Мельдоний: доказательная база по эффективности в лечении ишемической болезни сердца | Остроумова О.Д., Шин Е.В., Кочетков А.И., Тяжельников А.А., Миронова Е.В., Долдо Н.М.

Введение

Стабильная стенокардия напряжения (ССН) представляет собой одну из наиболее распространенных форм стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) и характеризуется преходящими приступами боли или дискомфорта в грудной клетке, провоцируемыми физической или эмоциональной нагрузкой¹. Данное заболевание требует комплексной и эффективной терапии для улучшения качества жизни пациентов, повышения толерантности к физической нагрузке и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Помимо базовой фармакотерапии ССН, которая детально прописана в российских клинических рекомендациях по стабильной ИБС (2024 г.)1, актуален поиск средств, способных улучшить метаболизм мио­карда в условиях ишемии и повысить эффективность стандартной терапии, что увеличивает интерес к препаратам с метаболическим механизмом действия.

Несмотря на то, что современные рекомендации1 отводят основную роль в лечении стабильной ИБС препаратам, влияющим на прогноз (антиагреганты, статины, β-блокаторы и др.) и симптомам (нитраты, ивабрадин и др.), в реальной клинической практике многих стран сохраняется высокий интерес к метаболической терапии. Это связано с тем, что у части пациентов на фоне оптимальной базисной терапии сохраняются симптомы стенокардии и сниженное качество жизни, что требует поиска дополнительных путей коррекции.

Одним из таких препаратов является мельдоний (Милдронат®) — цитопротекторный препарат метаболического действия, который широко применяется в кардио­логической практике на территории России и ряда других стран. Препарат обладает уникальным механизмом действия, направленным на оптимизацию энергетического обмена в мио­карде в условиях ишемии и гипоксии, что делает его перспективным средством для лечения пациентов со стабильной стенокардией [1–22].

Целью настоящего обзора является систематизация и обобщение результатов клинических исследований, оценивающих эффективность и безопасность мельдония у пациентов с ИБС.

Материал и методы

Обзор выполнен на основании опубликованных в открытой печати статей с результатами оригинальных исследований, посвященных изучению роли препарата мельдоний в лечении больных ИБС, в том числе ССН.

В настоящий обзор включены научные статьи, размещенные в специализированных рецензируемых, индексируемых медицинских изданиях, найденные с помощью российских и зарубежных электронных ресурсов (eLibrary, КиберЛенинка, Pubmed Central, Semantic Scholar), опубликованные в период с 2000 по 2025 г., в которых изучались эффективность и безопасность мельдония в фармакотерапии больных ИБС/ССН, отвечающие современным критериям доказательной медицины. Языковые ограничения статей, ограничения по полу и возрасту участников исследований отсутствовали.

Результаты и обсуждение

Проанализировано 546 публикаций (источники на основе их аннотаций и полнотекстовые статьи, в том числе и публикации по применению мельдония по другим показаниям). Каждая статья была рассмотрена по ключевым аспектам исследования:

• возраст и состояние пациентов: взрослые пациенты (≥18 лет) с ИБС; исключали работы с исследованием пациентов с острым коронарным синдромом или нестабильной стенокардией (острый период, тяжелое состояние);

• схема лечения: участие мельдония в лечении сердечно-сосудистых заболеваний таким образом, чтобы можно было определить индивидуальные эффекты препарата;

• дизайн исследования: исследование рандомизированное и/или контролируемое, систематический обзор или метаанализ с соответствующими контрольными группами;

• показатели результатов: сообщение в публикации хотя бы об одном показателе эффективности препарата в отношении сердечно-сосудистой системы (например, переносимость физической нагрузки, частота приступов стенокардии, сердечно-сосудистые события и др.) или безопасности (например, нежелательные явления, побочные эффекты, лабораторные показатели);

• продолжительность наблюдения: не менее 1 нед.

В результате были отобраны 22 публикации, в которых оценивались эффективность и безопасность мельдония у пациентов с ИБС. Исследования отличались четким подтверждением плана рандомизированного контролируемого исследования и доступностью текста публикации [1–22].

Результаты проведенных исследований суммированы в таблице в формате последовательного описания без проведения метаанализа, с указанием следующей информации: фамилия первого автора, дата выхода публикации, сведения об участниках (количество пациентов, состав групп и т. п.), схемы лечения и периода наблюдения.

