Особенности клинико-функциональных изменений у больных с ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ | Евдокимов В.В., Евдокимова А.Г., Ющук Е.Н.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из актуальных проблем медицины во всем цивилизованном мире. Распространенность ХСН в России составляет 7–10%, а смертность от ХСН достоверно выше, чем в популяции, и составляет в среднем 6% в год. За последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости ХСН, по мнению эпидемиологов, она станет основной причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в настоящем столетии [1].

Однако в реальной клинической практике пациент с ХСН ишемического генеза имеет сочетанные патологии, в частности хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), которая может негативно влиять на течение заболевания. ХОБЛ и ХСН являются двумя взаимоотягощающими заболеваниями, по данным разных авторов, сочетание их достигает от 35 до 62%, а смертность составляет в этой группе больных около 50% [2–6]. В таком развивающемся кардиопульмональном континууме ХОБЛ играет важную роль фактора риска, ухудшающего прогноз ХСН. Поэтому сочетание ХСН и ХОБЛ требует своевременной диагноcтики и эффективного лечения, которые основываются на отечественных и международных рекомендациях [1, 2, 7–9].

Установлено, что риск прогрессирования и смерти больных с ХОБЛ определяет уровень объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) [4–6]. При ХОБЛ с ранних стадий развивается не только местное (бронхолегочное), но и системное воспаление: повышается содержание С-реактивного белка, фибриногена, лейкоцитов, интерлейкинов (IL-1β, IL-6, IL-8), фактора некроза опухоли α, молекул межклеточной адгезии (VCAM-1). Активированные нейтрофилы, синтезирующие избыточное количество свободнорадикальных окислов, приводят к усилению дисфункции эндотелия с развитием патологических реакций на клеточном уровне, затем и на полиорганном. На этом фоне развивающаяся гипоксемия при ХОБЛ еще больше способствует развитию эндотелиальной дисфункции и нарастанию легочной гипертензии. Таким образом, создаются дополнительные условия для прогрессирования кардиоваскулярной патологии на фоне гиперактивации симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС), парасимпатической систем, играющих важную роль в патогенезе и ХСН, и ХОБЛ [7–10].

В литературе на современном этапе имеются четкие представления об особенностях структурно-функциональной перестройки сердечно-сосудистой системы при ХСН ишемического генеза, однако при кардиопульмональной патологии изменения миокарда левых и правых отделов сердца недостаточно изучены, не определено их место в общем процессе ремоделирования при указанной коморбидности.

Цель работы: сравнительная оценка клинических данных, структурно-функциональных параметров сердца, состояния функции внешнего дыхания у больных с ХСН II–III функционального класса (ФК) ишемического генеза при отсутствии и в сочетании с ХОБЛ.

Материал и методы

В соответствии с поставленной целью нами было обследовано 472 больных в возрасте 50–75 лет с ХСН II–III ФК ишемического генеза (постинфарктный кардиосклероз). Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у всех больных была менее 45%. Больные находились на стационарном лечении и после подписания информированного согласия на участие в исследовании распределялись в 2 группы. 1-ю группу составили 87 больных с ХСН ишемического генеза (контрольная группа), средний возраст — 62,4±3,2 года, среди них было 70 (80,5%) мужчин, 17 (19,5%) женщин. Во 2-ю группу включили 385 больных, страдающих ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ II–III (среднетяжелой и тяжелой) степени течения заболевания, средний возраст — 66±4,1 года, среди них 292 (76%) — мужчины, 93 (24%) — женщины. Наличие ХСН устанавливалось на основании жалоб больного, анамнеза (перенесенный инфаркт миокарда), оценки клинического состояния, данных ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторных методов исследования согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН (2016 г.).

Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании рекомендаций Международной программы GOLD.

В исследование включались больные, имеющие анамнез курения ≥10 пачка/лет, страдающие ХОБЛ с дыхательной недостаточностью I–II степени. Легочный процесс был вне обострения. Для количественной оценки выраженности дыхательной недостаточности использовали шкалу одышки МRС в модификации шкалы Флетчера.

