Натрийуретические пептиды. Что нужно знать практикующему врачу? | Ускач Т.М.

Введение

Сердечная недостаточность (СН) является важнейшей проблемой общественного здравоохранения в связи с ростом распространенности и увеличением экономических затрат. Натрийуретические пептиды (НУП) в качестве лабораторных маркеров СН имеют огромное значение.

Мозговой натрийуретический пептид (Brain Natriuretic Peptide, BNP) и N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) являются наиболее изученными биомаркерами СН. Они играют роль в диа­гностике СН и прогнозировании ее исхода: повышение концентрации BNP или NT-proBNP у пациентов с СН информирует о высоком риске смерти и сердечно-сосудистых событий, особенно когда концентрация растет в динамике. Текущие клинические рекомендации содержат положения о высоком уровне показаний для измерения BNP или NT-proBNP для подтверждения клинического диагноза СН, оценки тяжести заболевания или определения прогноза [1–3].

Мозговой натрийуретический пропептид — вазоактивный гормон, синтезируемый кардиомиоцитами в ответ на изменение внутрисердечного давления, далее proBNP расщепляется на биологически активный BNP и неактивный N-терминальный фрагмент (NT-proBNP) [4]. BNP быстро выводится из кровотока — его период полувыведения составляет примерно 20 мин. Период полувыведения NT-proBNP дольше — 60–120 мин, что, очевидно, объясняет более высокую концентрацию NT-proBNP по сравнению с BNP в крови [5].

Большинство руководств рекомендуют измерять либо BNP, либо NT-proBNP для диа­гностики хронической СН и при подозрении на острую СН. Оба маркера также можно использовать для мониторинга прогрессирования заболевания, они имеют сходное клиническое значение и в настоящее время используются в клинической практике.

В целом BNP и NT-proBNP имеют сопоставимые диа­гностические характеристики и прогностическую точность. Другие НУП, такие как предсердный натрийуретический пептид (Atrial Natriuretic Peptide, ANP), также обладают подобными характеристиками, но менее изучены [6]. Концентрации НУП тесно коррелируют друг с другом. Однако их индивидуальные значения, нормальные диапазоны и оптимальные пороговые значения различаются.

В клиническом использовании НУП важно учитывать, что измерение их концентрации не может быть самостоятельным тестом, а должно интерпретироваться с учетом клинической картины и данных других диа­гностических исследований, учитывать индивидуальные факторы пациента, которые искажают результат [7].

Натрийуретические пептиды в диа­гностике СН

Основными методами диа­гностики СН являются определение содержания НУП и эхокардиография (ЭхоКГ). Действующие рекомендации предписывают проведение этих двух диа­гностических исследований всем пациентам с подозрением на СН [1–3]. Уровни BNP или NT-proBNP должны быть определены у пациентов как с хронической СН, так и при развитии острой СН, а также в динамике наблюдения пациентов [3].

В диа­гностике СН сложно ориентироваться только на уровни НУП, так как их повышение может наблюдаться по многим причинам, как сердечным, так и внесердечным [4]. ЭхоКГ является более трудоемким и дорогостоящим методом исследования по сравнению с анализом НУП, но широко используется в диа­гностических, прогностических и мониторинговых целях у пациентов с СН [8].

Различные пороговые значения BNP и NT-proBNP для исключения или определения СН как маловероятной были предложены рекомендациями [2, 3, 9]. Европейские и российские документы устанавливают верхний предел нормального уровня BNP 35 пг/мл, NT-proBNP — 125 пг/мл при СН, 100 и 300 пг/мл соответственно — для исключения диагноза острой СН [2, 3]. Британский Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендует в качестве порогового уровня при СН использовать NT-proBNP <400 пг/мл [9]. Помимо наличия разных пороговых значений для исключения СН, также существуют несколько различных контекстно-зависимых пороговых значений для принятия решения относительно пациентов с СН, что диктует необходимость оценки значения NT-proBNP в комплексе с клиническими данными [2, 9].

