Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2, у ребенка | Наговицына Н.М.

Введение

Появление COVID-19 в человеческой популяции несомненно изменило взгляд на инфекционные заболевания как в вопросе возможности взрывного характера развития эпидемиологического процесса, так и неопределенных и недостаточно изученных пока на сегодня последствий для здоровья детей и взрослых. Дети, по наблюдениям, болеют значительно реже, чем взрослые, в большей части переносят инфекцию в бессимптомной форме и играют большую роль в распространении инфекции [1–3]. По статистическим данным, в Российской Федерации среди заболевших на долю детского населения приходится до 10% [4]. В то же время, как и при любом другом заболевании, при COVID-19 регистрируются случаи тяжелого течения и летальные исходы у детей. Как правило, причинами летальных исходов служат септический процесс, острый респираторный дистресс-синдром и мультисиcтемный воспалительный синдром (МВС).

Мультисиcтемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-СoV-2, или Кавасаки-подобная болезнь, является аналогом «цитокинового шторма» у взрослых. В англоязычной литературе наиболее часто используется термин «multisystem inflammatory syndrome in children» (MIS-C). В мире описано около 600 случаев МВС, подавляющее большинство которых встречались в развитых странах. При этом максимальное количество случаев МВС описано в США — 300 и в Великобритании — 100 [4]. МВС нередко развивается в поздние сроки болезни или уже после ее окончания. МВС характеризуется острым началом, стойкой фебрильной лихорадкой, поражением кожи и слизистых оболочек, развитием синдрома полиорганной недостаточности. Отличается от классической болезни Кавасаки частым развитием шоковых состояний и более тяжелым течением. В процессе развития МВС происходит критическая, неконтролируемая активация иммунной системы с высвобождением большого количества провоспалительных цитокинов (интерлейкина (ИЛ) ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли α и др.), что может приводить к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу [4–10]. Представляем собственное клиническое наблюдение МВС.

Клиническое наблюдение и обсуждение

Пациент Г., 7 лет, заболел остро 30.06.2020, с повышения температуры до фебрильных цифр, выраженной слабости, головной боли, рвоты 1–2 раза в день, болей в животе. Осмотрен педиатром: назначены оральная регидратация и жаропонижающие. С 03.07.2020 появилась сыпь на бедрах, ягодицах, стопах, сопровождающаяся зудом. С 04.07.2020 присоединились конъюнктивит, миалгия в нижних конечностях, отечность вокруг суставов, значительное ограничение ходьбы из-за болевого синдрома. Пациент был госпитализирован в инфекционный стационар 04.07.2020, где находился по 09.07.2020, когда был выставлен диагноз «Кавасаки-подобный синдром», в связи с чем ребенок был переведен в отделение педиатрии ГАУЗ «КДМЦ» (Набережные Челны).

Анамнез заболевания: в начале июня 2020 г. мальчик вместе с мамой перенес легкую острую респираторную инфекцию с непродолжительной субфебрильной лихорадкой (подъем температуры до 38 °С в течение двух дней). Не лечился.

За пределы Республики Татарстан не выезжал, в контакте с больными COVID-19 не был, организованный (ученик 1 класса, с марта 2020 г. находился на дистанционном обучении).

Анамнез жизни: ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности, срочных родов на сроке 40 нед., масса тела при рождении 3400 г. ОРИ болеет не более 4 раз в год, состоит на диспансерном учете в Центре сурдологии в связи с хронической нейросенсорной тугоухостью 4-й степени. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность, со слов матери, не отягощена.

Состояние при поступлении ближе к тяжелому. Температура тела 38,6 °С. Сознание ясное, но несколько заторможен, сонлив, вялый, практически все время спит. Вынужденное положение — лежа на боку с приведенными к животу ногами. Пониженного питания, масса тела 23,5 кг. Кожа загорелая, сухая. На ладонях и стопах мелкая пятнистая сыпь розового цвета, «ковидные пальцы». Пастозность мягких тканей, вокруг суставов умеренная отечность. Межфаланговые суставы кистей отечные. Движения в коленных суставах ограничены из-за болевого синдрома. На ноги не встает. Менингеальные знаки отрицательны, очаговой симптоматики нет, чувствительность сохранена. Слизистые ротоглотки ярко гиперемированы, зернистость задней стенки глотки, миндалины 2-й степени гипертрофии, явления гингивита и хейлита. Зубы кариозные, не санированы. Язык и губы сухие, ангулярный стоматит. Выраженный конъюнктивит, склерит, светобоязнь. Периферические лимфоузлы: шейные — мелкие до 0,3 см; паховые, подмышечные и подчелюстные — до 0,7 см, эластичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Одышки нет. ЧДД 24 в минуту, SpО₂ 98%. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум во всех точках, тахикардия. ЧСС 110–115 в минуту, АД 74/56 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, болезненный. Перкуторно печень на 4 см ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул после очистительной клизмы. Моча насыщенно-темного цвета, диурез снижен до 600 мл/сут.