Влияние мельдония на толерантность к физической нагрузке и симптомы стенокардии

Исследование «Mildronate — Efficacy And Safety Of Treatment For Chronic Coronary Heart Disease (Stable Angina)» (MILSS) [1, 2] — одно из самых значимых исследований по мельдонию (Милдронат®), имеет статус международного проспективного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Первым завершилось исследование III фазы клинических испытаний, о результатах которого V. Dzerve et al. [1] сообщили в 2010 г. Проводилась оценка эффективности и без­опасности применения мельдония (Милдронат®) в дозе 1 г/сут в дополнение к стандартной терапии у пациентов с хронической ИБС, ССН. Период наблюдения составил 13 мес. — 4 нед. вводного периода и 12 мес. рандомизированной терапии. Исследование завершили 278 пациентов мужского и женского пола со ССН II–III ФК, у которых ишемия мио­карда являлась лимитирующим фактором при нагрузочном тесте. После завершения вводного периода пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в группу мельдония или группу плацебо. В группе мельдония мужчины составили 80,3%, женщины — 19,7%; в группе плацебо — 78,0 и 22,0% соответственно, средний возраст — 60,9 года в группе мельдония и 62,6 года в группе плацебо (p=0,191); обе группы были сопоставимы по демографическим характеристикам. Схема лечения предусматривала пер­оральный прием 500 мг мельдония (Милдронат®) или плацебо дважды в сутки (суммарная суточная доза — 1000 мг) на фоне индивидуально подобранной стандартной антиангинальной терапии, которая оставалась неизменной на протяжении всего исследования.

Через 6 мес. среднее общее время нагрузки в группе мельдония было статистически значимо больше, чем в группе плацебо (525±188 и 478±177 с соответственно, p=0,038). К 12-му месяцу в группе мельдония этот показатель возрос до 529,22±189,55 с, тогда как в группе плацебо отмечалось его снижение по сравнению с 6-м месяцем — до 468,01±160,01 с (p=0,009 между группами). Среднее значение изменения общего времени нагрузки от исходного уровня составило 55,05±88,01 с в группе мельдония и лишь 0,79±68,21 с в группе плацебо (p<0,001 между группами). Кроме того, к 12-му месяцу максимальная мощность нагрузки возросла до 108,56±25,53 Вт в группе мельдония, тогда как в группе плацебо она незначительно снизилась до 100,30±22,27 Вт (p=0,008 между группами). Среднее изменение максимальной мощности нагрузки составило 7,78±13,90 Вт против 0,10±12,40 Вт в группах мельдония и плацебо соответственно (p<0,001 между группами). К 12-му месяцу лечения время до возникновения депрессии сегмента ST на 1 мм и более составило 483,83±193,99 с против 425,98±159,12 с в группах мельдония и плацебо соответственно (p=0,01 между группами), а время до появления ангинозного приступа — 490,50±207,27 с в группе мельдония и до 443,06±168,91 с в группе плацебо (p=0,044 между группами).

Таким образом, было продемонстрировано, что долгосрочное применение мельдония (Милдронат®) в дозе 1000 мг/сут в дополнение к стандартной терапии у пациентов со ССН II–III ФК обеспечивает статистически значимо более выраженное улучшение толерантности к физической нагрузке по сравнению с плацебо. Это подтверждается значимым приростом общего времени нагрузки при велоэргометрии (ВЭМ), увеличением максимально достигнутой нагрузки, удлинением времени до появления депрессии сегмента ST и ангинозного приступа.

В 2011 г. от имени коллектива исследователей V. Dzerve et al. [2] продемонстрированы результаты исследования II фазы исследования MILSS. Это проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование II фазы, в котором изучали дозозависимые эффекты мельдония (Милдронат®) на толерантность к физической нагрузке у пациентов с ИБС (ССН). Общая продолжительность исследования составила 17 нед. (4 нед. — вводный период, 12 нед. — период лечения, 1 нед. — наблюдение), оно проводилось в 74 центрах РФ, Украины, Грузии и Латвии. В исследовании принимали участие 512 пациентов (мужчины и женщины) с ИБС ССН II–III ФК, у которых ишемия была лимитирующим фактором при нагрузочном тесте. Большинство участников — мужчины (от 70,8 до 75,4% в разных группах), их средний возраст составлял около 61 года. Все группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям. Все пациенты получали индивидуально подобранную стандартную антиангинальную терапию. После вводного периода пациенты были рандомизированы (двойным слепым методом) на 5 групп: плацебо или мельдоний (Милдронат®) в дозах 100, 300, 1000 и 3000 мг/сут пер­орально 2 р/сут. Основным методом оценки эффективности была ВЭМ, проводимая через 12 ч после приема препарата. Первичная конечная точка — изменение общего времени нагрузки при ВЭМ от исходного уровня до 12-й недели. Вторичные конечные точки — изменение максимально достигнутой мощности нагрузки (Вт) и времени до появления ангинозного приступа. По первичной конечной точке (изменение общего времени нагрузки) наибольшее и статистически значимое улучшение наблюдалось в группе мельдония 1000 мг/сут по сравнению с плацебо (35,18±53,29 с против -7,10±81,78 с соответственно, р=0,002). В группе мельдония 3000 мг/сут также было зафиксировано статистически значимое различие по данному показателю по сравнению с плацебо. Сходные статистически значимые различия были выявлены в обеих возрастных подгруппах — до 70 лет и старше 70 лет.