В исследование не включали пациентов, имеющих ХСН IV ФК (по NYHA), острый инфаркт миокарда в течение 6 мес., предшествовавших включению в исследование, врожденные и приобретенные пороки сердца, дилатационную и гипертрофическую кардиомиопатию, стойкую артериальную гипотензию (с систолическим АД (САД) менее 90 мм рт. ст.) или артериальную гипертензию (АГ) III степени, злокачественную АГ, текущее обострение ХОБЛ, бронхиальную астму без формирования ХОБЛ, стеноз почечных артерий, выраженные нарушения функции печени и почек.

Всем больным проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Ключевыми моментами в оценке клинического состояния были определение ФК ХСН, степени выраженности одышки по MRС, степени выраженности ХОБЛ.

Оценка ФК ХСН проводилась с помощью пробы с 6-минутной ходьбой (ТШХ) и по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000 г.). Оценка качества жизни больных проводилась с использованием опросников Medical Research Council Dyspnea Scale (шкала MRС), Респираторного опросника Госпиталя св. Георгия (ST-George Respiratory Questionnaire (SGRQ), опросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) для больных с ХСН.

Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца с оценкой ФВ желудочков и степени легочной гипертензии (среднее давление в легочной артерии — срДЛА) оценивали с помощью ЭхоКГ на аппарате VOLUSON 730 Expert (GE, США) с использованием двухфазной (В-режим), одномерной (М-режим) эхокардиографии и допплерографии согласно стандартной методике, рекомендованной Европейским обществом ЭхоКГ. Показатели нормы на данном аппарате были получены при обследовании 21 здорового лица без сердечно-сосудистой патологии.

Для объективизации диагноза ХОБЛ и оценки степени тяжести бронхообструкции проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на спирометре открытого типа Spiro USB (Великобритания) по стандартной методике. Бронходилатационный тест считался обратимым при приросте ОФВ₁ более 15% (или 200 мл). При проведении спирометрии определялись: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ₁), а также соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ (индекс Генслера <70%, подтверждающий наличие ХОБЛ), максимальные объемные скорости выдоха (МОС 25%, 50%, 75%, характеризующие состояние крупных, средних и мелких бронхов соответственно). Степень тяжести ХОБЛ (в исследовании принимали участие пациенты с GOLD II степени и GOLD III степени) определяли в зависимости от уровня постбронходилатационного ОФВ₁: для среднетяжелой степени тяжести — 50% ≤ ОФВ₁ < 80% от должного, тяжелой степени — 30% ≤ ОФВ₁ < 50% от должного.

Для контроля АД, сердечного ритма и выявления эпизодов ишемии миокарда применяли СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft, США).

Результаты исследования

В таблице 1 представлены клинико-анамнестические характеристики обследуемых больных по группам. Исходно обе группы были сопоставимы по соотношению полов, ФК ХСН, степени выраженности одышки, длительности ХСН, показателям ФВ ЛЖ. Однако больные с ХСН и кардиопульмональной патологией были старше по возрасту, среди них было больше курильщиков, у них наблюдались повышенные значения ФК, одышки, ИМТ (более 30 кг/м²),  большая частота и выраженность АГ, приступов стенокардии (в основном II ФК), мерцатель­ной аритмии, повышенная ЧСС (>90/мин), более частые отеки нижних конечностей, более низкие результаты пробы ТШХ и качество жизни, определяемое по опроснику MLHFQ и ШОКС. У всех больных ХСН ШОКС позволила оценить не только выраженность каждого из симптомов, но и определить суммарную тяжесть состояния пациента. Так, у больных с кардиопульмональной патологией ХСН была более тяжелой, показатели в баллах по ШОКС были существенно выше, различия были статистически достоверны (р<0,05).

По результатам анализа исходных показателей СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ установлено, что во 2-й группе больных с ХСН и кардиопульмональной патологией были более значимо повышены среднесуточные показатели САД и диастолической АД (ДАД), временной гипертонический индекс (ВГИ), вариабельность ДАД. Кроме того, достоверно (р<0,05) больше было больных с ББИМ, с повышенным числом эпизодов и длительностью ББИМ, которая в прогностическом плане так же опасна, как и болевая форма. Результаты СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ представлены в таблице 2.

Исследование показателей внутрисердечной гемодинамики и структурно-функционального состояния у больных с ХСН II–III ФК и ИБС  в сочетании с ХОБЛ

При анализе исходных показателей внутрисердечной гемодинамики и структурно-функционального состояния левых отделов сердца у больных с ХСН ишемического генеза и ХСН в сочетании с ХОБЛ мы наблюдали дилатацию полостей ЛЖ, что подтверждается превышающими норму индексированными размерами конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (ИКДО ЛЖ, ИКСО ЛЖ). Являясь одним из критериев отбора, ФВ ЛЖ была заведомо низкой, колебалась в 1-й группе от 29 до 44,7%, составляя в среднем 35,7±3,9%, во 2-й группе — от 26 до 44%, в среднем 34,9±2,4%. В результате исследования было показано, что у больных с ХСН и ХОБЛ изменения касались и диастолической дисфункции ЛЖ (ДД ЛЖ). У 169 (44%) пациентов отмечалось снижение скорости потока в раннюю диастолу с увеличением скорости потока в систолу предсердий в сочетании с удлинением времени изоволюметрического расслабления (IVRT)  и  времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DT) ЛЖ, при этом отношение Е/A составляло <1,0, что указывало на нарушение релаксации миокарда. У 134 (35%) отмечался рестриктивный тип ДД ЛЖ (E/A>2,1), при этом значимо возрастала скорость потока в раннюю диастолу по сравнению с группой с нарушениями релаксации и снижалась в систолу предсердий с уменьшением IVRT и DT ЛЖ, что свидетельствует о существенном перераспределении диастолического кровотока в пользу ранней фазы диастолы (фазы быстрого наполнения). У остальных 82 (21%) больных отмечался «псевдонормальный» тип ДД ЛЖ. Установлено, что основными изменениями параметров ЛЖ при ХСН являются увеличение его объемов, сферификация ЛЖ в результате большего роста его поперечных размеров по сравнению с продольными, а также истончение стенок зоны постинфарктной рубцовой трансформации, гипертрофия неизмененных участков, увеличение массы миокарда, миокардиальный стресс (МС) в систолу и диастолу. Подобная картина наблюдалась в нашем исследовании в обеих группах наблюдения. Причем у больных с ХСН и кардиопульмональной патологией выявленные нарушения носили более выраженный характер (табл. 3). При анализе параметров внутрисердечной гемодинамики и структурно-функциональных показателей сердца у таких больных в зависимости от ФК ХСН мы получили однонаправленные изменения в сторону проградиентного ухудшения тяжести течения заболевания, что позволило сравнивать их суммарные средние значения.

При корреляционном анализе были выявлены прямые, умеренной силы взаимосвязи между показателем Е/А (р<0,05), с величиной систолического МС (r=0,51), размерами ЛП (r=0,50), КДО ЛЖ (r=0,45), ИММ ЛЖ (r=0,38), ФВ ЛЖ (r=0,54). Полученные результаты свидетельствуют о том, что между описанными признаками ремоделирования ЛЖ и нарушениями его диастолической функции у больных с ХСН в сочетании с ХОБЛ имеются очень тесные причинно-следственные отношения.

Кроме того, данные ЭхоКГ правых отделов сердца и легочной гемодинамики у больных с кардиопульмональной патологией в зависимости от ФК ХСН демонстрируют также однонаправленные изменения в сторону ухудшения показателей при III ФК и указывают на значительное увеличение толщины передней стенки ПЖ, КДР ПЖ, КСР ПЖ, дилатацию правого предсердия (ПП), увеличение легочной гипертензии, снижение ФВ ПЖ в сочетании с ДД ПЖ по «рестриктивному» типу. Отмечается увеличение значений максимальной скорости раннего диастолического наполнения (PeakE) и уменьшение скорости предсердного наполнения (PeakA), при этом соотношение E/A увеличивалось, по средним данным, до 1,48±0,02 (при разбросе данных от 1,22 до 2,12).

Структурные изменения ПЖ и ПП были тесно связаны, о чем свидетельствует умеренная достоверная (р<0,05) корреляция КДР ПП с размером ПЖ (r=0,39) и толщиной его передней стенки (r=0,37). При увеличении тяжести ХСН отмечена тенденция к снижению ОПСС, которое составило 1590±128 дин×c/см^-5 при II ФК по сравнению с 1425±131 дин×c/см^-5 при III ФК (р>0,05).

