Оптимальные сроки эндоскопической диагностики химического ожога пищевода | Макаров А.В., Жиркова Е.А., Ярцев П.А., Петриков С.С., Тетерин Ю.С., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю.

Введение

Химический ожог пищевода (ХОП) вследствие отравления веществами разъедающего действия является актуальной проблемой здравоохранения и занимает второе место среди приобретенных заболеваний пищевода [1]. «Золотым стандартом» диагностики ХОП является гибкая видео­эзофагоскопия (ВЭС), которая позволяет визуализировать повреждение, его локализацию и протяженность, однако оценить глубину повреждения и установить степень ХОП в 1-е сутки не представляется возможным [2–5]. В первую очередь, это связано с отсутствием визуальных признаков глубины повреждения стенки пищевода и наличием выраженного отека слизистой оболочки [6].

Уточнение глубины повреждения стенки пищевода осуществляется при эндоскопическом исследовании в динамике, в том числе с использованием эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), однако оптимальные сроки выполнения отсроченной диагностической эндоскопии не определены [7]. При этом в многочисленных публикациях авторы отмечают, что проведение эндоскопической диагностики не рекомендуется с 5-х по 15-е сутки в связи с высоким риском ятрогенной перфорации пищевода [8–11].

Цель исследования: определить оптимальные сроки выполнения эндоскопической диагностики ХОП.

Материал и методы

Когортное исследование носило проспективный характер. В период с 2021 по 2023 г. в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» с отравлением разъедающими веществами за медицинской помощью обратились 258 пациентов в возрасте от 18 до 94 лет (49 [32; 65] лет), из которых мужчин было 137 (53,1%), женщин — 121 (46,9%). Отравление 9% раствором уксусной кислоты произошло у 39 (15,1%) пациентов, 70% раствором уксусной кислоты — у 86 (33,3%), щелочью — у 63 (24,5%), нашатырным спиртом — у 22 (8,5%), другими разъедающими веществами — у 48 (18,6%) пациентов. Время от момента травмы до госпитализации в стационар составило 2,5 [2; 10] ч.

Эндоскопическую диагностику ХОП в зависимости от сроков выполнения разделили на раннюю (в первые 24 ч) — для определения наличия повреждения и его предварительной оценки, на отсроченную (2–5-е сутки) — для точного определения глубины и распространенности ожога. ВЭС выполняли с использованием эндоскопов фирмы OLIMPUS 190 серии с третьим каналом для подачи воды на видеосистеме OLIMPUS EVIS EXERA III. При ранней ВЭС пациентам устанавливали предварительную степень ХОП, которая подтверждалась или изменялась при отсроченной ВЭС. Для выбора оптимального срока отсроченной эндоскопической диагностики отдельно проанализировали результаты ВЭС на 2–3-и и 4–5-е сутки.

Для определения степени ХОП использовали классификацию С.В. Волкова [12], дополненную А.В. Макаровым и др. [13]: 1-я степень — катаральное повреждение, 2-я степень — эрозивное, 3-я степень — язвенное, 4-я (a, b, c, d) степень — язвенно-некротическое, где а — утолщение мышечных слоев стенки пищевода, b — частичное повреждение циркулярного мышечного слоя, с — полное повреждение циркулярного мышечного слоя и частичное повреждение продольного мышечного слоя, d — полное повреждение циркулярного и продольного мышечных слоев.

Дифференциальную диагностику между ХОП 3-й и 4-й степени выполняли на 4–10-е сутки с момента травмы с использованием ультразвукового мини-датчика с частотой 20 МГц и ультразвукового блока EVIS EUS EU-ME2 Premier plus. Для выбора оптимального срока отдельно проанализировали результаты ЭУС на 4–6-е и 7–10-е сутки. Диаметр датчика подбирали с учетом диаметра рабочего канала эндоскопа: он должен был быть меньше диаметра рабочего канала для возможности аспирации воздуха из просвета пищевода. При использовании мини-датчика с диаметром 2,0 мм исследование выполняли видеогастроскопами с диаметром рабочего канала 2,8 мм и более, при использовании датчика с диаметром 2,8 мм — видеогастроскопами с диаметром канала 3,7 мм. Для выполнения ЭУС ультразвуковой мини-датчик проводили через рабочий канал эндоскопа. Затем аспирировали воздух из просвета пищевода. Используя водную помпу, заполняли просвет пищевода водой. ЭУС выполняли через водную среду, которая позволяла улучшить визуализацию стенки пищевода. Критерием дифференциальной ЭУС-диагностики ХОП 3-й и 4-й степени служило изменение эхо-структуры, контуров и границ мышечных слоев стенки пищевода.