В популяционном исследовании были изучены показатели NТ-proBNP у 18 356 пациентов без известных сердечно-сосудистых заболеваний со стратификацией по полу [10]. У мужчин медиана (97,5-й процентиль) концентрации NT-proBNP в возрасте <30 лет составила 21 (104) пг/мл, повышаясь до 38 (195) пг/мл в возрасте от 50 до 59 лет и до 281 (6792) пг/мл в возрасте ≥80 лет, у женщин соответствующие показатели составили 51 (196), 66 (299) и 240 (2704) пг/мл. Среди пациентов до 30 лет 9,8% женщин и 1,4% мужчин имели повышенный уровень (более 125 пг/мл) NT-proBNP, а среди пациентов ≥80 лет — 76,5 и 81,0% соответственно. Таким образом, было показано, что женщины имеют более высокие цифры NT-proBNP по сравнению с мужчинами. Пожилой возраст и курение в данной работе были связаны с повышенным уровнем NT-proBNP сильнее у мужчин, чем у женщин (р для взаимодействия <0,001 и 0,07 соответственно). У женщин наблюдалась обратная взаимосвязь наличия сахарного диабета с вероятностью повышенного уровня NT-proBNP (р для взаимодействия 0,007) [10]. Эти результаты свидетельствуют о том, уровень NT-proBNP ≥125 пг/мл может быть выявлен у женщин и пожилых пациентов без сердечно-сосудистых факторов риска, поэтому при использовании NT-proBNP для скрининга в популяции в целом интерпретация уровней NT-proBNP должна учитывать гендерные и возрастные особенности.

С другой стороны, существуют данные, согласно которым у пациентов с СН и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) — СН с низкой фракцией выброса (СНнФВ) — определялся уровень НУП ниже референсных значений. Так, среди 558 амбулаторных пациентов с хронической СН (ФВ ЛЖ <50%) при отсутствии симптомов уровень BNP варьировал от 5 до 572 пг/мл (медиана 147 пг/мл), а у пациентов с симптомами СН в 21% случаев наблюдались концентрации <100 пг/мл [11]. Пациенты с уровнем BNP ниже уровня, соответствующего критерию СН, были моложе, имели неишемический генез СН, выше ФВ ЛЖ, реже страдали почечной дисфункцией и фибрилляцией предсердий (ФП).

Вероятно, определение уровня NT-proBNP является более предпочтительным для диа­гностики СН по сравнению с определением уровня BNP, поскольку более высокие концентрации дают возможность определения СН на ранних стадиях заболевания. Высокая аналитическая стабильность в кровотоке, отсутствие гормональной активности, низкая аналитическая и биологическая вариабельность позволяют измерять NT-proBNP с высокой аналитической точностью. BNP больше подвержен циркадным ритмам, что связано с его коротким периодом полувыведения [12]. Суточные колебания концентрации BNP позволяют судить о состоянии миокарда только в момент получения образца, тогда как концентрация NT-proBNP дает возможность более объективно оценить тяжесть заболевания и прогноз [5].

Натрийуретические пептиды в определении прогноза

За последние десятилетия появилось большое количество публикаций, посвященных исследованию значения НУП в определении риска смерти и сердечно-сосудистых событий у пациентов с СН, а также в популяции в целом [13–15].

Так, у 615 пациентов с легкой и умеренной СН (средний возраст 70 лет, ФВ ЛЖ 33%) в наблюдении в течение 18 мес. концентрации BNP, измеренные на исходном уровне, были связаны с наступлением смерти от всех причин и госпитализации по поводу СН, а также только с летальным исходом [16]. Также установлено, что пациенты с сопоставимым уровнем BNP имели сходный риск неблагоприятного исхода во всем диапазоне значений ФВ ЛЖ.

Похожие данные были получены в крупном проспективном многоцентровом исследовании, проведенном в Новой Зеландии и Сингапуре [17]. В течение 2 лет наблюдались 2039 пациентов с СН и разной ФВ ЛЖ. Риск смерти был выше у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, но уровень NT-proBNP был одинаково связан с риском летального исхода при сниженной, умеренно сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ.