Согласно полученным результатам исследования было отмечено, что у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ в сочетании с ХОБЛ развивается ДД ЛЖ. В литературе продолжается дискуссия о значении этой легочной патологии в развитии и прогрессировании ДД ЛЖ. Согласно исследованиям ряда авторов ХОБЛ самостоятельно влияет на развитие ДД ЛЖ на фоне развивающейся гипоксемии, но не коррелирует со структурно-функциональными изменениями ПЖ и нарушениями ФВД [11]. Однако такие выводы были получены в группе больных при сохранной ФВ ЛЖ.

В нашей работе было установлено, что у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ может развиваться легочная гипертензия. В этот процесс вносит вклад не только сниженная сократительная способность ЛЖ с уменьшением ФВ ЛЖ, но и ДД ЛЖ, которая также индуцирует развитие легочной гипертензии за счет повышения конечно-диастолического давления, реактивной вазоконстрикции легочных артерий, сосудистого ремоделирования, застоя в малом круге кровообращения и других патологических процессов в легочной ткани. У больных с ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ более значимо нарастает тяжесть легочной гипертензии на фоне структурно-функциональных изменений ПЖ, ДД ПЖ и нарушений параметров ФВД. Прогрессирование легочной гипертензии утяжеляет прогноз и является одним из основных факторов, определяющих выживаемость больных с ХСН и кардиопульмональной патологией [10–12].

Состояние функции внешнего дыхания у больных с ХСН и ХСН в сочетании с ХОБЛ

В настоящей работе была проведена оценка состояния параметров ФВД у больных с ХСН и ХСН в сочетании с ХОБЛ. Исходные параметры ФВД представлены в таблице 4.

Нарушения параметров ФВД выявлялись исходно у всех больных в обеих группах наблюдения. Анализ спирометрических показателей в 1-й группе выявил развитие бронхообструкции легкой степени тяжести. При этом отмечено незначительное снижение ЖЕЛ — в среднем на 5–10% от нормы. Показатели проводимости по крупным и средним бронхам (МОС25 и МОС50) были также умеренно снижены, а проводимость по мелким бронхам (МОС75) была снижена более значительно и составила 46% от должных величин. Полученные данные не противоречат результатам других исследований [11].

Определенный вклад в прогрессирование ХСН вносит ухудшение параметров ФВД у больных с ХСН в сочетании с ХОБЛ. Следует отметить, что нарушение ФВД (как один из критериев включения в исследование) наблюдалось у всех 385 больных 2-й группы и носило смешанный (обструктивно-рестриктивный) характер.

При анализе спирометрических параметров ФВД у больных с ХСН в сочетании с ХОБЛ отмечалось резкое достоверное (p<0,05) снижение ОФВ₁ до 44,05±2,61% (с разбросом от 35 до 55%), что свидетельствовало о наличии хронического ограничения воздушного потока, а также снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ до 67,7±2,61%, что характерно для ХОБЛ. У всех больных установлена ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. У всех больных также достоверно (р<0,05) по сравнению с 1-й группой были исходно более низкие мгновенные объемы скорости выдоха, что свидетельствует об обструкции как центральных, так и периферических дыхательных путей.

Таким образом, максимальное уменьшение МОС в точке выдоха до 75% ФЖЕЛ свидетельствует о преимущественном поражении мелких дыхательных путей, что наиболее характерно для ХОБЛ.

Полученные данные свидетельствуют о значимых структурно-функциональных изменениях сердца и параметров ФВД у больных с ХСН и кардиопульмональной патологией по сравнению с больными без ХОБЛ.

При проведении корреляционного анализа были выявлены дополнительные умеренной силы прямые достоверные взаимосвязи между КДР ПЖ и срДЛА (r =0,68, р<0,01) и УО и ОФВ₁ (r=0,38, р<0,05), ОФВ₁ и ИММ ЛЖ (r=0,33, р<0,05), ФЖЕЛ и ИММ ЛЖ (r=0,34, р<0,05), ФВ ЛЖ и ОФВ₁ (r=0,44, р<0,05) и ЖЕЛ (r=0,36, р<0,05).

Отрицательные корреляционные связи слабой степени выявлены между ОФВ₁ и КДР ПЖ (r= -0,29, р<0,05), ОФВ₁ и SatO₂ (r=0,28, р<0,05), сильной степени — между cрДЛА и ОФВ₁ (r= -0,55, р<0,05) и ТШХ (r= -0,72, р<0,05), умеренной степени — между cрДЛА и МОС75 (r= -0,57, р<0,05).