По вторичным конечным точкам: статистически значимое увеличение максимально достигнутой мощности нагрузки по сравнению с плацебо выявлено только в группе мельдония 1000 мг/сут (прирост составил 0,37±14,04 и 5,63±11,34 Вт соответственно, р=0,026).

Таким образом, исследование показало, что эффект мельдония на толерантность к физической нагрузке у пациентов с ИБС и ССН дозозависим: наиболее эффективной оказалась доза мельдония 1000 мг/сут.

В.П. Михин и соавт. [7] представили результаты российского перекрестного рандомизированного исследования, посвященного оценке антиангинальной и антиоксидантной активности мельдония (Милдронат®) в составе комплексной терапии у больных стабильной ИБС (ССН). Период наблюдения составил 7 мес. для каждого пациента с учетом двух 2-месячных периодов активной терапии и 3-месячного периода «отмывки» между ними. В исследование было включено 82 пациента с ИБС: ССН II ФК (43 человека) и III ФК (39 человек). Средний возраст участников — 53,3±7,5 года; среди них 71 мужчина и 11 женщин. У 21 пациента имела место сопутствующая АГ I–II ст. Больные были рандомизированы на 2 группы: пациентам 1-й группы был назначен мельдоний (Милдронат®) в дозе 750 мг/сут в течение 2 мес. в дополнение к базисной терапии, пациенты 2-й группы продолжали прежнюю антиангинальную, дезагрегантную и гиполипидемическую терапию с индивидуальным подбором дозы β-блокатора и, при его неэффективности, — с добавлением пролонгированных нитратов. По истечении 2 мес. мельдоний отменяли, и все пациенты в течение последующих 3 мес. получали только базисную терапию. После периода «отмывки» осуществлялась ротация: группа, ранее не получавшая мельдоний, переходила на его прием в той же дозе в течение 2 мес., тогда как 1-я группа продолжала прием только базовых препаратов. Методы контроля пациентов включали ступенчатые прерывистые парные ВЭМ-пробы с расчетом пороговой мощности (Wпорог), общей мощности (Wобщ), индекса двойного произведения (ИДП) и общей продолжительности нагрузки (Тобщ). Фиксировали суточную потребность в сублингвальном приеме нитроглицерина (НТГ) и частоту ангинозных приступов. Активность свободнорадикального окисления оценивал по концентрации малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК).

Результаты исследования продемонстрировали выраженный антиангинальный эффект мельдония (Милдронат®): уже с 1-го месяца терапии отмечалось снижение частоты ангинозных приступов и потребности в НТГ, а ко 2-му месяцу лечения эти показатели сократились на 64,3 и 83,4% соответственно (p<0,05). При фоновой терапии значимых изменений этих параметров отмечено не было. Толерантность к физической нагрузке у пациентов, принимавших мельдоний, также улучшилась: величина Wпорог статистически значимо (p<0,05) увеличилась уже через 1 мес. (на 24,4%), а через 2 мес. — на 28,7%; значение Wобщ статистически значимо (p<0,05) возросло к 1-му месяцу на 50,6%, ко 2-му — на 59,4%. В группе плацебо изменения этих показателей были статистически незначимыми. Аналогичную положительную динамику на фоне лечения мельдонием демонстрировали показатели Тобщ и ИДП. В группе сравнения Тобщ не изменилось. Эффект последействия в отношении толерантности к физической нагрузке сохранялся в течение 2 мес. после отмены препарата, и лишь через 3 мес. параметры приближались к исходному уровню. Отмечен выраженный антиоксидантный эффект мельдония: уровни ДК и МДА в сыворотке крови ко 2-му месяцу статистически значимо снизились на 36,7 и 55,6% соответственно, тогда как в группе сравнения статистически значимой динамики содержания ДК и МДА не зафиксировано.

Н.П. Кутишенко и соавт. [3] изучали возможности мельдония (Милдронат®) в повышении эффективности антиангинальной терапии у больных ССН. Период наблюдения составил 8–10 нед.: контрольный период 10–14 дней и 6 нед. активного лечения. В исследовании приняли участие 60 пациентов с ИБС, ССН II–III ФК: 47 мужчин и 13 женщин, средний возраст 63,9±9,2 года, ИМ в анамнезе имели 39 пациентов. До включения в исследование все пациенты получали подобранную антиангинальную терапию, которая оставалась неизменной весь период наблюдения: β-адреноблокаторы — 75%, нитраты — 58,3%, антагонисты кальция — 13,3%. После контрольного периода пациенты были рандомизированы в группу мельдония в дозе 250 мг 2 р/сут в первые 2 нед., затем 500 мг 2 р/сут в течение последующих 4 нед. и в группу плацебо. Обе группы оказались сопоставимы по всем основным демографическим и клиническим показателям. Основными методами контроля служили пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле и дневники самоконтроля, в которых пациенты фиксировали частоту приступов стенокардии и дополнительный прием НТГ. Согласно полученным результатам в группе мельдония (Милдронат®) было зафиксировано статистически значимое увеличение общей продолжительности пробы с дозированной физической нагрузкой по сравнению с исходными данными (р=0,02), тогда как в группе плацебо прирост не достиг уровня статистической значимости (р=0,07). Частота приступов стенокардии статистически значимо снизилась в обеих группах (р=0,002 и р=0,02 в группах мельдония и плацебо соответственно), однако потребность в дополнительном приеме НТГ статистически значимо уменьшилась только в группе мельдония (р=0,02), тогда как в группе плацебо она практически не изменилась (р=0,7).

D. Volynskyi et al. [16] представили результаты проспективного контролируемого клинического исследования в параллельных группах (период наблюдения 2 мес.), в которое было включено 82 пациента с ИБС и ССН II (43 человека) и III (39 человек) ФК. Средний возраст участников составил 53,3±7,5 года. У 52 пациентов была диа­гностирована сопутствующая АГ II ст. В 1-ю группу вошли 42 пациента, которым дополнительно к базисной терапии был назначен мельдоний в дозе 750 мг/сут на протяжении 2 мес., 2-ю группу составили 40 пациентов, продолжавших получать базисную антиангинальную, дезагрегантную и гиполипидемическую терапию без добавления мельдония. Для оценки переносимости физической нагрузки применялись ступенчатые прерывистые парные ВЭМ-тесты с расчетом пороговой мощности (Wпорог), суммарной мощности (Wсумм) и двойного произведения (ДП). Фиксировалась общая продолжительность нагрузки (Tсумм). Дополнительно проводился тест 6-минутной ходьбы. Оценивались потребность в сублингвальном приеме НТГ и частота приступов стенокардии в сутки.

Применение мельдония привело к статистически значимому снижению частоты приступов стенокардии и потребности в НТГ: данные показатели cтатистически значимо уменьшились на 63,0 и 82,3% соответственно (р<0,05 во всех случаях). В группе базисной терапии статистически значимых изменений этих параметров зафиксировано не было. Более того, согласно результатам ВЭМ-тестов, в группе мельдония было выявлено статистически значимое (p<0,05) увеличение Wпорог, Wсумм и Tсумм по сравнению с исходными данными уже в конце 1-го месяца лечения, в конце периода наблюдения эти различия также были статистически значимыми. В то же время в контрольной группе статистически значимых изменений указанных параметров обнаружено не было.

На основании полученных данных авторы пришли к выводу о том, что включение мельдония в комплексную терапию пациентов со стабильной стенокардией и сопутствующей АГ позволяло повысить эффективность традиционной антиангинальной терапии и улучшить качество жизни данной категории пациентов.

Еще одно проспективное контролируемое клиническое исследование провели V. Varahabhatla et al. [18]: в нем оценивалась эффективность добавления мельдония к стандартной терапии у 105 пациентов (66 мужчин, 39 женщин, средний возраст 60,0±0,88 года) со ССН III–IV ФК (у 27 пациентов в анамнезе был ИМ); период наблюдения составил 10–12 нед. Пациенты были разделены на 2 группы: пациенты 1-й группы (n=52) получали только стандартную терапию, пациентам 2-й группы (n=53) к стандартной терапии был добавлен мельдоний (10% раствор мельдония по 5 мл в/в в течение 10 дней, затем по 1000 мг /сут пер­орально в течение 10–12 нед.). Контрольную группу составили 36 практически здоровых лиц. Для оценки эффективности в том числе использовали дневник самонаблюдения (число приступов стенокардии, прием НТГ) и ВЭМ.

Согласно полученным результатам в группе стандартной терапии частота ангинозных приступов снизилась на 45%, потребность в НТГ — на 48%, тогда как в группе мельдония отмечено статистически значимо более выраженное снижение данных параметров — на 71,8 и 76% соответственно (p=0,0007794 и p=0,008145 соответственно). Результаты ВЭМ свидетельствуют об увеличении пороговой мощности нагрузки в обеих группах, однако в группе мельдония прирост оказался статистически значимо более выраженным по сравнению с таковым в контрольной группе (на 59 и 42% соответственно, р=0,00061 между группами). Также в группе мельдония отмечалось статистически значимо большее увеличение общего времени нагрузки (на 49%) по сравнению с таковым в группе базовой терапии (31%, р=0,00543 между группами).

Авторы сделали вывод о том, что мельдоний усиливает антиангинальный эффект базисной терапии, улучшает функциональные возможности пациентов с ИБС и повышает их толерантность к физическим нагрузкам.

