной группы при рентгенологическом исследовании достоверно чаще отмечалось замедление эвакуации из желудка по сравнению с больными контрольной группы в 83,6% против 27,5% и нарушение перистальтики пищевода в 65,6% против 40% (р<0,05), т.е. преобладающими явились моторно-эвакуаторные нарушения.

Суточная внутрипищеводная рН-метрия была выполнена 55 больным основной группы и 40 — контрольной группы. Результаты показателей De Meester для пищевода представлены в таблице.

Результаты средних показателей De Meester для пищевода

При анализе данных в основной и контрольной группах отмечались более низкие показатели рН в пищеводе по сравнению с нормой. Практически в 4 раза превосходило нормы по De Meester число патологических рефлюксов более 5 мин. Обобщенный показатель De Meester был ниже у больных основной группы по сравнению с контрольной (по данному показателю получена достоверная разница между группами, р<0,0 5).

Средний показатель рН тела желудка у больных основной группы составил 2,3±0,14 (при норме 1,8), у больных контрольной группы данный показатель составил 1,3±0,07 (при норме 1,8). Из полученных данных видно, что у больных основной группы в большинстве случаев отмечалась нормацидность, в то время как у больных контрольной — гиперацидность.

Оценку выраженности рефлюкс-эзофагита можно определять согласно разным общепринятым классификациям. Нам представляется целесообразным определение выраженности рефлюкс-эзофагита в соответствии с классификацией Ю.В. Васильева (2004 г.):

• I стадия — без патологических изменений слизистой оболочки (при наличии клинических данных);
• II стадия — рефлюкс-эзофагит при наличии лишь диффузных изменений слизистой оболочки пищевода и при отсутствии таких очаговых поражений, как эрозии и язвы;
• III стадия — эрозивный рефлюкс-эзофагит;
• IV стадия — пептическая язва пищевода (с наличием эрозий или без них).

Согласно данной классификации в группе у больных с ГЭРБ и ожирением наиболее часто выявлялась неизмененная слизистая оболочка пищевода (53,3%), т.е. видно, что в большинстве случаев заболевание не сопровождается эндоскопическими изменениями слизистой оболочки, что приводит нас к необходимости проведения морфологического исследования для выявления гистологических изменений слизистой оболочки пищевода, которые позволили бы, как и в других отделах пищеварительного тракта, установить диагностически значимые признаки болезни.

Морфологическая оценка биоптатов была проведена 69 больным основной группы и 45 — контрольной. При оценке данных гистологического исследования использовались критерии по Nishiyama и соавт. (2002 г.).

При оценке толщины базального слоя у больных с ожирением видно, что в большинстве случаев она составляет 15-50% всей толщи многослойного плоского эпителия (58%). В то же время у больных контрольной группы толщина базального слоя составляет менее 15% всей толщи многослойного плоского эпителия (47%). По данному признаку получена достоверная разница между группами, р<0,0 5 (рис. 3).

Рис. 3. Толщина базального слоя многоклеточного плоского эпителия у больных основной и контрольной групп в баллах

Длина сосочков менее 50% эпителия (0 баллов) у больных основной группы составляла 15% случаев, длина сосочков около 50-75% (1 балл) — 55% и более 75% (2 балла) — 30%. У больных контрольной группы распределение было следующим: менее 50% эпителия (0 баллов) — 58%, 50-75% (1 балл) — 24% и более 75% (2 балла) — 18%. По данному признаку получена достоверная разница между группами, р<0,05 (рис. 4).

Рис. 4. Длина сосочков у больных основной и контрольной групп в баллах

Воспалительная инфильтрация эпителия слизистой оболочки пищевода, представленная только лимфоцитами, у больных основной группы выявлялась в 37% случаев. Эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация эпителия (умеренно выраженная) выявлялась в 48% и выраженная эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация эпителия выявлялась в 15% случаев. У больных контрольной группы морфологическая картина по данному признаку была следующей: воспалительная инфильтрация только лимфоцитами составила 11%, умеренно выраженная эозинофильная и нейтрофильная -38%, выраженная эозинофильная и нейтрофильная -в 51%. По данным признакам между группами достоверные различия получены, р<0,0 5 (рис. 5).

Рис. 5. Воспалительная инфильтрация эпителия у больных основной и контрольной групп в баллах

У больных основной группы воспалительная инфильтрация собственной пластинки отсутствовала в 15%, случаев у больных контрольной группы — в 60% (рис. 6). Инфильтрация собственной пластинки без формирования фолликул выявлялась в 49% у больных основной группы и в 24% — контрольной. Инфильтрация собственной пластинки с формированием фолликул отмечалась у 36% больных основной группы и у 16% — контрольной. Достоверные различия по данному признаку между группами были получены,р<0,05 (рис. 7).

