Комбинированные оральные контрацептивы как метод лечения пациенток репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями | Манухин И.Б., Манухина Е.И., Сафарян И.Р., Овакимян М.А.

Введение

Обильные менструальные кровотечения являются одной из нерешенных проблем в гинекологической практике. Количество пациенток с обильными менструальными кровотечениями точно не известно, что, скорее всего, связано с индивидуальным восприятием объема теряемой крови. По данным Кокрейновского обзора, обильные менструальные кровотечения встречаются у каждой 2–5-й из 10 пациенток [1]. Чаще всего с данной проблемой сталкиваются малоосведомленные о нормальном характере менструального цикла женщины. Не стоит забывать о национальных и этнических особенностях — во многих странах просто не принято говорить о физиологических изменениях, связанных с женским организмом. Согласно исследованию, проведенному в Объединенном военном госпитале в Пакистане, частота обильных менструальных кровотечений составляет от 4 до 27%, в зависимости от субъективного восприятия объема теряемой крови [2]. Со временем женщины начинают привыкать к большому объему кровопотери, не подозревая о возможных осложнениях, к которым могут привести длительные и обильные менструальные кровотечения. При этом многие женщины отмечают снижение качества жизни в этот период [3, 4].

Пациентки с обильными менструальными кровотечениями входят в группу высокого риска по развитию железодефицитных состояний и анемии. Основной проблемой остается отсутствие единого алгоритма лечения обильных менструальных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста [5, 6]. Снижение уровня железа в организме может привести к слабости, головокружению, к снижению репродуктивной функции [4, 7, 8].

При обильных менструальных кровотечениях нарушается транспортная активность эритроцитов, что напрямую связано с дефицитом железа. Наличие длительного кровотечения приводит к развитию анемии с ее характерными клиническими проявлениями [4, 9].

При идиопатических обильных менструальных кровотечениях одним из методов консервативного лечения является назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) совместно с транексамовой кислотой [10]. Согласно данным систематического обзора эффективность КОК у пациенток репродуктивного возраста составляет 35–69% [11]. Обильные менструальные кровотечения являются одной из частых причин госпитализаций, и 2/3 пациенткам проводят выскабливание стенок полости матки, гистерэктомию или аблацию эндометрия^[1]. Медикаментозное лечение обильных менструальных кровотечений позволит снизить частоту хирургических вмешательств, таких как выскабливание стенок полости матки, гистерэктомия.

Положительный эффект при использовании КОК у пациенток с обильными менструальными кровотечениями связан с постоянным истончением эндометрия и подавлением овуляции [12]. Однако не для всех КОК подтверждена эффективность при лечении обильных менструальных кровотечений. Так, например, положительный эффект продемонстрировал препарат, содержащий эстрадиола валериат / диеногест [13]. Одним из КОК, который потенциально может быть использован для коррекции менструальных кровотечений, является препарат, содержащий в своем составе 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата.

Цель исследования: оценить эффективность применения КОК, содержащего 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата, у пациенток репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями.

Материал и методы

В наблюдательном исследовании приняли участие 87 пациенток в возрасте 22–43 лет (средний возраст 29±0,5 года) с жалобами на обильные менструальные кровотечения, не планирующие беременность в течение одного года. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включали пациенток, имеющих гинекологическую патологию, проявлением которой являются аномальные маточные кровотечения. Диагноз «аномальное маточное кровотечение» устанавливали в соответствии с классификацией FIGO (PALM-COEN), принятой в 2011 г.^[2]

При сборе анамнеза обращали внимание на наличие беременностей и используемый метод контрацепции. Клинико-лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, исследование системы гемостаза (гемостазиограмма). Для исключения беременности у пациенток, не использующих контрацепцию, определяли уровень хорионического гонадотропина. Всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование органов малого таза на 5–7-й день менструального цикла с целью исключения сопутствующей органической патологии.

Объем кровопотери при менструальных циклах определяли при помощи графических таблиц оценки кровопотери (Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC)), где учитывали продолжительность кровопотери более 7 дней, кровопотерю со сгустками и наглядный объем кровопотери [14]. Обильные менструальные кровотечения следует расценивать как хроническую (более 3 мес.) кровопотерю, поэтому у всех пациенток определяли уровень ферритина в сыворотке крови для диагностики железодефицитных состояний, несмотря на то, что никто из пациенток не предъявлял жалоб на слабость и головокружение2.

Всем пациенткам для лечения обильных менструальных кровотечений был назначен КОК, содержащий 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата (Белара®, Gedeon Richter, Венгрия), сроком на 6 мес. с последующей оценкой эффективности. Препарат назначали по 1 таблетке 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, после чего следовал перерыв 7 дней. Кровотечение отмены у пациенток начиналось на 2–4-й день.

Статистическую обработку полученных результатов проводили в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики. Для работы были использованы статистические программы Statistica 6,0, Microsoft ExeL 2018 для Windows 7. Данные описательной статистики представлены в виде средних значений и их стандартных отклонений (M±SD).