Клинические данные при применении современных методов лечения СН показывают, что изменения уровня NT-proBNP могут быть выявлены в течение нескольких месяцев [18] или даже недель [19, 20] после начала лечения, в то время как сердечно-сосудистые исходы наступают в течение месяцев и лет с относительно низкой частотой событий. Применение NT-proBNP в качестве суррогатной конечной точки позволяет значительно сократить длительность исследований и уменьшить размер выборки.

В крупном анализе была изучена связь уровней NT-proBNP и смертности в реальной клинической практике по данным 108 330 пациентов с СН из базы данных IBM Watson Health Explorys в сравнении с соотношением уровня NT-proBNP и наступлением конечной точки в 20 клинических исследованиях и в 5 исследованиях III фазы (всего 70 450 пациентов) [21]. В этом анализе показатель NT-proBNP был выбран в качестве суррогатной конечной точки результатов исследований при СН. Данные по содержанию NT-proBNP после короткой продолжительности лечения — менее 10 нед. количественно прогнозировали соотношение рисков с уровнем достоверности, сопоставимым с окончательными показаниями исследований. В рамках каждого конкретного исследования с его конечной точкой с помощью определения концентрации NT-proBNP прогнозировали клинический исход. Уровень NT-proBNP коррелировал с исходом у пациентов независимо от применявшегося лекарственного препарата, а при назначении терапии — с долгосрочным прогнозом. Связь между уровнем NT-proBNP и клиническими исходами при СН оказалась значимой при применении разных классов лекарственных препаратов (β-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы ренина и ингибиторы рецепторов ангиотензина неприлизина (АРНИ)) и для разных популяций пациентов как по результатам клинических исследований, так и при анализе данных реальной клинической практики. Был сделан вывод, что данная зависимость потенциально универсальна как для разных подтипов СН, так и для разных видов терапии [21].

В крупном метаанализе 66 проспективных исследований, включившем 83 846 пациентов (38 исследований с участием 46 099 пациентов с СН и 28 исследований с 37 747 пациентами без СН) продемонстрирована аналогичная связь уровней BNP/NT-proBNP и сердечно-сосудистых событий у пациентов с СН и без нее [7]. В этом метаанализе прогностическая ценность BNP/NT-proBNP оказалась независимой от порогового уровня, использованного в вошедших в анализ исследованиях.

Для пациентов без СН пороговые значения BNP/NT-proBNP для оценки индивидуального риска не установлены. Изучается потенциальная ценность уровней BNP/NT-proBNP в популяции пациентов с СН и без СН в качестве предиктора проявления сердечно-сосудистого заболевания и долгосрочного прогноза в отсутствие СН.

Из немецкого регистра ECAD были отобраны пациенты без СН и повышения уровня НУП [22]. Всего было обследовано 3690 пациентов (возраст 62,9±12,5 года, 71% мужчин, 68% имели ИБС). В течение периода наблюдения 2,6±3,4 года произошло 169 случаев смерти по любой причине. В статистическом анализе были получены пороговые значения BNP 9,6 и 29 пг/мл и NT-proBNP 65 и 77 пг/мл для мужчин и женщин соответственно. Уровни НУП выше этих пороговых значений были ассоциированы с повышением риска смерти от всех причин (отношение рисков 2,44, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,32–4,53, р=0,005). При этом связь повышения уровня НУП со снижением выживаемости не зависела от наличия или отсутствия у пациентов артериальной гипертензии (АГ). Эти данные позволяют говорить о прогностической значимости повышения уровня BNP/NT-proBNP у пациентов без СН, независимо от традиционных сердечно-сосудистых факторов риска [22].

Натрийуретические пептиды у пациентов с ожирением

Показана отрицательная взаимосвязь уровня НУП с индексом массы тела (ИМТ). У пациентов с ожирением и СН снижены показатели BNP и NT-proBNP по сравнению с лицами без ожирения [6]. Достаточное количество исследований свидетельствует о прогностическом значении НУП у пациентов с СН вне зависимости от ИМТ [23–25].

Была определена взаимосвязь NT-proBNP и параметров ожирения (ИМТ, объем талии (ОТ), масса тела) по данным 8260 участников из эпидемиологического исследования PREVEND с учетом гендерных различий [26]. В общей популяции уровни NT-proBNP были значительно ниже у пациентов с большей массой тела и демонстрировали U-образную зависимость от увеличения ОТ, но не были связаны с ИМТ. После стратификации по полу не было выявлено значимой связи между концентрациями NT-proBNP и антропометрическими показателями у женщин. Однако у мужчин увеличение ОТ и ИМТ было связано с более высокими показателями NT-proBNP (р<0,05), тогда как увеличение массы тела было связано с более низкими значениями NT-proBNP (р<0,05). Увеличение уровня NT-proBNP с возрастом было более выраженным у мужчин, чем у женщин (р<0,001). При скорректированном по ИМТ анализе абдоминальное ожирение было связано с более низкими уровнями NT-proBNP у женщин при отсутствии такой связи у мужчин (р для взаимодействия <0,001). Таким образом, можно говорить о том, что низкий уровень НУП в основном характерен для женщин с абдоминальным ожирением, тогда как связь между ожирением и НУП у мужчин имеет более сложный характер [26].

В недавно опубликованном исследовании с участием пациентов с тяжелой СН (уровень NT-proBNP составил 3776 (1672–8806) пг/мл) была показана отрицательная взаимосвязь уровня NT-proBNP у пациентов с СН, однако корреляция была слабой — на каждые 4% увеличения ИМТ содержание NT-proBNP снижалось всего на 7%. Значительно более сильную корреляцию с уровнями NT-proBNP по сравнению с ИМТ продемонстрировали пол, ФВ ЛЖ ≤40% и III–IV функциональный класс СН по NYHA. Мужской пол явился фактором, обратно связанным с уровнем NT-proBNP [27].

При ожирении диа­гностическую ценность для СН у лиц с ИМТ более 30 кг/м2 представляют концентрации НУП с пороговыми значениями, составляющими 50% от общепринятых показателей для лиц без ожирения. В качестве пороговой для исключения СН может быть рассмотрена концентрация BNP менее 50 пг/мл [6].

Проведен анализ данных исследования PARADIGM-HF о влиянии ИМТ на прогностическую значимость НУП [28]. Установлена отрицательная корреляция ИМТ с показателями BNP и NT-proBNP (р<0,001 для обоих пептидов). При делении включенных в исследование пациентов на 4 группы: ИМТ <25,0 кг/м2 (нормальная масса тела); 25,0–29,9 кг/м2 (избыточная масса тела); 30,0–34,9 кг/м2 (ожирение); ≥35,0 кг/м2 (умеренное и выраженное ожирение) в течение всего времени наблюдения НУП продемонстрировали свое значение как предикторы наступления первичной конечной точки во всех изучаемых группах. Связь концентрации НУП с прогнозом была значительно слабее при ИМТ >35 кг/м2 (р=0,030 для NT-proBNP; р=0,058 для BNP).

В целом можно заключить, что значения NT-proBNP сохраняют свою ценность при диа­гностике и определении прогноза СН независимо от уровней ИМТ.

Натрийуретические пептиды у пациентов с ФП

Растяжение стенки предсердия способствует высвобождению НУП из кардиомиоцитов. У пациентов с ФП определяются более высокие уровни НУП по сравнению с пациентами с синусовым ритмом [29].

Однако в регламентирующих документах четко диа­гностические пороговые уровни для всей популяции пациентов с СН и ФП не прописаны. Можно найти указания для порогового уровня в диа­гностике СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ) у пациентов с ФП: 105 пг/мл для BNP и 365 пг/мл для NT-proBNP [1–3]. Во многих клинических исследованиях, где среди критериев включения были НУП, для пациентов с ФП были указаны более высокие цифры, чем у пациентов с синусовым ритмом [30–36].