Статистический анализ провели с помощью программы Statistica 13. Результаты представлены в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом [Q1; Q3]. Описательная статистика представлена в виде абсолютных (n) и относительных (%) значений. Доли сравнивали при помощи двухвыборочного z-теста для пропорций (кр. z). Вероятность установления диагноза в разные сроки сравнивали с помощью отношения шансов (ОШ), его 95% доверительного интервала (95% ДИ) и точного критерия Фишера. Статистически значимым считали различие при р<0,05. После получения результатов была проведена оценка статистической мощности исследования по всем конечным точкам (определение сроков для ВЭС и ЭУС). В качестве пороговых значений использовали статистическую мощность >80% при уровне значимости α=0,05.

Результаты исследования

В 1-е сутки после травмы при ВЭС у 14 (5,4%) пациентов был выявлен стекловидный выраженный отек слизистой оболочки глотки, черпалонадгортанных складок и устья пищевода, не позволивший визуализировать вход в пищевод и продолжить эндоскопическое исследование. При отсроченной ВЭС у 6 (42,9%) этих пациентов был диагностирован ХОП 3-й степени, у 8 (57,1%) — ХОП 4-й степени. Причиной стекловидного отека у 10 (71,4%) пациентов стало отравление уксусной кислотой, у 3 (21,5%) — щелочью и у 1 (7,1%)  — раствором перманганата калия (рис. 1).

При ранней эндоскопической диагностике у 21 (75%) пациента с ХОП 1-й степени наблюдался незначительный отек слизистой оболочки, а у 7 (25%) — умеренный отек. Эндоскопическая картина ХОП 2-й степени характеризовалась преобладанием умеренного отека слизистой оболочки у 58 (82,9%) пациентов, незначительный отек слизистой оболочки был отмечен у 12 (17,1%) пациентов (рис. 2). Перистальтика пищевода не была нарушена у всех пациентов с ХОП 1-й и 2-й степени.

Химический ожог пищевода 3-й степени в 1-е сутки характеризовался умеренным отеком слизистой оболочки у 47 (47%) пациентов и выраженным отеком слизистой оболочки у 53 (53%) пациентов, наличием участков деэпителизации у 32 (32%) пациентов и растрескивания линейной и неправильной формы у 68 (68%) пациентов, перистальтика пищевода была снижена у 63 (63%) пациентов (рис. 3).

При ХОП 4-й степени у всех пациентов отмечали выраженный отек слизистой оболочки, ее серо-коричневый цвет — у 49 (81,7%) пациентов, наличие подслизистых геморрагий — у 17 (28,3%) и отсутствие перистальтической волны — у 54 (90%) пациентов (рис. 4).

Отдельно проанализированы результаты отсроченной эндоскопической диагностики ХОП. При ВЭС на 2–3-и сутки после ожога определяли только уменьшение отека слизистой оболочки, а на 4–5-е сутки помимо уменьшения отека слизистой оболочки отмечали появление эрозий и язв, покрытых фибрином разной плотности. При ХОП 1-й степени слизистая пищевода была не изменена у всех пациентов. При ХОП 2-й степени визуализировали эрозии, покрытые наложениями светлого тонкого фибрина у 31 (44,3%) пациента или поверхностные очаги некротизированной слизистой оболочки белесоватого цвета у 39 (55,7%) пациентов (рис. 5).

Для пациентов с ХОП 3-й степени на 4–5-е сутки было характерно наличие участков некроза слизистой оболочки серо-коричневого цвета у 53 (53%) пациентов, наложений плотного белого или сероватого фибрина у 47 (47%), перистальтика пищевода была резко снижена у 37 (37%) (рис. 6).