При поступлении в КДМЦ проведено клинико-лабораторное обследование. В клиническом анализе крови были выявлены анемия (Hb 91 г/л), лейкоцитоз (12–18,1×10⁹/л) с нейтрофилезом (до 82–88%) и омоложением нейтрофильного ростка до метамиелоцитов, лимфопения (0,74–0,78×10⁹/л), ускорение СОЭ до 29–38 мм/ч и тромбоцитопения (89×10⁹/л). В общем анализе мочи имела место протеинурия до 3 г/л, при этом уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови были в пределах нормы. В биохимическом анализе крови обращали на себя внимание: повышение уровней АСТ (140 Ед/мл), АЛТ (100 Ед/мл) и прямого билирубина (53,5 ммоль/л), а также гипопротеинемия (57 г/л). Кроме этого, имело место значительное повышение С-реактивного белка (СРБ) — 183 г/л, прокальцитонина (ПКТ) — 23 нг/мл, пресепсина — 2504 нг/мл, ферритина — 1323 мкг/л и D-димера — 2,65 мкг/л. При рентгенографии органов грудной клетки инфильтративных воспалительных теней в легких обнаружено не было. Сонографическое исследование органов брюшной полости показало наличие небольшого количества свободной жидкости и умеренную гепатомегалию.

Учитывая эпидемиологическую обстановку, клиническую картину и результаты дополнительного обследования, провели дифференциальный диагноз между сепсисом, генерализованной инфекцией, дебютом системного заболевания соединительной ткани, болезнью Кавасаки и МВС. С учетом высказанных предположений было назначено лечение: внутривенная инфузия водно-солевых растворов, меропенем, иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения, глюкокортикоиды, пероральный прием урсодезоксихолевой кислоты.

В динамике был выполнен комплекс клинического (консультации хирурга, оториноларинголога, невролога, окулиста) и лабораторно-инструментального (клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализы мочи по Нечипоренко и по Зимницкому; биохимический анализ крови; коагулограмма; микробиологическое исследование крови, мочи и ликвора; серологическое исследование на герпетические инфекции, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, иерсиниоз, хантавирусную инфекцию; ПЦР и серологическое исследование на SARS-СoV-2; ЭКГ и Эхо-КГ) обследования. На основании результатов проведенного обследования были исключены сепсис, генерализованная инфекция, дебют системного заболевания соединительной ткани, болезнь Кавасаки. Учитывая обнаружение специфических IgG к SARS-СoV-2 (при этом результаты ПЦР и исследования уровня IgM к SARS-СoV-2 были отрицательными), клинико-лабораторные особенности заболевания были расценены как проявление МВС, ассоциированного с SARS-СoV-2. В связи с этим в лечение были внесены коррективы согласно действующим методическим рекомендациям [4]: терапия иммуноглобулином человека нормальным для внутривенного введения продолжена в курсовой дозе 2 г/кг; метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг с интервалом 12 ч в течение 5 дней с последующим переводом на пероральный прием и постепенным снижением в течение 3 дней. Принимая во внимание появившийся тромбоцитоз (459×10⁹/л), к терапии была добавлена ацетилсалициловая кислота (50 мг/кг/сут) и омепразол.

На фоне проводимой терапии была получена быстрая положительная клинико-лабораторная динамика: купированы синдромы интоксикации и суставной синдром, протеинурия, нормализовались количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, показатели биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, прямой билирубин, общий белок), а также существенно снижены уровни маркеров воспаления (СРБ, ПКТ, ферритин) и гиперкоагуляции (D-димер).

На момент выписки активных жалоб мальчик не предъявлял. Состояние ребенка удовлетворительное. Одышки, тахикардии нет. Аппетит восстановлен. Кожа и слизистые чистые. Периферические лимфатические узлы физиологических размеров. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень сократилась до 1,5 см. Асцит купирован. Периферических отеков нет. Суставы не изменены, движения в них не ограничены, походка не нарушена. Сохранялась легкая болезненность в подколенной области и по задней поверхности бедра. Стул и диурез не нарушены. Выписан на 12-е сутки. Было рекомендовано продолжение наблюдения по месту жительства у участкового педиатра, а также диспансерный учет у детского кардиолога и ревматолога в течение 1 года (катамнестический мониторинг) [5, 6].

Заключение

Практикующим врачам различных специальностей (педиатрам, кардиологам, ревматологам) необходимо помнить, что выраженные интоксикационные и воспалительные синдромы с повышением уровня лабораторных показателей воспаления, развившиеся в поздние сроки респираторной инфекции или уже после перенесенного заболевания, могут быть проявлением МВС. В связи с этим в подобных случаях необходимо оперативно провести обследование пациента на COVID-19 и при обнаружении маркеров данной инфекции незамедлительно начать патогенетическую терапию. Принимая во внимание недостаточную изученность патогенеза и неизвестность последствий МВС, ассоциированного с SARS-СoV-2, за пациентами необходим длительный катамнестический мониторинг.

Сведения об авторе:

Наговицына Наталья Михайловна — заместитель главного врача по педиатрической помощи, врач-инфекционист ГАУЗ «КДМЦ»; 423812, Россия, г. Набережные Челны, ул. Академика Королева, д. 18; ORCID iD 0000-0001-6068-3884.

Контактная информация: Наговицына Наталья Михайловна, e-mail: Natalya.Nagovicyna@tatаr.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 06.10.2021.

Поступила после рецензирования 29.10.2021.

Принята в печать 25.11.2021.

About the author:

Natalya M. Nagovitsyna — Deputy Head Doctor for Pediatric Care, infectiologist, Kama Children’s Medical Center; 18, Academician Korolev str., Naberezhnye Chelny, 423812, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6068-3884.

Contact information: Natalya M. Nagovitsyna, e-mail: Natalya.Nagovicyna@tatаr.ru.

Financial Disclosure: author has not a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 06.10.2021.

Revised 29.10.2021.

Accepted 25.11.2021.