Рис. 6. А — увеличение высоты сосудистых сосочков и усиление инфильтрации эпителия лимфоцитами и нейтрофилами у больных с ГЭРБ контрольной группы
Подслизистый слой рыхлый, слабо инфильтрирован лимфоцитами. Окраска гематоксилином и эозином; х120. Б — выраженная воспалительная инфильтрация подслизистого слоя у больного с ГЭРБ и ожирением. Окраска гематоксилином и эозином; х250

Рис. 7. Воспалительная инфильтрация собственной пластинки у больных основной и контрольной групп в баллах

Следует отметить, что данные изменения были более выражены у больных основной группы по сравнению с контрольной.

У больных основной группы расширения межклеточных пространств или отсутствовали (64%), или выявлялось их очаговое расширение (32%). В 4% случаев отмечались отдельные резко расширенные межклеточные пространства (рис. 8). У больных контрольной группы отмечались отдельные резко выраженные расширения межклеточных пространств (64,4%) или диффузное расширение межклеточных пространств (24,4%). В 11,2% отмечалось очаговое расширение межклеточных пространств. По данным признакам получены достоверные различия, р<0,05 (рис. 9).

Рис. 8. Гиперплазия сосудистых сосочков и выраженное расширение межклеточных пространств в базальном слое многослойного плоского эпителия у больного контрольной группы. Окраска гематоксилином и эозином, х500

Рис. 9. Расширение межклеточных пространству больных основной и контрольной групп в баллах

Проведенное исследование позволяет выделить один из вариантов ГЭРБ, характерный для больных с абдоминальным ожирением. Особенностями данного варианта являются преобладание диспепсических явлений и отсутствие изжоги, моторно-эвакуаторные нарушения и характерные морфологические признаки в виде отсутствия расширения межклеточных пространств, увеличения толщины базального слоя многослойного плоского эпителия и наличия воспалительной инфильтрации собственной пластинки эпителия пищевода.

Терапия

Учитывая преобладание моторно-эвакуаторных нарушений у больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением, а также преобладание нормацидности, нам представляется целесообразным назначение данной группе больных в первую очередь не ингибиторов протонной помпы (ИПП), а прокинетиков, т.е. лекарственных препаратов, приводящих к нормализации двигательной функции ЖКТ. Итоприда гидрохлорид (Ганатон) комплексно воздействует на тонус и координацию ЖКТ и помогает надежно устранить симптомы диспепсии. Препарат лишен традиционных для своей группы побочных эффектов и этим очень выгодно отличается от других подобных препаратов. Например, данный препарат обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии и т.д. Данное обстоятельство очень важно при назначении больным с ожирением, поскольку у них в высоком проценте случаев отмечается наличие гиперпролактинемии.

У больных с ожирением при ГЭРБ не часто отмечается увеличение секреции соляной кислоты в желудке, все же терапия, направленная на снижение секреции соляной кислоты, обычно бывает достаточно эффективной. Однако у больных с метаболическим синдромом при назначении ИПП в больших дозах на длительный срок следует учитывать возможность побочных эффектов. У больных с метаболическим синдромом важной проблемой является вероятность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Известно, что метаболизм ИПП осуществляется в печени с участием изоформ цитохрома Р-450: CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4. В процессе метаболизма происходит снижение их монооксидазной активности, что лежит в основе межлекарственных взаимодействий и возможных побочных эффектов ИПП. Наибольшее значение придается воздействию на CYP2C19, поскольку он участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов. Было показано, что CYP2C9 ингибируют все ИПП, в меньшей мере эзомепразол, а наименьшее влияние на CYP2C19 оказывает пантопразол, что наиболее актуально у больных с ожирением в рамках метаболического синдрома.

И не следует забывать, что важным фактором в лечении заболевания является коррекция массы тела у больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением. Снижение ИМТ приводит к достоверной клинической, эндоскопической и гистологической ремиссии у больных с ГЭРБ, страдающих абдоминальным ожирением.

Литература

1.Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни. Клин, перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2003; 1:27-30.

2. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии СД. Cons.Med. 2003;5 (9): 23-8.

3. Аверьянов А.Л., Болотова И.В., Зотова С.А. Ожирение в детском возрасте. Лечащий врач.М., 2010; 2:13-15-

4. Branca F., Nikogosian Н., Lobstein Т. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения.ВОЗ, 2009-

5. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009; с. 146-70.

6. Берштейн Л.М. Ожирение и онкологические заболевания: старая проблема в новом свете. Ожирение и метаболизм. 2006; 1 (6): 42-7.

7. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Кожурина Т.С. Больной с изжогой: тактика врача общей практики. Лечащий врач. 2009; 7:5-8.

8. Волкова Н.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современный взгляд на проблему. Рус. мед. журн. 2009; 17 (2): 119-12.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru