Офтальмологические проявления эндокринных заболеваний | Газданова А.А., Князева С.А., Мараховская А.А., Протопопова Ю.В., Седова А.А. , Рахимов Ж.Б., Салманов А.Ф., Магомедова С.А.

Введение

Офтальмологические заболевания, основными из которых являются катаракта, глаукома, возрастная макулодистрофия, а также ассоциированные с хроническими неинфекционными заболеваниями поражения органа зрения в последнее время имеют тенденцию к росту распространенности [1]. Различные структуры глаза и параорбитальные ткани часто вовлекаются в патологический процесс при эндокринных нарушениях. Некоторые состояния, такие как сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы, могут вызвать серьезную патологию глаз, вплоть до слепоты [2]. Пациенты с редкими генетическими эндокринными синдромами могут иметь признаки патологии нескольких органов или систем, в том числе и глаз. Из офтальмологических проявлений можно отметить поражение зрительного нерва при синдроме Калмана, синдроме «пустого турецкого седла»; птоз при синдроме Ашера; деградацию сетчатки при синдроме Барде — Бидля, глаукому при синдроме Шерешевского — Тернера, катаракту при синдроме Ротмунда — Томсона и др. [3]. В настоящем обзоре обсуждаются глазные проявления эндокринных заболеваний, с которыми врачи различных специальностей наиболее часто сталкиваются в своей клинической практике. Большинство эндокринных заболеваний длительное время могут проявляться неспецифическими симптомами, такими как общая слабость, быстрая утомляемость, изменение массы тела, аппетита, головные боли, что затрудняет раннюю диагностику и усложняет диагностический маршрут пациента. Знание офтальмологических проявлений сахарного диабета (СД), патологии щитовидной железы и других эндокринопатий, несомненно, будет способствовать более ранней диагностике данных заболеваний и их успешному лечению, предупреждая развитие осложнений.

Офтальмологические проявления, ассоциированные с СД

Сахарный диабет является социально значимым заболеванием, поскольку приводит к необратимому поражению практически всех органов, в том числе и органа зрения. Глобальная распространенность СД среди лиц в возрасте 20–79 лет в 2021 г. оценивалась в 10,5% (536,6 млн человек) и вырастет до 12,2% (783,2 млн человек) в 2045 г. [4]. Данные исследований показали, что почти у половины всех людей (49,7%), живущих с СД, диагноз не установлен [5]. Анализ эпидемиологических характеристик в Российской Федерации за период 2013–2017 гг. показал, что общее количество больных СД составило 4,498 млн человек (3,06% населения РФ), в том числе СД 1 типа — у 5,7% (0,26 млн), СД 2 типа — у 92,1% (4,15 млн), другие типы СД — у 1,9% (83,8 тыс.). Несмотря на увеличение продолжительности жизни больных с СД 2 типа, снижение смертности от диабетических осложнений, отмечен рост распространенности СД в Российской Федерации [6].

При СД наблюдаются различные поражения периорбитальной области — воспалительные процессы век и конъюнктивы, ксантелазмы век [7]. Кроме того, отмечаются ангиопатии бульбарной конъюнктивы и склеры, парезы глазодвигательных нервов, различные формы кератодистрофий, катаракта, передние увеиты, рубеоз радужки, нарушение гемо- и гидродинамики глаза [8, 9].

Среди внутриглазных структур наибольшим изменениям при СД подвержена сетчатка глаза, макула, хрусталик и роговица. Диабетическая ретинопатия является одной из главных причин снижения зрения у трудоспособного населения во всем мире. По некоторым оценкам, она развивается у трети больных, страдающих СД. Основными факторами риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии являются длительность СД, высокий уровень гликемии, высокий индекс массы тела, наличие нефропатии, артериальной гипертензии и других сосудистых изменений, что приводит к повреждению сосудов сетчатки глаза и отеку макулы [10–12]. Одним из частых офтальмологических осложнений СД и ведущей причиной слепоты у больных СД является катаракта [13]. У пациентов с СД катаракта встречается в 2 раза чаще и выявляется в более молодом возрасте, чем у лиц без данного заболевания. Основными причинами развития катаракты при СД являются увеличение капсулы хрусталика за счет увеличения размеров ее клеток и васкуляризации капсулы по причине локальной гипоксии из-за диабетической микроангиопатии, повышенного накопления кристаллоидов, гликилированных протеидов и солей кальция в ядре хрусталика [14]. Другой структурой глаза, страдающей при осложненном СД, является роговица, в которой поражаются все слои и функциональные элементы: эпителий, нервные волокна, клетки стромы и эндотелия. При наличии СД у пациента заживление эпителия и базальной мембраны при их повреждении происходит медленнее, что может приводить к эрозиям роговицы. По мере прогрессирования СД в результате диабетической полинейропатии снижается плотность суббазального нервного сплетения, что выражается в уменьшении чувствительности роговицы и развитии кератопатий вплоть до язвенных повреждений [15]. У пациентов с СД часто выявляется симптом «серебряного дождя» — образование в стекловидном теле кристаллических включений холестерина (при нарушении холестеринового обмена) или солей кальция и магния.