Эндоскопическая картина ХОП 4-й степени характеризовалась наличием участков некроза слизистой оболочки пищевода у 58 (96,7%) пациентов, перистальтическая волна отсутствовала у всех пациентов (рис. 7).

Из 258 пациентов степень ХОП на 2–3-и сутки точно установлена у 166 (64,3%), а у 92 (35,7%) — не определена. К 4–5-м суткам степень ХОП была точно диагностирована у 194 (75,2%) пациентов, что было статистически значимо больше, чем на 2–3-и сутки (р=0,006; кр. z). Вероятность установления степени ХОП на 4–5-е сутки была в 1,6 раза выше, чем на 2–3-и сутки (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,1–2,4, р=0,010). Мы связываем это с уменьшением отека слизистой оболочки, что улучшает визуализацию поверхностных повреждений.

Дифференциальная эндоскопическая диагностика ХОП 3-й и 4-й степени крайне сложна и имеет большое клиническое значение для прогнозирования риска развития рубцового стеноза пищевода. Применение ЭУС позволило определить глубину повреждения стенки пищевода при ХОП. При визуальном осмотре после отхождения некротизированной слизистой оболочки стенки пищевода были представлены грануляционной тканью со сливными наложениями плотного фибрина или без него, и эндоскопическая картина для ХОП 3-й и 4-й степени выглядела одинаковой. Для всех пациентов с ХОП 3-й степени было характерно нарушение структуры и границ только слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки пищевода, а мышечный слой оставался интактным. ХОП 4-й степени характеризовался нарушением структуры и границ слизистой оболочки, подслизистого и мышечных слоев стенки пищевода у всех пациентов, что показано на рисунке 8.

Для дифференциальной диагностики ХОП 3-й и 4-й степени ЭУС выполнили 64 пациентам: 21 пациенту ЭУС провели дважды (на 4–6-е и 7–10-е сутки), 43 пациентам — однократно на 7–10-е сутки. При ЭУС на 4–6-е сутки точная степень ХОП была установлена у 7 (33,3%) пациентов. На 7–10-е сутки степень ХОП удалось установить всем (100%) пациентам. Таким образом, доля правильно установленных диагнозов на 7–10-е сутки была в 3 раза больше, чем на 4–6-е сутки (р<0,001; ВК). Диагностическая ошибка ЭУС на 4–6-е сутки была связана с наличием нек­ротических тканей, которые значительно усложняли визуализацию слоев стенки пищевода.

У 258 пациентов с целью эндоскопической диагностики, контроля эпителизации повреждений слизистой оболочки и лечебных манипуляций было выполнено 814 эндоскопических исследований: медиана числа исследований у 1 пациента составила 3 [2; 4], от 2 до 10. С 5-х по 15-е сутки заболевания было выполнено 358 исследований. Ни в одном случае ятрогенной перфорации пищевода вследствие эндоскопического исследования зафиксировано не было. У 3 (1,2%) пациентов, включенных в исследование, была выявлена перфорация пищевода на 6, 9 и 10-е сутки после травмы и выполнения ранней диагностической ВЭС. Перфорация пищевода была диагностирована на основании данных компьютерной томографии, рентгеноконтрастного исследования и клинических данных, а также подтверждена при эндоскопическом исследовании (рис. 9). Перфорация пищевода развилась у 2 пациентов в результате отравления уксусной эссенцией и у 1 пациента при отравлении щелочью.

Post-hoc оценку статистической мощности выполняли для основных сравнений долей, использованных при определении оптимальных сроков эндоскопической диагностики. Расчет проводили для z-критерия сравнения двух пропорций при уровне значимости α=0,05 и односторонней альтернативной гипотезе, поскольку направление ожидаемого эффекта было заранее задано и предполагало, что диагностическая информативность исследования в более поздний срок должна была быть выше. Для сравнения диагностической информативности ВЭС на 2–3-и и 4–5-е сутки в расчет включали долю пациентов, у которых степень ХОП была окончательно установлена: 166/258 (64,3%) и 194/258 (75,2%) соответственно. Абсолютная разница долей составила 10,9 процентного пункта. При указанном размере выборки и полученной величине эффекта расчетная мощность составила 85%. Для анализа ЭУС использовали долю пациентов, у которых удалось дифференцировать ХОП 3-й и 4-й степени: 7/21 (33,3%) при исследовании на 4–6-е сутки и 64/64 (100%) при исследовании на 7–10-е сутки. С учетом выраженной разницы долей, составившей 66,7 процентного пункта, расчетная мощность для данной конечной точки превышала 99%.