У пациентов с ФП могут определяться повышенные уровни НУП даже при отсутствии СН [37]. Было выявлено, что в случаях недавнего появления одышки у пациентов с ФП в 65% случаев присутствовала СН [38]. С патофизиологической и клинической точки зрения, следует считать, что у этих пациентов имеется СН, пока не доказано обратное. Субклинический миокардиальный стресс предполагается у таких пациентов независимо от результатов ЭхоКГ. Кроме того, возникновение предсердной аритмии является частой причиной декомпенсации СН, а при наличии ФП течение СН и прогноз усугубляются, что коррелирует с повышением уровня BNP и NT-proBNP в плазме крови.

Предполагается, что при фибрилляции или трепетании предсердий происходит выброс пептида, вырабатываемого в предсердиях, однако в качестве другого возможного механизма повышенного высвобождения пептида рассматривается тахикардия [38].

В ходе проспективного когортного исследования DIAST-CHF с участием 1727 пациентов с факторами риска развития или уже имевших СН уровень NT-proBNP при определении исходно у пациентов с ФП составил 667 [Q1; Q3: 215; 1130] пг/мл и был достоверно выше, чем при отсутствии ФП и СН (р<0,001) и по сравнению с уровнем NT-proBNP у пациентов с СН без ФП, — 158 [66; 363] пг/мл (р<0,001). Самые высокие концентрации NT-proBNP — 868 [213; 1397] пг/мл — были зафиксированы у пациентов с сочетанием СН и ФП [39]. В ходе исследования были зарегистрированы новые случаи развития как ФП, так и СН, причем NT-proBNP оказался более значимым предиктором развития ФП в течение первых 2 лет, чем развившейся СН.

Прогностическое значение НУП у пациентов с ФП было изучено в регистре, куда последовательно включен 1621 пациент, с делением на группы в зависимости от наличия или отсутствия ФП и СН. Оценивалось количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 2 года наблюдения. Ожидаемо пациенты с сочетанием ФП и СН имели самый неблагоприятный прогноз по сравнению с пациентами с одним из состояний или без ФП и СН. Повышение концентрации NT-proBNP было напрямую связано с госпитализацией по причине СН и сердечно-сосудистой смерти. Однако уровень NT-proBNP оказался прогностическим фактором развития неблагоприятных событий, связанных с СН у пациентов с ФП независимо от наличия у них СН. Это свидетельствует о целесообразности рутинного определения НУП при ФП [40].

Натрийуретические пептиды у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ

Многочисленные исследования показывают, что у пациентов с СНсФВ и увеличением концентрации НУП отмечается повышение частоты наступления сердечно-сосудистых исходов, что демонстрирует роль НУП в стратификации риска [41–43]. У части пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ уровни НУП могут оставаться в пределах нормальных значений.

В проспективном исследовании, куда были включены пациенты с II–III ФК СНсФВ (≥50%), СН была диа­гностирована на основании повышения давления заклинивания легочной артерии при инвазивном измерении параметров центральной гемодинамики [44]. Отрезными значениями NT-proBNP были <125 пг/мл для синусового ритма и <375 пг/мл для ФП. Сравнивались данные в длительном (в среднем 32 мес.) наблюдении пациентов в трех группах: с повышенным уровнем NT-proBNP (n=263), с нормальным уровнем (n=157) и пациенты без СН (n=161). В группе нормального уровня NT-proBNP пациенты были моложе, имели меньше сопутствующих заболеваний, меньшую степень гипертрофии миокарда ЛЖ, реже имели диастолическую дисфункцию. По всем ЭхоКГ-показателям пациенты с повышенным уровнем NT-proBNP были тяжелее. При анализе частоты наступления смерти/госпитализации по причине СН прогноз у пациентов с нормальным уровнем NT-proBNP таких событий было значимо меньше, чем у пациентов с повышенным уровнем NT-proBNP, однако больше, чем у пациентов без СН [44].

Большое число пациентов с СНсФВ имеют АГ. Наблюдается тенденция к более высокому уровню NT-proBNP у пациентов с АГ, имеющих диастолическую дисфункцию [45]. Диагностическая точность NT-proBNP у пациентов с диастолической дисфункцией ниже, чем при систолической дисфункции [46].

