Особенности течения периода менопаузального перехода и ранней постменопаузы у женщин с различными типами и степенью ожирения | Е.А. Сандакова, И.Г. Жуковская

    Введение

    Как известно, период менопаузального перехода характеризуется утратой репродуктивной функции и наступлением старости. Однако в 50–60% случаев он протекает в патологической форме, с проявлением вазомоторных симптомов и метаболических расстройств. Значительное увеличение массы тела и изменение распределения жировой ткани регистрируются у 60–65% женщин в периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузы [1]. Постепенное снижение эстрогенов в перименопаузе приводит к формированию инсулинорезистентности (ИР), что наряду с изменением образа жизни ведет к накоплению висцерального жира и увеличению массы тела [2]. После наступления менопаузы более чем у половины женщин формируется менопаузальный метаболический синдром, критериями которого, по данным Международной федерации диабета (IDF, 2005), является абдоминальное ожирение (окружность талии более 80 см) в сочетании с двумя из следующих признаков: артериальное давление более 135/85 мм рт. ст., триглицериды в крови более 1,7 ммоль/л, глюкоза более 5,6 ммоль/л, сахарный диабет 2 типа, липопротеины высокой плотности ≤1,29 ммоль/л [3].
    С этиологической и патогенетической точки зрения под ожирением подразумевают хроническое гетерогенное прогрессирующее заболевание, связанное с рядом генетических, поведенческих, внешнесредовых, гормональных и неврологических факторов, приводящих к нарушениям пищевого поведения, расстройствам всех видов метаболизма и энергетическому дисбалансу [4]. По характеру распределения жира выделяют гиноидное — периферическое (глютеофеморальное) с отложением жира преимущественно подкожно в области бедер и ягодиц и андроидное — центральное или висцеральное (абдоминальное) ожирение, при котором жир локализуется преимущественно в области живота [5]. Диагноз ожирения у женщин ставится на основании увеличения окружности талии более 80 см, а степень ожирения зависит от индекса массы тела (ИМТ): избыток массы тела (ИМТ 25,0–29,9 кг/м²), ожирение I степени (ИМТ 30,0–34,9 кг/м²), ожирение II степени (ИМТ 35,0–39,9 кг/м²), ожирение III степени (ИМТ более 40,0 кг/м²). Ожирение, особенно абдоминальное, характеризуется высокой коморбидностью, является причиной инвалидизации и снижения продолжительности жизни [6–8]. Существует многочисленные данные о воздействии ожирения на формирование сердечно-сосудистых заболеваний, патологии билиарного тракта, вен, суставов [9–11]. При этом данные о влиянии ожирения на характер течения менопаузального перехода и ранней постменопаузы немногочисленны, что явилось поводом для настоящего исследования.
    Цель работы: оценить особенности течения периода менопаузального перехода и ранней постменопаузы у женщин с избытком массы тела, различными степенью и типом ожирения.

    Материал и методы

    Обследовано 139 женщин в периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузы. Из них I группу (основную) составили 109 женщин с избыточной массой тела и ожирением, II группу (контрольную) — 30 пациенток с нормальной массой тела и окружностью талии до 80 см. Средний возраст составил в I группе 51,5±1,3 года, во II группе — 52,3±1,5 года. В периоде менопаузального перехода находились 65,0% женщин I группы и 56,6% — II группы, остальные — в постменопаузе длительностью до 3 лет. В зависимости от ИМТ I группа была разделена на подгруппы: IА (ИМТ 25,0–29,9 кг/м² ) — 31 женщина; IB (ИМТ 30,0–34,9 кг/м² ) — 30; IC (ИМТ 35,0–39,9 кг/м² ) — 32, ID (ИМТ более 40,0 кг/м2 ) — 16 женщин.
    Методы исследования включали анализ амбулаторных карт, оценку состояния здоровья по специально разработанной анкете, общий осмотр, измерение ИМТ, окружности талии и бедер, пальпацию щитовидной железы, гинекологическое исследование, консультацию терапевта, кардиолога, эндокринолога, оценку микробиоценоза влагалища (по данным микроскопического исследования), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (LOGIC 7), общий анализ крови, биохимический анализ крови (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), мочевина, фибриноген, холестерин, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), глюкоза, инсулин, гликированный гемоглобин, расчет индексов инсулинорезистентности HOMA и Caro), оценку тяжести климактерического синдрома по шкале Грина.
    Статистическую обработку клинического материала проводили с помощью параметрического критерия (критерия Стьюдента) и непараметрического критерия согласия (χ2). Разницу значений принимали статистически значимой при p