Таким образом, в исследованиях с различным дизайном (включая двойные слепые плацебо-контролируемые) продемонстрировано, что добавление мельдония позволяет статистически значимо увеличить время нагрузки по данным ВЭМ и снизить частоту приступов стенокардии.

Применение мельдония у пациентов, перенесших реваскуляризацию мио­карда

Изучался также кардио­протективный эффект мельдония в комплексе мероприятий вторичной профилактики, направленных на сокращение сроков реабилитации пациентов с документированной ишемией мио­карда после ЧКВ. Так, Н.П. Лямина и соавт. [8] представили результаты 14-дневного проспективного открытого контролируемого исследования. Включение пациентов осуществлялось через 6 мес. после ЧКВ. Критерии отбора включали стабильную ИБС, возраст до 65 лет, неполную анатомическую реваскуляризацию после ЧКВ и положительный результат нагрузочного теста. В целом 35 пациентов были рандомизированы в 2 группы для программы контролируемой физической реабилитации с использованием высокоинтенсивных (80%) тренировок: 1-я группа (17 человек, 53,9±6,2 года) и 2-я контрольная группа (18 человек, 56,1±4,8 года). У всех пациентов до ЧКВ имелось многососудистое поражение коронарного русла, а после ЧКВ оставались остаточные (26,5%) и пограничные (73,5%) стенозы. Пациенты обеих групп получали оптимальную лекарственную терапию и выполняли 10 ежедневных высокоинтенсивных контролируемых физических тренировок на беговой дорожке. Пациентам 1-й группы дополнительно к стандартной лекарственной терапии назначался мельдоний в дозе 1000 мг/мл в/в ежедневно перед каждой контролируемой физической тренировкой в течение 2 нед. Эффективность препарата оценивалась по динамике максимального потребления кислорода (МПК), продолжительности нагрузки, максимальной частоты сердечных сокращений на пике нагрузки, электрокардио­графическим и биохимическим маркерам ишемии мио­карда, включая уровень свободных жирных кислот (СЖК).

Рассматривая результаты исследования, следует, прежде всего, отметить, что в 1-й группе (группа мельдония) наблюдалось статистически значимое увеличение продолжительности контролируемой физической тренировки — с исходных 15±2 до 32±7 мин к 10-й тренировке (р<0,05). Основной критерий эффективности — МПК — после проведения 10 интенсивных контролируемых физических тренировок у пациентов 1-й группы статистически значимо увеличилось до 20,8±1,06 мл/кг/мин по сравнению с исходным уровнем 18,6±1,1 мл/кг/мин (р<0,05). Во 2-й группе (без мельдония) этот показатель увеличился до 18,5±1,5 мл/кг/мин по сравнению с исходным уровнем 18,2±1,3 мл/кг/мин, однако эти различия оказались статистически незначимыми (р>0,05).

Кроме того, особого внимания заслуживает динамика уровня СЖК как одного из маркеров преходящей ишемии мио­карда. В 1-й группе тенденция к снижению уровня СЖК отмечалась уже после 5-й контролируемой физической тренировки (0,248±0,047 ммоль/л против исходных 0,328±0,051 ммоль/л), а по окончании курса зафиксировано его статистически значимое снижение (до 0,191±0,026 ммоль/л; р<0,05 по сравнению с исходными значениями). При этом итоговый уровень СЖК в группе комбинированного воздействия (контролируемые физические тренировки + мельдоний) статистически значимо отличался от такового в контрольной группе (0,191±0,016 ммоль/л против 0,265±0,031 ммоль/л; р<0,05 между группами). Авторы сделали вывод о том, что комбинированное воздействие контролируемых физических тренировок и фармакологической цитопротекции c помощью мельдония способствует значительному повышению физической работоспособности, даже при коротких курсах реабилитации, а также потенцирует кардио­протективный эффект, что подтверждается позитивной динамикой электрокардио­графических и биохимических маркеров ишемии мио­карда.

И.Г. Гордеев и соавт. [9] изучали эффективность препарата мельдоний (Милдронат®) в комплексной терапии пациентов со ССН, которым проводилась реваскуляризация мио­карда. Всего в исследование было включено 149 пациентов со ССН II–III ФК (114 мужчин, 35 женщин) в возрасте 41–75 лет. Пациенты 1-й группы (79 пациентов, средний возраст 55,17±2,5 года) получали мельдоний (750 мг/сут в течение 3 дней, затем 750 мг 2 раза в неделю) дополнительно к стандартной терапии. Пациенты 2-й группы (70 пациентов, средний возраст 53,72±2,23 года) получали только стандартную терапию (β-блокаторы, нитраты, статины и др.), они составили контрольную группу. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести поражения коронарного русла и сопутствующей патологии. Среди пациентов 71 человек был направлен на ЧКВ и 78 человек — на коронарное шунтирование (КШ). Параметры общей и локальной сократимости мио­карда левого желудочка (ЛЖ) определялись с помощью эхокардио­графии (ЭхоКГ): до включения, за 2–3 дня до операции (в 1-й группе на фоне лечения мельдонием) и через 10–12 дней после реваскуляризации.

Важным результатом данного исследования является выявленное ограничение послеоперационной дисфункции мио­карда на фоне терапии мельдонием: появление новых участков гипокинеза мио­карда встречалось значительно реже в группах, получавших мельдоний (4 (10%) пациента против 17 (45%) в контроле после КШ; 4 (10,2%) против 15 (46,8%) в контроле после ЧКВ; значение р не приведено в публикации). Авторы пришли к выводу, что терапия мельдонием профилактирует развитие послеоперационной дисфункции мио­карда.

В другой своей работе D.A. Volynskyi [15] оценивал влияние мельдония на качество жизни пациентов с ИБС и АГ в восстановительном периоде после ЧКВ. В исследование было включено 66 пациентов (средний возраст 53,3±7,5 года; 60 мужчин, 6 женщин) со ССН II–III ФК и сопутствующей АГ II–III ст., перенесших ЧКВ за 6–12 мес. до начала исследования. Пациенты основной группы (36 человек) дополнительно к базисной терапии получали мельдоний в дозе 750 мг/сут на протяжении 6 мес. Пациенты контрольной группы (30 пациентов) продолжали получать только базисную терапию.

На фоне дополнительного приема мельдония отмечено статистически значимое улучшение качества жизни пациентов по данным опросников SAQ, SF-36 и MacNew. Кроме того, на фоне терапии мельдонием выявлено статистически значимое снижение числа приступов стенокардии (с 3,02±0,27 до 0,62±0,11 в сутки, р<0,05) и потребности в приеме НТГ (с 2,22±0,34 до 0,62±0,31 дозы, р<0,05). В группе контроля (только базисная терапия) также выявлено статистически значимое снижение числа приступов стенокардии в сутки (с 2,79±0,28 до 1,53±0,26, р<0,05), однако статистически значимого снижения потребности в приеме НТГ отмечено не было. Улучшение по результатам теста 6-минутной ходьбы было статистически значимо (р<0,05) как в группе мельдония, так и в контрольной группе, однако оно оказалось более выраженным в группе мельдония (в группе мельдония — 511,3±24,2 м по сравнению с исходным значением 356,2±21,6 м; в контрольной группе — 476±22,1 м по сравнению с исходным значением 351±19,5 м).

Полученные данные свидетельствуют о потенциале мельдония в кардио­реабилитации — он может способствовать улучшению функционального статуса пациентов после ЧКВ и КШ.

Влияние мельдония на липидный спектр

И.В. Сергиенко и соавт. [17] опубликовали результаты одноцентрового открытого контролируемого нерандомизированного исследования, посвященного изучению эффектов мельдония (Милдронат®) у больных ИБС. В исследование было включено 60 мужчин с ИБС (ССН II–IV ФК), разделенных на 2 группы по 30 человек. Средний возраст больных основной группы — 58±7 лет, контрольной — 55±6 лет. Период наблюдения составил 3 мес. Пациенты основной группы дополнительно к стандартной терапии получали мельдоний (Милдронат®) в дозе 1000 мг/сут (по 500 мг 2 р/сут) в течение 3 мес. Стандартная терапия, которую получали пациенты обеих групп, включала β-блокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты, ацетилсалициловую кислоту и статины. Всем пациентам предписывалось соблюдение гиполипидемической диеты. В основной группе отмечено статистически значимое снижение уровня ХС-ЛПНП (p<0,05), тогда как в контрольной группе статистически значимого изменения уровня ХС-ЛПНП выявлено не было. Уровень С-реактивного белка (СРБ) в основной группе статистически значимо снизился с 1,5±1,8 до 1,0±1,1 мг/л (р<0,01), а в контрольной группе он не изменился. Кроме того, в основной группе зафиксировано статистически значимое повышение уровня NO₃ в сыворотке крови (с 33,5±10,0 до 44,1±32,3 мкмоль/л, р<0,05), уровень NO₃ в группе сравнения значимо не изменился (p>0,05).

На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что применение мельдония улучшает липидный спектр (снижая уровень ХС-ЛПНП), уменьшает уровень СРБ и повышает уровень NO₃ в сыворотке крови. Это способствует достижению целевых уровней липидов и стабилизации атеросклеротической бляшки, снижая риск острых коронарных событий.