Офтальмологические проявления, ассоциированные с патологией щитовидной железы

Гипотиреоз — заболевание, обусловленное снижением продукции тиреоидных гормонов и изменениями функций практически всех органов и систем. Для гипотиреоза характерен слизистый отек кожи, в том числе век, и сужение глазной щели, а также выпадение волос наружной трети бровей — симптом Хертога, или «знак королевы Анны» [16]. Помимо этого, при гипотиреозе у больных отмечается выраженная сонливость, ухудшение памяти, изменение настроения вплоть до депрессии, замедленная речь, охриплость голоса, запоры, гиперлипидемия и прогрессивное течение атеросклероза, что значительно ухудшает качество жизни. С учетом характерного внешнего вида больных диагностика гипотиреоза не представляет трудностей, а адекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами очень быстро нивелирует вышеуказанные клинические проявления заболевания и приводит к заметному улучшению состояния больных. Помимо специфических изменений параорбитальных тканей, описаны случаи открытоугольной глаукомы у пациентов с гипотиреозом [17].

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) чаще всего — проявление диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса — Базедова), на его долю приходится до 80% всех случаев гиперфункции щитовидной железы. Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, слабость, потливость, сердцебиение, дрожь в теле, потерю массы тела. При длительно существующем тиреотоксикозе у больных может развиться фибрилляция предсердий и дилятационная кардиомиопатия. Первыми жалобами пациентов являются непостоянная диплопия, отеки век (в основном в утренние часы), чувство «засоренности», «сухости», непостоянной гиперемии конъюнктивы, слезотечение и/или светобоязнь, спонтанная ретробульбарная боль, боль при движении глаз, покраснение век, инъекция конъюнктивы, отек век, хемоз, покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца. Визуально отмечаются экзофтальм, дисхромия кожи (гиперпигментация век — симптом Еллинека), припухлость и менискообразное свисание век (симптом Зингера). Офтальмологические изменения проявляются комбинацией различных симптомов, выявляемых при осмотре [18, 19]:

ретракция верхнего века и расширение глазной щели — «удивленный взгляд» (симптом Дальримпля);

тремор сомкнутых век (симптом Розенбаха);

отставание верхнего века от роговицы при взгляде вниз, появление полоски склеры между верхним веком и роговицей (симптом Грефе);

отставание нижнего века от роговицы при взгляде вверх (симптом Кохера);

нарушение конвергенции (симптом Мебиуса);

блеск глаз (симптом Краузе);

отсутствие наморщивания кожи лба при взгляде вверх, а также подъем верхнего века (симптом Жоф-фруа);

гневный взгляд — симптом Репнева – Мелехова;

мимолетное широкое раскрытие глазных щелей при фиксации взгляда — симптом Боткина.

Офтальмопатия Грейвса является наиболее частой причиной воспаления тканей орбиты, на ее долю приходится около 60% всех воспалительных состояний орбиты у населения в возрасте 21–60 лет и около 40% у населения в возрасте старше 60 лет. Она наблюдается у 25–30% больных с гипертиреозом Грейвса и реже в сочетании с гипотиреоидным аутоиммунным тиреоидитом. Кроме того, у небольшой части (1–2%) пациентов отсутствует клинически выраженная дисфункция щитовидной железы. Клинически офтальмопатия Грейвса характеризуется экзофтальмом, воспалением век и конъюнктивы, гипертрофией экстраокулярных мышц с последующим снижением подвижности глаз и диплопией, а в наиболее тяжелых случаях — сдавлением зрительных нервов со снижением зрительной функции. На КТ или МРТ выявляется увеличение мышц с участием верхней, медиальной и нижней прямых мышц. При наиболее тяжелых формах может наблюдаться сдавление зрительных нервов [20]. В ряде случаев тиреоидная офтальмопатия с повышенным внутриглазным давлением представляют собой реальную диагностическую проблему, требующую исключения дис-тиреоидной оптической нейропатии и проведения дифференциальной диагностики с глаукомой. Оптическая нейропатия — наиболее тяжелое осложнение у данных пациентов, которое развивается вследствие сдавления зрительного нерва и/или его кровоснабжения увеличенными экстраокулярными мышцами и мягкими тканями верхушки орбиты, а также вследствие механического натяжения зрительного нерва в случаях умеренного или тяжелого экзофтальма [21].