    Результаты исследования

    У женщин I группы констатированы оба типа ожирения — абдоминальный и глютеофеморальный, но с увеличением ИМТ доля женщин с абдоминальным ожирением увеличивалась, приближаясь к 100% в группе с III степенью ожирения (табл. 1).
    Изучение «социального портрета» женщин с ожирением показало, что избыток массы тела и I–III степень ожирения значительно чаще выявлялись у пациенток со средним и средним специальным образованием: 81,0±7,0% (IA), 73,3±8,1% (IB), 75,0±7,9% (IC), 68,8±12,0% (ID) в отличие от женщин с высшим образованием. В I группе преобладали неработающие пенсионеры или рабочие: 87,1±6,0%, 78,6±7,5%, 87,5±5,8%, 85,6±9,1%, а во II группе — служащие, которые продолжали работать: 56,7±9,0% (p
    Во II группе малоподвижный образ жизни отмечала каждая пятая, а избыточное потребление пищи — каждая четвертая женщина, что может свидетельствовать о более критичном отношении к образу жизни у пациенток, поддерживающих нормальную массу тела.
    Увеличение ИМТ у женщин I группы происходило, как правило, после 36 лет (72,0% обследованных), что соответствовало началу позднего репродуктивного периода, а во II группе регистрировалась тенденция к увеличению ИМТ, не выходившему за норму после возраста 41,6 года (20%). Прибавка веса после родов в группах не различалась (12,2 и 13,0% соответственно), что отражало возникновение ИР, вызываемой беременностью, которая у части женщин (II группа) в дальнейшем компенсировалась. У женщин I группы (85,0%) наиболее часто прибавка массы тела происходила в периоде менопаузального перехода. В контрольной группе только у 33,0% пациенток выявлено незначительное увеличение веса в пределах нормальных значений (p
    При осмотре женщин I группы нередко регистрировались гиперпигментация кожных складок и черный акантоз: у 9,7±5,3% (IA), 23,8±7,8% (IB), 25,0±7,7 (IC), 42,8±12,8% (ID), с достоверной разницей наиболее часто выявлявшиеся при II и III степени ожирения по сравнению со здоровыми пациентками (6,7±4,5%, p
    Распространенность соматической патологии в группе с ожирением, как и следовало ожидать, была значительно выше, чем в группе здоровых пациенток (табл. 4).
    Обращает на себя внимание высокая частота сочетания ожирения с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а именно желчнокаменной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническим гастритом и колитом, что, возможно, отражает, с одной стороны, наличие расстройств нервно-гуморальной регуляции пищеварительной системы у женщин с ожирением, с другой — может свидетельствовать о роли нарушений кишечного микробиоценоза в генезе ожирения. Заболевания ЖКТ (хронический гастрит и колит) при высокой (II–III) степени ожирения выявляются в 100%. Прослеживается отчетливая тенденция к возникновению артритов (не достигающая степени достоверности) у женщин с ожирением, что обусловлено механической нагрузкой на суставы, трофическими расстройствами, нарушением кровоснабжения, а также продукцией и кумуляцией в жировой ткани провоспалительных цитокинов, воздействующих на хрящевую, костную ткань и на сосудистую стенку.     Распространенность экстрагенитальной патологии — артериальной гипертензии, желчнокаменной болезни, хронического гастрита была достоверно ниже в группе с избытком массы тела по сравнению с группой женщин, страдавших ожирением, что обусловлено минимальной выраженностью изменений показателей липидного и углеводного обмена при избытке массы тела. Патология сердечно-сосудистой системы была облигатной для III степени ожирения, а при II степени диагностировалась в 50% случаев. Хроническая венозная недостаточность постепенно возрастает с увеличением степени ожирения (с 9,7% при избытке массы тела и ожирении I степени до 12,5 и 28,5% при II и III степени соответственно).
    Результаты биохимических исследований свидетельствовали о достоверных изменениях показателей при формировании ожирения (табл. 5).
    Как видно из табл. 5, со степенью ожирения коррелируют показатели ТГ, ЛПВП, АСТ, чего нельзя сказать про уровень холестерина, который был максимальным при I степени ожирения. Такие изменения, как повышение концентрации АЛТ (в пределах нормативных значений) и фибриногена, были характерны только для морбидного ожирения. Все показатели углеводного обмена по мере нарастания ИМТ увеличиваются. Наиболее чувствительным среди них следует считать уровень инсулина, который уже при избыточной массе тела достоверно увеличивался по сравнению с данными здоровых пациенток, оставаясь в пределах референсных значений. Частота метаболического синдрома, согласно параметрам IDF (International Diabetes Federation), возрастала от 28,5% при избыточной массе тела до 71,4, 62,5 и 72,0% в группах IB, IC и ID соответственно (p
    Анализ гинекологических заболеваний показал, что у женщин с ИМТ>25 кг/м² по сравнению с пациентками с нормальной массой тела достоверно чаще регистрировались миома матки (38,5±4,7% (I); 16,7±6,8% (II); p
    Те или иные признаки климактерического синдрома по шкале Грина выявлялись у женщин обеих групп в 100% случаев. Однако при избыточной массе тела и ожирении степень проявления климактерических расстройств была выше. Тяжелое течение климактерия (по шкале Грина) зарегистрировано у женщин с III, II, I степенью ожирения — 25,8±3,1, 24,1±3,0, 18,2±1,5 балла соответственно, тогда как при нормальной массе тела оно встречалось гораздо реже — 13,5±1,2 балла (p
    Проявления климактерических расстройств у женщин с повышенным ИМТ имело свои особенности (табл. 6).
    Как видно по данным табл. 6, у женщин с высоким ИМТ и ожирением чаще регистрировались цефалгия, диссомния, мышечно-суставные боли, сексуальная дисфункция и психоэмоциональные расстройства в виде возбудимости.
    Анализ климактерических симптомов в зависимости от степени ожирения показал, что у женщин с ожирением II–III степени (IC, ID) достоверно чаще, чем в других группах (IA, IB) встречались сердцебиение и тахикардия (82,0±6,8%; 84,0±9,4% в группах IA, IB и IC, ID соответственно; p
    Климактерический синдром при глютеофеморальном ожирении протекает менее тяжело, чем при абдоминальном, — в среднем 10,33±1,2 балла и 18,14±1,8 балла по шкале Грина соответственно (p
    Важной частью исследования был анализ медицинской помощи, оказываемой женщинам в периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузе. При наличии показаний к менопаузальной гормональной терапии ее получали лишь 6,7% женщин I группы и 4,0% — II группы. Альтернативное лечение симптомов климактерического синдрома имело место у 13,3 и 12,0% пациенток соответственно. В группах с ожирением II и III степени лечение климактерического синдрома полностью отсутствовало, несмотря на то что эти пациентки многократно обращались к врачам различного профиля. Терапевтами назначалась гипотензивная терапия, эндокринологами — метформин, причем только при наличии сахарного диабета 2 типа, при этом медикаментозное лечение ожирения отсутствовало вовсе. Ни в одном случае не проводилось лечения хронической венозной недостаточности, отсутствовали рекомендации по использованию компрессионного трикотажа. Несмотря на высокую частоту заболеваний ЖКТ, только в единичных случаях были даны рекомендации по устранению симптомов диспепсии и проведена холецистэктомия. Важно отметить, что при обращении этих пациенток за помощью и достаточно обширном лабораторно-инструментальном исследовании, которое они проходили, им не проводилась патогенетическая терапия и отсутствовал системный подход в формировании лечебно-оздоровительных программ.