Обсуждение

Многие авторы сходятся во мнении, что диагностика глубины повреждения стенки пищевода при химическом ожоге веществами разъедающего действия возможна только при выполнении эндоскопического исследования в динамике [1, 12]. Однако сроки проведения отсроченной эндоскопической диагностики не установлены. По нашим результатам, наиболее эффективно выполнение эндоскопического исследования на 4–5-е сутки после травмы, что позволяет установить точную степень ХОП у 75,2% пациентов. Мы доказали, что дифференциальная диагностика ХОП 3-й и 4-й степени возможна только на основании ЭУС-сканирования ультразвуковым мини-датчиком и позволяет прогнозировать риск развития стеноза пищевода в зависимости от глубины повреждения мышечных слоев стенки [13]. Выполнение ЭУС на 7–10-е сутки после ожога позволило установить степень ХОП у 100% пациентов с ХОП 3-й и 4-й степени, что связано с лучшей визуализацией слоев стенки пищевода при отсутствии некротически измененных тканей. Наши результаты подтверждаются работой S. Contini [14], в которой отмечено, что отхождение нек­ротизированной слизистой оболочки происходит через 4–7 дней после ХОП.

Абсолютное большинство авторов рекомендуют выполнять гибкую ВЭС в первые 48–96 ч после травмы, отмечая, что в сроки с 5-х по 15-е сутки с момента травмы существует высокий риск ятрогенной перфорации пищевода [6, 8, 15, 16]. В это время на дне язвенных дефектов появляется грануляционная ткань. Прочность на растяжение грануляционной ткани низкая в течение первых 3 нед., поскольку синтез коллагена начинается только на 2-й неделе [14]. Обосновывая необходимость воздержаться от эндоскопического исследования в 5–15-е сутки, в своих работах они ссылаются на статью S.A. Zargar et al. [17]: «В результате эндоскопических исследований, проведенных в течение нескольких часов после приема разъедающих веществ или в период с 3-й по 10-ю неделю, перфорации или других осложнений не наблюдалось. Перфорация произошла у трех пациентов после первого эндоскопического исследования. Однако ни одна из этих перфораций не была связана с эндоскопическим исследованием, поскольку они развились на 9, 11 и 15-е сутки после эндоскопического исследования соответственно».

На наш взгляд, неправильная интерпретация результатов статьи S.A. Zargar et al. [17] послужила поводом для заблуждения и распространения неправильной диагностической стратегии, которая в настоящий момент транслируется во всех научных изданиях.

Безопасность эндоскопии при ХОП вследствие отравления разъедающими веществами была нами подтверждена у 258 пациентов, которым с 5-х по 15-е сутки выполнили 358 ВЭС. Ятрогенных осложнений эндоскопических исследований зафиксировано не было, что подтверждается работой M. Chirica [11], в которой автор высказывает мнение, что в опытных руках эндоскопическое исследование может быть безопасно проведено без увеличения риска ятрогенной перфорации.

Ограничения исследования. Исследование проводили на базе одного специализированного центра, что может ограничивать экстраполяцию результатов на другие медицинские учреждения. Анализ подгруппы пациентов, которым выполняли ЭУС, хотя и показал высокую статистическую мощность, но проводился на относительно небольшой выборке (n=64). Проспективный дизайн исследования, несмотря на свои преимущества, не исключает потенциального влияния конфаундеров (confounding factors) на результаты.

Выводы

1. Для установления точной степени ХОП наиболее эффективным периодом являются 4–5-е сутки после травмы, когда диагностическая эффективность достигает 75,2% против 64,3% на 2–3-и сутки (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,1–2,4; p=0,010).