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — самостоятельное аутоиммунное прогрессирующее заболевание органа зрения, ассоциированное с патологией щитовидной железы и образованием аутоантител к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ), которые экспрессируются адипоцитами ретробульбарной клетчатки глаза. В 80% случаев развивается при диффузном токсическом зобе (гипертиреоидное состояние), в 10% случаев — при аутоиммунном тиреоидите (гипотиреоидное состояние) [22]. Как правило, единой концепции патогенеза развития поражений глаз при нарушении функции щитовидной железы нет. Вероятно, главную роль играет аутоиммунное поражение с развитием отека и инфильтрации мягких тканей орбиты с переходом в фиброз. Клинические проявления ЭОП разнообразны. Характерно развитие экзофтальма. Пациенты могут жаловаться на боль и двоение в глазах, ощущения давления за глазами, «песка» в глазах, сухость и резь в глазах. Примерно 3–5% пациентов жалуются на ретробульбарную боль, изъязвление роговицы и снижение остроты зрения [23, 24].

Ряд эндокринных заболеваний могут быть причиной симптоматической артериальной гипертензии: болезнь (синдром) Иценко — Кушинга, первичный гиперальдостеронизм (болезнь Конна), акромегалия, феохромоцитома. Поражение глаз может быть одним из первых симптомов заболевания, появляться раньше остальных симптомов из-за развития гипертонической ангиопатии сетчатки [25].

Офтальмологические проявления, ассоциированные с патологией паращитовидных желез

Нарушения гомеостаза кальция обычно проявляются в виде катаракты у пациентов с гипокальциемией или в виде метастатического обызвествления тканей глаза. При гипопаратиреозе отмечается отложение кальция в различных тканях, в том числе и глаза [26]. К наиболее частым проявлениям гиперпаратиреоидной офтальмопатии относят кальцификацию роговицы и конъюнктивы, нарушение функции глазодвигательных мышц [27], склерит при первичном гиперпаратиреозе.

Офтальмологические проявления, ассоциированные с хронической надпочечниковой недостаточностью

Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона, бронзовая болезнь) обусловлена недостаточной продукцией глюкокортикостероидных и минералокортикостероидных гормонов корой надпочечников и требует пожизненной заместительной гормонотерапии. Хроническая надпочечниковая недостаточность клинически может проявляться рядом неспецифических симптомов: снижением массы тела, мышечной слабостью, гипотонией, судорогами в икроножных мышцах, обусловленных электролитными нарушениями. Характерным является гиперпигментация кожи и слизистых [28]. При различных стрессовых ситуациях, сопровождающихся повышением потребности в глюкокортикостероидных (стрессовых) гормонах, заболевание может осложниться адреналовым кризом, который является потенциально жизнеугрожающим состоянием. По некоторым данным, даже у осведомленных о своем заболевании лиц он встречается довольно часто, смертность достигает 6% [29]. Глазные проявления, хотя и редкие при болезни Аддисона, включают птоз, блефарит, блефароспазм, кератоконъюнктивит с выраженной светобоязнью, язвы роговицы, эписклерит, катаракту, отек диска зрительного нерва и ангиопатию сетчатой оболочки. Отмечается гиперпигментация кожи век, конъюнктивы век и глазного яблока, ретиномеланоз — мелко- и крупнозернистые пигментные отложения в сетчатке, обнаруживаемые при офтальмоскопии [30, 31].

Офтальмологические проявления, ассоциированные с поражением гипофиза

Гипофиз — эндокринная железа, расположенная в основании головного мозга и секретирующая ряд гормонов, регулирующих работу других эндокринных желез. Различные патологические состояния (первичные и вторичные гипофизиты, опухоли, кровоизлияния и др.) приводят к повреждению клеток гипофиза и развитию гипопитуитаризма, клинически проявляющегося различными эндокринопатиями. Ведущим в клинической картине является хиазмально-селлярный синдром, связанный с увеличением размера гипофиза. При данном синдроме основными жалобами являются головные боли, нарушение зрения и/или сужение полей зрения [32, 33].

Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) представляет собой группу заболеваний, характеризующихся поражением эндокринных и неэндокринных органов. Различают 4 типа АПС.