Корреляционный анализ у больных с ХСН II–III ФК без ХОБЛ выявил прямую взаимосвязь: E/A с КДО ЛЖ (r=0,51, p<0,05), КСО ЛЖ (r=0,43, p<0,05), ЛП (r=0,45, p<0,05) и СДЛА и КДО ЛЖ (r=0,54, p<0,05). Обратная корреляционная взаимосвязь установлена между КДО ЛЖ и МОС75 (r= -0,50, p<0,05), КДО ЛЖ и ФВЛЖ (r= -0,68, p<0,05). Прогрессирование ХСН у больных ИБС на фоне снижения сократительной способности миокарда и увеличения ЛП приводит к увеличению давления в сосудах малого круга кровообращения с последующим развитием пассивной легочной гипертензии более легкой степени выраженности, чем при сочетании с ХОБЛ.

Терапия обследуемых больных по группам при включении их в исследование

Отдельно в нашей работе проведен анализ терапии больных ХСН на фоне ИБС со сниженной ФВ ЛЖ (≤45%) без ХОБЛ и в сочетании с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения (табл. 5).

При сравнении состава постоянно получаемых препаратов на момент включения в исследование было выявлено, что терапия по применению основных лекарственных средств не соответствовала стандартам ведения и национальным рекомендациям по ведению больных с ХСН и ХОБЛ [9, 12]. Терапия ХСН, основанная на принципах доказательной медицины, приводящая к улучшению прогноза и качества жизни, включает тройную нейрогуморальную блокаду с применением блокаторов РААС (иАПФ или сартан), β-блокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Базисная терапия ХОБЛ включает назначение пролонгированных бронходилататоров (β2-агонистов и М-холинолитиков). На сегодняшний день нет прямых доказательств того, что ХОБЛ необходимо лечить иначе при сопутствующей ХСН [2].

Получены дополнительные данные о роли РААС в патогенезе ХОБЛ с позиций профилактики развития фиброза бронхолегочных путей и формирования легочной гипертензии, что диктует назначение иАПФ и сартанов на ранних стадиях развития заболевания. Кроме того, имеются доказательства того, что блокаторы РААС положительно влияют на системные проявления ХОБЛ, уменьшают число госпитализаций и улучшают прогноз [11, 12].

Назначение БАБ при ХСН с кардиопульмональной патологией является до настоящего времени предметом дискуссий из-за опасности развития бронхообструкции. Предпочтение отдается кардиоселективным БАБ (бисопрололу, небивололу). Назначение карведилола, неселективного БАБ, способного эффективно контролировать сердечно-сосудистые осложнения, является спорным и требует дополнительных исследований. Ряд исследований демонстрируют целесообразность назначения БАБ у больных с ХСН и ХОБЛ путем медленной титрации эффективной дозы с обязательным мониторированием параметров спирометрии благодаря их протективным эффектам, улучшающим течение ХСН и ХОБЛ и подавляющим негативные воздействия β2-агонистов, которые вызывают тахикардию, нарушения ритма и ухудшают прогноз [12–16].

Назначение пролонгированных ингаляционных β2-агонистов, возможность их применения в сочетании с пролонгированными М-холинолитиками у больных с ХСН ишемического генеза и ХОБЛ требуют дальнейшего, более тщательного изучения их эффективности и безопасности.

Таким образом, диагностика ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ представляет определенные трудности и является важным моментом в клинической практике. У больных с ХСН появление кашля или одышки порой объясняется декомпенсацией кровообращения, а не наличием ХОБЛ и, наоборот, развитие дыхательной недостаточности расценивается как обострение легочного процесса. Поэтому весьма важным в таких условиях является проведение ЭхоКГ и исследование ФВД с определением ОФВ₁ и индекса Генслера, что позволит назначить адекватную терапию.

Заключение

У больных ХСН II–III ФК ишемического генеза со сниженной ФВ ЛЖ в сочетании с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения развиваются выраженные структурно-функциональные нарушения левых и правых отделов сердца с развитием ДД ЛЖ, систоло-диастолической дисфункции ПЖ. На фоне структурно-функциональных изменений ПЖ и обструктивно-рестриктивных нарушений параметров ФВД нарастает тяжесть легочной гипертензии, увеличиваются частота и продолжительность ББИМ, нарушается суточный профиль АД, ухудшается качество жизни, что требует особого внимания при назначении лекарственной терапии.