Пациенты с СНсФВ, имеющие уровни NT-proBNP ниже пороговых значений, часто страдают ожирением [47]. Возможно, этим объясняется наличие клинической картины СН без повышения уровня НУП.

Согласно универсальному определению СН для верификации диагноза, помимо наличия симптомов и/или признаков СН, вызванных структурными/функциональными нарушениями сердца, необходимо повышение уровня НУП и/или наличие объективных признаков легочного или системного застоя, выявленных методами визуализации или определением гемодинамики в покое или при нагрузке [48]. Это определение справедливо также и для пациентов с СНсФВ, и в документах, касающихся этого типа СН, указаны те же критерии повышения уровня НУП, что и для СНнФВ [49].

Также стоит отметить, что рекомендуемая в настоящее время терапия СНсФВ, влияющая на прогноз (применение ингибиторов натрий-глюкозного транспортера 2-го типа (иНГЛТ2), АРНИ, АМКР), основана на данных клинических исследований у пациентов с СНсФВ, где критерием включения был повышенный уровень НУП [31–34], и эти показатели были значительно выше диа­гностических значений. Судить, насколько терапия СН будет эффективна у пациентов без повышения уровня НУП, в настоящее время не представляется возможным.

Динамика содержания НУП на фоне терапии СН

Динамика концентрации НУП дает информацию о прогнозе, а также потенциальном наличии и тяжести застойных явлений и траектории ремоделирования ЛЖ [50]. Таким образом, измерение уровня BNP или NT-proBNP при каждой клинической оценке может помочь в принятии клинических решений (например, дозировка диуретиков); более частые измерения могут быть показаны в некоторых случаях, например во время быстрого титрования препаратов или в условиях нестабильности симптомов [51].

Пациенты, у которых концентрации НУП не снижаются на оптимальной медикаментозной терапии («неответчики»), имеют худший прогноз, усиление застойных явлений и большее ремоделирование ЛЖ [52–54].

В исследовании GUIDE-IT среди пациентов с СНнФВ снижение уровня NT-proBNP до <1000 пг/мл было связано со значительным обратным ремоделированием и улучшением исходов [55].

Сходным образом в исследовании PROVE-HF скорость и степень снижения уровня NT-proBNP после начала терапии АРНИ были связаны с большей выраженностью процессов обратного ремоделирования сердца и улучшением исходов [52, 56].

При ухудшении симптомов повторная оценка уровня BNP или NT-proBNP является важной и информативной [57]. Следовательно, измерение уровня BNP или NT-proBNP полезно с целью мониторинга рисков и помощи в принятии решений относительно назначения визуализирующих исследований для оценки ремоделирования ЛЖ и объективного принятия решений в терапии пациентов с тяжелой СН.

В последние годы терапия СН существенно изменилась на основании данных крупных клинических исследований, однако динамика уровня НУП определялась на фоне проводимой терапии не во всех из них. Как правило, уровень НУП был критерием включения, а дальнейшие его показатели доступны в исследованиях с иНГЛТ2 (DAPA-HF [35] и EMPEROR Reduced [36]) и в исследованиях с АРНИ [30, 33, 58, 59]. Во всех этих исследованиях на фоне лечения наблюдалось значимое снижение уровня НУП.

Наибольший интерес представляет динамика уровня НУП при применении АРНИ, учитывая механизм действия препарата. За счет ингибирования неприлизина происходит увеличение концентрации вазоактивных пептидов, что приводит к вазодилатации, натрийурезу, повышению диуреза и снижению артериального давления [60]. Среди вазоактивных мишеней, связанных с деградацией неприлизина, — предсердные натрийуретические пептиды В-типа (ANP) и C-типа (CNP) и BNP. ANP и CNP прочно связываются неприлизином и существенно разлагаются ферментом. Напротив, BNP имеет меньшее сродство к неприлизину, и изменение концентрации BNP при применении АРНИ может быть менее предсказуемо. С одной стороны, лечение АРНИ может давать вариабельное увеличение концентрации BNP [60], с другой — у 46% пациентов в PARADIGM-HF не наблюдалось значительного повышения уровня BNP после лечения [30].