Так, АПС-1 характеризуется триадой симптомов: микозом слизистых оболочек и кожи, гипопаратиреозом, недостаточностью надпочечников. У пациентов с АПС-1, по данным литературы, наиболее частые офтальмологические проявления — кератоконъюнктивит с синдромом «сухого глаза» и дегенерация сетчатки. Кроме того, сообщается о взаимосвязи между АПС-1 и нейротрофическим кератитом [34, 35]. АПС-2, наиболее распространенный вариант АПС, — сочетание надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным тиреоидитом и/или СД 1 типа при отсутствии гипопаратиреоза и хронического грибкового поражения кожи и слизистых оболочек [36]. АПС-3 — сочетание патологии островкового аппарата поджелудочной железы (СД 1 типа) и щитовидной железы. Классической картине болезни могут сопутствовать патология других органов и систем: синдром мальабсорбции, гипогонадизм, витилиго, алопеция, реже хронический активный гепатит, пернициозная анемия и др. Выделяют отдельный подтип АПС-3, при котором наряду с эндокринными проявлениями имеется два или более других аутоиммунных неэндокринных системных заболевания (ревматоидный артрит, красная волчанка и др.) [37]. АПС-4 представляет собой сочетание эндокринных и аутоиммунных заболеваний, включая инсулинозависимый сахарный диабет, пернициозную анемию, алопецию, витилиго, но без болезни Аддисона, заболеваний щитовидной железы или гипопаратиреоза [38]. Офтальмологические проявления зависят от конкретных нозологических форм, составляющих данные синдромы.

Офтальмологические проявления, ассоциированные с ожирением

Данные литературы о связи ожирения и глазных проявлений противоречивы. По данным одних авторов, ожирение часто отрицательно ассоциируется с остротой зрения. Было показано, что преждевременная катаракта, глаукома и возрастная макулопатия коррелируют с ожирением. Кроме того, наличие сопутствующих кардиометаболических нарушений, связанных с метаболическим синдромом, также может косвенно отражаться на состоянии органа зрения. Такие проявления, как диабетическая и гипертоническая ретинопатия, обычно описываются у людей с ожирением [39]. По данным систематического обзора, абдоминальное ожирение ассоциировалось с большей частотой возраст-ассоциированных офтальмологических заболеваний [40]. Растущее количество данных свидетельствует о том, что стратегии снижения массы тела при диабете с сопутствующим ожирением могут служить важным дополнением к офтальмологической помощи для сохранения зрения [41]. По данным других авторов, нет четкой корреляции между избыточной массой тела и поражением органа зрения. Кроме того, остается нерешенным вопрос о том, снижает ли нормализация массы тела риск глазных заболеваний [42].

Заключение

Проведенный нами анализ данных литературы свидетельствует о достаточно широком спектре офтальмологических проявлений эндокринных заболеваний. Повышение осведомленности врачей различных специальностей относительно поражения органа зрения при данной патологии, правильная и своевременная интерпретация изменений органа зрения, а также междисциплинарное взаимодействие офтальмологов, эндокринологов и врачей первичного звена, несомненно, повысит эффективность диагностики и лечения пациентов не только с офтальмологической, но и с эндокринной патологией.

Сведения об авторах:

Газданова Альбина Амырхановна — к.м.н., доцент кафед-ры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-7099-4547.

Князева Светлана Анатольевна — к.м.н., главный специалист методического центра аккредитации специалистов, доцент кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии ИПО болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-5723-1633.

Мараховская Анна Александровна — студентка 5-го курса Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-5839-0000.

Седова Анна Андреевна — студентка 6-го курса Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-7610-1583.

Рахимов Жахонгир Баходырович — студент 6-го курса Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин-здрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-8477-5839.

Протопопова Юлия Васильевна — студентка 6-го курса Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин-здрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-8960-6241.

Салманов Айхан Фируз оглы — студент 6-го курса Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-2254-0038.

Магомедова Саният Арифовна — студентка 6-го курса Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин-здрава России (Сеченовский Университет); 119048, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-4247-0444.

Контактная информация: Газданова Альбина Амырхановна, e-mail: al.gazdanova@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 30.03.2023.

Поступила после рецензирования 05.04.2023.

Принята в печать 15.05.2023.

About the authors:

Albina A. Gazdanova — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Clinical Pharmacology and Propaedeutics of Internal Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7099-4547.

Svetlana A. Knyazeva — C. Sc. (Med.), Chief Specialist of the Methodical Center of Certification of Specialists; associate professor of the Department of Sociomedical Assessment, Emergency and Outpatient Therapy of the Institute of Professional Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5723-1633.

Anna A. Marakhovskaya — 5^th grade student of the Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5839-0000.

Anna A. Sedova — 6^th grade student of the Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7610-1583.

Jakhongir B. Rakhimov — 6^th grade student of the Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8477-5839.

Yuliya V. Protopopova — 6^th grade student of the Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8960-6241.

Aikhan F. Salmanov — 6^th grade student of the Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2254-0038.

Saniyat A. Magomedova — 6^th grade student of the Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4247-0444.

Contact information: Albina A. Gazdanova, e-mail: al.gazdanova@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 30.03.2023.

Revised 05.04.2023.

Accepted 15.05.2023.