Данные И.В. Сергиенко и соавт. [17] согласуются с данными исследования Д.А. Волинського [14], который сообщил о положительном влиянии мельдония на липидный обмен и показатели ЭхоКГ у больных стабильной ИБС в сочетании с АГ. Все 66 пациентов, включенных в исследование (6 женщин, 60 мужчин, средний возраст 53,3±7,5 года), имели ИБС (ССН II–III ФК) и ХСН (I–IIА стадия; II–III ФК). У 40 из них дополнительно верифицирована сопутствующая АГ. 1-ю группу (n=40) составили пациенты с ИБС и сопутствующей АГ, 2-ю группу (n=26) — пациенты с ИБС без сопутствующей АГ. Каждая группа была разделена на 2 подгруппы: пациенты, которым в дополнение к базовой терапии был назначен мельдоний (750 мг/сут в течение 6 мес.), и пациенты, получавшие только базовую терапию. Таким образом, мельдоний получали 20 больных из 1-й группы и 14 — из 2-й группы. Только базовую терапию получали 20 больных из 1-й группы и 12 — из 2-й группы. По результатам исследования в группе пациентов с ИБС + АГ, получавших мельдоний, статистически значимо (p<0,05) снизился уровень общего холестерина (∆ -14,4% через 6 мес.), в отличие от контрольной группы, где статистически значимого изменения этого параметра липидного спектра не наблюдалось (p>0,05). Также в группе пациентов с ИБС + АГ, лечившихся мельдонием, статистически значимо снизился уровень ХС-ЛПНП (∆ -17,9%, р<0,05), в контрольной группе также отмечалось статистически значимое снижение уровня ХС-ЛПНП (∆ -13,4%, р<0,05), но в меньшей степени, чем в группе мельдония. В группе ИБС без АГ, получавшей мельдоний, наблюдалось статистически значимое (p<0,05 во всех случаях) снижение уровня общего холестерина (∆ -5,9%) и ХС-ЛПНП (∆ -26,5%) и увеличение уровня ХС-ЛПВП (∆ 16,1%); подобные изменения в группе сравнения отсутствовали.

Таким образом, помимо антиангинального эффекта, в ряде работ отмечено положительное влияние мельдония на параметры липидного спектра (снижение уровня ХС-ЛПНП) и маркеры воспаления (СРБ), что может рассматриваться как дополнительный благоприятный эффект терапии.

Данные крупных наблюдательных исследований (реальная клиническая практика)

В 2024 г. М.Е. Стаценко и соавт. [11] опубликовали результаты многоцентрового наблюдательного исследования ИНДИКОР (ИНсулинорезистентность и сахарный ДИабет как факторы кардио­васкулярного риска: КОРректоры метаболизма в составе комбинированной терапии ИБС и/или ХСН на фоне метаболического синдрома или СД2), посвященного оценке эффективности препарата Милдронат® (мельдоний) у пациентов с ИБС и ХСН в сочетании с метаболическим синдромом (МС) или СД2. Период наблюдения составил 42 дня. В исследование было включено 2084 пациента (медиана возраста 62 (53; 67) года), которые были разделены на 2 группы: контрольная группа получала только базисную терапию, основная — базисную терапию в сочетании с препаратом мельдоний (Милдронат®). Конечные точки: изменения ФК стенокардии и ХСН, показателей качества жизни и динамика метаболических параметров. По данным Сиэтловского опросника, применение мельдония привело к статистически значимому улучшению переносимости физических нагрузок в основной группе (общий балл вырос с 44,4 до 55,6) по сравнению с контрольной группой (общий балл увеличился с 42,1 до 45,5) (р<0,001 между группами). Значительно больше пациентов основной группы перестали испытывать боль и стеснение в грудной клетке (91,9% против 65,4% в контроле, р<0,001). Частота приступов стенокардии уменьшилась в обеих группах пациентов, однако при дополнительном приеме мельдония она снизилась в большей степени, чем на фоне базовой терапии: 78,6±18,45% против 63,0±21,24% соответственно, р<0,001 между группами). На фоне лечения мельдонием доля больных со стенокардией I ФК увеличилась на 63% (р<0,001), тогда как в контрольной группе — лишь на 7% (p<0,001 между группами). Уровни общего холестерина и ХС-ЛПНП в группе пациентов на базисной терапии + мельдоний снизились статистически значимо в большей степени по сравнению с пациентами, получавшими только базисную терапию.