    Заключение

    В периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузе избыточная масса тела и ожирение регистрируются более чем у половины женщин (у 65%, по данным литературы, у 78,4%, по данным нашего исследования). Наиболее часто ожирение высокой степени в этом периоде жизни регистрируется у неработающих, социально неактивных женщин. У этого возрастного контингента преобладает висцеральный тип ожирения, характеризующийся высокой коморбидностью, а именно сочетанием с артериальной гипертензией (36,0%), ишемической болезнью сердца (22,0%), хронической венозной недостаточностью (10,0%), сахарным диабетом 2 типа (16,0%), заболеваниями щитовидной железы (10,0%), артритами (10,0), заболеваниями ЖКТ: желчнокаменной болезнью (42,0%), хроническим гастритом (62,4%), хроническим колитом (18,3%), язвенной болезнью (6,0%) и хроническим панкреатитом (28,4%). При высокой (II, III) степени ожирения достоверно чаще встречается и гинекологическая патология, характеризующаяся усилением пролиферативных процессов в репродуктивной системе (миома матки, аденомиоз, а также пролапс тазовых органов).
    Климактерический синдром у женщин с ожирением также имеет свои особенности. Спектр клинических симптомов у женщин с избыточной массой тела, ожирением и нормальной массой тела различается, у первых и вторых преобладают головные боли (у 95,0%), возбудимость (у 72,5%), нарушение сна (у 67,5%), мышечные и суставные боли (у 62,5%), сексуальная дисфункция (у 52,5%). Климактерический синдром у пациенток со II и III степенью ожирения протекает в более тяжелой форме, особенно при абдоминальном типе ожирения, и чаще манифестирует такими климактерическими симптомами, как сердцебиение и тахикардия, возбудимость, головокружение, мышечные и суставные боли, приливы, сексуальная дисфункция. При наличии большого количества жалоб, частом обращении к врачам, готовности проводить обследование женщины, имеющие сочетанную экстрагенитальную патологию, в подавляющем большинстве случаев не получают патогенетического лечения. В ведении таких пациенток отсутствует системный подход, не формируется единый клинический диагноз и, как следствие, назначается эпизодическая терапия по устранению тех или иных симптомов. При наличии показаний к менопаузальной гормональной терапии женщины получают ее крайне редко — в 6–7% случаев. Анализ лечебных рекомендаций свидетельствует о недостаточных знаниях врачей в области гинекологической эндокринологии, отсутствии междисциплинарного взаимодействия.

Сведения об авторах:
¹Сандакова Елена Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС;
2Жуковская Инна Геннадиевна — д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии.
¹ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.
²ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России. 426034, Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281.
Контактная информация: Жуковская Инна Геннадиевна, e-mail: zhoukovskaya@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 25.10.2018.
About the authors:
¹Elena A. Sandakova — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining;
²Inna G. Zhukovskaya — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology.
¹Academician E.A. Wagner Perm State Medical University. 26, Petropavlovskaya str., Perm, 614990, Russian Federation.
2Izhevsk State Medical Academy. 281, Kommunarov str., Izhevsk, Udmurt Republic, 426034, Russian Federation.
Contact information: Inna G. Zhukovskaya, e-mail: zhoukovskaya@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received: 25.10.2018.