Повышение концентрации BNP за счет ингибирования неприлизина при приеме АРНИ в конечном итоге снижается при постоянном лечении [61].

Напротив, концентрация NT-proBNP обычно снижается гораздо более последовательно, чем концентрация BNP, поскольку NT-proBNP не является субстратом для действия неприлизина [62]. Клиницисты должны интерпретировать показатели НУП в контексте оптимальной медикаментозной терапии; рекомендуется внимательно интерпретировать значения BNP в контексте приема АРНИ, определение уровня NT-proBNP в этом случае является предпочтительным.

Проведен объединенный анализ динамики уровня BNP у пациентов с СНнФВ, получавших АРНИ в исследованиях EVALUATE-HF и PROVE-HF [58, 59]. Медиана концентрации BNP исходно, на 4-й и 12-й неделях составляла 145 (55–329), 136 (50–338) и 135 (51–299) нг/л соответственно. Не было получено значимых изменений по сравнению с исходным уровнем на 4-й и 12-й неделях. К 12-й неделе у половины участников исследования наблюдалось снижение уровня BNP. Динамики концентрации пептида в зависимости от дозы препарата также выявлено не было. При этом уровень NT-proBNP снизился на 30% [50%; 8%] и 32% [54%; 1%] на 4-й и 12-й неделях (р<0,001 в обоих случаях). Изменение концентрации BNP имело связь с динамикой NT-proBNP (r=0,81; р<0,001). В этом объединенном анализе пациентов с СНнФВ не было значительного общего увеличения концентраций BNP [61]. Среди пациентов с большим снижением уровня NT-proBNP уровень BNP не повышался, а у части — снижался, тогда как у лиц с повышением уровня NT-proBNP выявлено повышение также и уровня BNP. Соответственно, независимыми предикторами увеличения концентрации BNP были известные факторы, определяющие рост концентрации НУП, и были аналогичны предикторам повышения уровня NT-proBNP: ухудшение функции почек, наличие ФП, низкий ИМТ.

В настоящее время уровень NT-proBNP считается предпочтительным биомаркером для количественной оценки тяжести СН и мониторинга прогноза у пациентов, находящихся на терапии АРНИ [63].

Согласно действующим рекомендациям определение уровня НУП показано пациентам с декомпенсацией СН при поступлении в стационар, при выписке, а также на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. Также рекомендуется определение уровня НУП в динамике при диспансерном наблюдении пациентов с СН [3].

Заключение

Ведение пациентов с СН требует от врача тщательного контроля состояния и оценки рисков развития неблагоприятных исходов. Определение лабораторных маркеров СН является неотъемлемой составляющей современной диа­гностики и лечения. Изменение содержания НУП у пациентов с различными коморбидными состояниями и при разных типах СН должно учитываться в интерпретации результатов анализов. Возможности применения НУП у пациентов без СН расширяются. НУП позволяют проводить как качественную диа­гностику, так и динамическую оценку состояния пациентов, а также коррекцию терапии.

Сведения об авторе:

Ускач Татьяна Марковна— д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Мин­здрава России; 121552, Россия, г. Москва, ул. Академика Чазова, д. 15а; профессор кафед­ры кардиологии ФГБУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0003-4318-0315

Контактная информация: Ускач Татьяна Марковна, e-mail: tuskach@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 27.01.2025.

Поступила после рецензирования 19.02.2025.

Принята в печать 14.03.2025.

About the author:

Tatiana M. Uskach — Dr. Sc. (Med.), Professor, Leading Scientific Officer, Department of Myocardial Diseases and Heart Failure, Acad. E.I. Chazov National Medical Research Center of Cardiology, 15A, Academician Chazov str., Moscow, 121552, Russian Federation; Professor of Cardiology Department, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4318-0315

Contact information: Tatiana M. Uskach, e-mail: tuskach@mail.ru

Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 27.01.2025.

Revised 19.02.2025.

Accepted 14.03.2025.