Позднее С.В. Литвинова и соавт. [13] опубликовали результаты субанализа исследования ИНДИКОР по ожирению. В субанализ было включено 1295 пациентов с диагнозом E66 «Ожирение», которые были разделены на две группы в зависимости от приема мельдония (Милдронат®): контрольную группу составили 258 пациентов, находившихся исключительно на базисной терапии сердечно-сосудистых заболеваний без приема мельдония, тогда как в основную были включены 1037 пациентов, получавших мельдоний (Милдронат®) в дополнение к базисной терапии. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу и применяемым дозам базисных препаратов, включая ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, статины, сахароснижающие средства, нитраты, антитромботические препараты и диуретики. Единственным статистически значимым межгрупповым различием исходно являлся показатель индекса массы тела (ИМТ): в контрольной группе медиана ИМТ была статистически значимо ниже, чем в группе мельдония, — 32,4 [30,5; 34,5] кг/м2 против 33 [31; 35,1] кг/м2 соответственно (p=0,005). Анализ результатов тестирования по Сиэтловскому опроснику продемонстрировал, что прием мельдония в дозе 1000 мг/сут статистически значимо повышал переносимость физических нагрузок, снижал частоту приступов стенокардии и повышал удовлетворенность лечением. Так, в конце периода наблюдения по шкале частоты приступов стенокардии общий балл в группе мельдония составил 78,1 [60; 100] против 64 [40; 80] в контрольной группе (p<0,001); по шкале стабильности приступов — 91,8 [75; 100] против 66,1 [50; 75] соответственно (p<0,001). Общий балл по шкале ограничений физических нагрузок в группе мельдония повысился с 42,5 [28,9; 55,6] до 53,6 [42,2; 64,4], тогда как в контрольной группе — лишь с 42,8 [33,3; 53,3] до 46 [35,6; 57,8] (p<0,001 между группами). Кроме того, на фоне приема мельдония было зафиксировано статистически значимое улучшение ФК стенокардии: доля пациентов с IV ФК снизилась с 0,6 до 0%, с III ФК — с 15,9 до 2,1%, со II ФК — с 51,1 до 40,2%, тогда как в контрольной группе соответствующие изменения были менее выраженными (III ФК — с 13,2 до 8,1%, II ФК — с 50 до 45,3%) (p<0,001 между группами).

Следовательно, крупное наблюдательное исследование ИНДИКОР (n=2084) и его субанализы подтвердили эффективность мельдония в условиях реальной клинической практики у сложных категорий пациентов с коморбидной патологией (ожирение, МС, СД2, ХСН).

Заключение

Таким образом, доказательная база применения мельдония при ИБС свидетельствует о его эффективности в различных схемах применения (только пер­орально либо в/в с переходом на пер­оральный прием; различная длительность лечения) и в различных подгруппах пациентов (ССН, пациенты, перенесшие различные операции реваскуляризации мио­карда, стабильные пациенты в ранние сроки после ИМ).

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Остроумова Ольга Дмитриевна — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; профессор кафед­ры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-0795-8225

Шин Елена Валерьевна — к.м.н., доцент кафед­ры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0009-0000-4591-3266

Кочетков Алексей Иванович — к.м.н., доцент, доцент кафед­ры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0001-5801-3742

Тяжельников Андрей Александрович — д.м.н., доцент, профессор кафед­ры общественного здоровья и здравоохранения им. Ю.П. Лисицина ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; ORCID iD 0000-0002-2191-0623

Миронова Елена Владимировна — к.м.н., врач-кардио­лог, заведующая кардио­логическим отделением ЧУЗ ЦКБ «РЖД-Медицина»; 125367, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 84; ORCID iD 0000-0002-2988-1767

Долдо Николай Михайлович — врач-кардио­лог, заведующий терапевтическим отделением ЧУЗ ЦКБ «РЖД-Медицина»; 125367, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 84; ORCID iD 0000-0003-2546-1340

Контактная информация: Остроумова Ольга Дмитриевна, e-mail: ostroumova.olga@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 12.01.2026.

Поступила после рецензирования 04.02.2026.

Принята в печать 02.03.2026.

ABOUT THE AUTHORS:

Olga D. Ostroumova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Academician M.S. Vovsi Department of Therapy and Polymorbid Pathology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; Professor of the Department of Clinical Pharmacology and Propedeutics of Internal Diseases, Sechenov First Moscow State Medical University; 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0795-8225

Elena V. Shin — C. Sc. (Med.), Associate Professor at the Academician M.S. Vovsi Department of Therapy and

Polymorbid Pathology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0009-0000-4591-3266

Alexey I. Kochetkov — C. Sc. (Med.), Associate Professor at the Academician M.S. Vovsi Department of Therapy and Polymorbid Pathology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5801-3742

Andrey A. Tyazhelnikov — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, Professor at the Yu.P. Lisitsin Department of Public Health and Healthcare, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2191-0623

Elena V. Mironova — C. Sc. (Med.), Cardiologist, Head of the Cardiology Department of the Central Clinical Hospital «RZD-Meditsina»; 84, Volokolamskoe road, Moscow, 125367, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2988-1767

Nikolay M. Doldo — Cardiologist, Head of the Therapeutic Department of the Central Clinical Hospital «RZD-Meditsina»; 84, Volokolamskoe road, Moscow, 125367, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2546-1340

Contact information: Olga D. Ostroumova, e-mail: ostroumova.olga@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 12.01.2026.

Revised 04.02.2026.

Accepted 02.03.2026.

¹Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/155_2 (дата обращения: 24.01.2026).