2. Для дифференциальной диагностики ХОП 3-й и 4-й степени с применением ЭУС оптимальным периодом являются 7–10-е сутки, когда точность диагностики составляет 100% против 33,3% на 4–6-е сутки (p<0,001).

3. Проведение 358 эндоскопических исследований в ранее считавшийся опасным период с 5-х по 15-е сутки не привело ни к одному случаю ятрогенной перфорации пищевода, что опровергает существующие в литературе представления о высоком риске осложнений в этот период.

Работа проведена при поддержке АНО «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении» (Соглашение № 1209-2/25).

Сведения об авторах:

Макаров Алексей Владимирович — к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии и внутрипросветной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 129090, Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, стр. 1; ORCID iD 0000-0001-7388-7077

Жиркова Елена Александровна — к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения острых термических поражений ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 129090, Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-9862-0229

Ярцев Петр Андреевич — д.м.н., профессор, руководитель центра экстренной и специализированной хирургической помощи ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 129090, Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-1270-5414

Петриков Сергей Сергеевич — академик РАН, д.м.н., профессор, директор ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 129090, Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-3292-8789

Тетерин Юрий Сергеевич — д.м.н., заведующий отделением эндоскопии и внутрипросветной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 129090, Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-2222-3152

Поцхверия Михаил Михайлович — д.м.н., руководитель центра острых отравлений ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 129090, Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-0117-8663

Симонова Анастасия Юрьевна — к.м.н., ведущий научный сотрудник ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», 129090, Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3, стр. 1; главный внештатный специалист-токсиколог ДЗМ; и. о. заведующего кафедрой клинической токсикологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-4736-1068

Контактная информация: Макаров Алексей Владимирович, e-mail: AVMakarov21021@mail.ru

Источник финансирования: работа проведена при поддержке АНО «Московский центр инновацион­ных технологий в здравоохранении» (Соглашение № 1209-2/25).

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 05.02.2026.

Поступила после рецензирования 03.03.2026.

Принята в печать 27.03.2026.

About the authors:

Alexey V. Makarov — C. Sc. (Med.), Endoscopist at the Department of Endoscopy and Intraluminal Surgery, N.V. Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medical Aid; 3, bldg. 1, Bolshaya Sukharevskaya sq., Moscow, 129090, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7388-7077

Elena A. Zhirkova — C. Sc. (Med.), Leading Scientific Officer at the Department of Acute Thermal Injuries, N.V. Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medical Aid; 3, bldg. 1, Bolshaya Sukharevskaya sq., Moscow, 129090, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9862-0229

Pyotr A. Yartsev — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Center for Emergency and Specialized Surgical Care, N.V. Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medical Aid; 3, bldg. 1, Bolshaya Sukharevskaya sq., Moscow, 129090, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1270-5414

Sergey S. Petrikov — Academician of the Russian Academy of Sciences, Dr. Sc. (Med.), Professor, Director of the N.V. Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medical Aid; 3, bldg. 1, Bolshaya Sukharevskaya sq., Moscow, 129090, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3292-8789

Yuryi S. Teterin — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Endoscopy and Intraluminal Surgery, N.V. Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medical Aid; 3, bldg. 1, Bolshaya Sukharevskaya sq., Moscow, 129090, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2222-3152

Mikhail M. Potskhveriya — Dr. Sc. (Med.), Head of the Center for Acute Poisoning, N.V. Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medical Aid; 3, bldg. 1, Bolshaya Sukharevskaya sq., Moscow, 129090, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0117-8663

Anastasia Yu. Simonova — C. Sc. (Med.), Leading Scientific Officer, N.V. Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medical Aid; 3, bldg. 1, Bolshaya Sukharevskaya sq., Moscow, 129090, Russian Federation; Chief Freelance Toxicologist of the Moscow Healthcare Department; Deputy Head of the Department of Clinical Toxicology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4736-1068

Contact information: Alexey V. Makarov, e-mail: AVMakarov21021@mail.ru

Financial Disclosure: the work was carried out with the support of the Autonomous Non-profit Organization Moscow Center for Innovative Technologies in Healthcare (Agreement No. 1209-2/25).

There is no conflict of interest.

Received 05.02.2026.

Revised 03.03.2026.

Accepted 27.03.2026.