Результаты и обсуждение

В связи с тем, что все 87 пациенток предъявляли жалобы на обильные менструальные кровяные выделения, особое внимание уделялось оценке характера менструального цикла. Средний возраст менархе у обследуемых пациенток составил 11±0,5 года, что не отличается от среднепопуляционных показателей. Характеристика менструального цикла также не отличалась от среднепопуляционной — продолжительность менструального цикла у 72 (82,8%) пациенток составила 24–32 дня, у 6 (6,9%) — менее 24 дней и у 9 (10,3%) — более 35 дней. При этом длительность менструальных кровяных выделений у 49 (56,3%) пациенток составила от 8 до 10 дней, у 38 (43,7%) — от 5 до 8 дней. У 23 (26,4%) пациенток отмечались периодические тянущие боли внизу живота, которые купировались однократным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Также во внимание принимался и используемый метод контрацепции у обследуемых пациенток. С целью контрацепции прерванный половой акт использовала 61 (70,1%) пациентка, барьерный метод контрацепции — 23 (26,4%) пациентки. У 3 (3,5%) пациенток, которые использовали внутриматочный метод контрацепции, на этапе включения в исследование внутриматочная система была извлечена. Ни одна пациентка до включения в исследование ранее не использовала КОК.

Стоит отметить, что у некоторых пациенток обильные менструальные кровотечения были связаны с родами или внутриматочными вмешательствами. У большинства (67; 77%) пациенток обильные менструальные кровотечения наблюдались сразу после менархе. Обильные менструальные кровотечения после родов, как естественных, так и оперативных, появились у 12 (13,8%) пациенток. У 8 (9,2%) пациенток характер менструальных выделений изменился после хирургических внутриматочных вмешательств (хирургическое прерывание беременности, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки, полипэктомия).

Изменения лабораторных показателей наблюдались у 80 (91,9%) пациенток. У 49 (56,3%) пациенток выявлено снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Средние показатели гемоглобина составили 78,4±0,5 г/л, эритроцитов — 2,9×1012/л, что указывало на наличие анемии. Снижение содержания ферритина менее 29 мг/дл на фоне нормальных значений гемоглобина свидетельствовало о наличии латентного дефицита железа. Снижение уровня ферритина наблюдалось у 31 (35,6%) пациентки.

После приема препарата Белара® пациентки отметили изменение характера менструального цикла. Уменьшение продолжительности кровяных выделений на 2–3 дня отметила 71 (81,6%) пациентка, у 13 (15%) пациенток крово-течения уменьшились на 1–2 дня, и у 3 (3,4%) — характер кровотечений не изменился (рис. 1).

Изменения в характере менструального цикла у пациенток начинались в среднем с 3-го месяца приема препарата Белара®. В проведенном ранее проспективном рандомизированном исследовании при сравнении транексамовой кислоты и КОК более стойкий положительный эффект в лечении обильных менструальных кровотечений наблюдался при использовании КОК, что проявлялось сокращением менструации на 2–3 дня [15], это согласуется с полученными нами данными.

Снижение объема кровопотери отметили 85 (97,7%) пациенток, только у 2 (2,3%) пациенток объем кровопотери был неизменным.

Положительная динамика наблюдалась и в показателях крови у пациенток с анемией и латентным дефицитом железа, что связано с уменьшением объема теряемой крови во время менструальноподобной реакции на фоне приема препарата Белара®. Средние показатели уровня гемоглобина составили 120±0,5 г/л, эритроцитов — 3,9×1012/л у пациенток с раннее выявленной анемией. Увеличение уровня ферритина более 30 мг/дл наблюдалось у 29 (93,5%) из 31 пациентки с исходно выявленными проявлениями латентного дефицита железа. У 2 (6,5%) пациенток уровень ферритина остался прежним, в связи с чем им было рекомендовано обратиться за консультацией гематолога для выявления причины такого состояния (рис. 2, 3).

Побочные эффекты наблюдались у 15 (17,2%) пациенток и проявлялись дискомфортом в молочных железах (10; 66,7%), тошнотой (3; 20%), головокружением (2; 13,3%). Побочных эффектов в виде аллергических реакций не наблюдалось ни у одной пациентки. Все проявления, связанные с приемом препарата, не требовали дополнительного лечения или отмены препарата.

Заключение

Современный подход в лечении пациенток репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями предполагает назначение КОК, что позволяет женщине не только регулировать свой менструальный цикл, но и влиять на объем теряемой крови. Такой подход в лечении пациенток с обильными менструальными кровотечениями дает возможность улучшить качество жизни женщин, избежать осложнений, связанных с железодефицитным состоянием. Полученные в ходе настоящего исследования данные сопоставимы с результатами ранее проведенных исследований [16, 17], что подтверждает тот факт, что обильные менструальные кровотечения коррелируют с изменениями показателей гемостаза. Настоящее исследование показало, что КОК, содержащий 0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата, является эффективным препаратом для терапии обильных менструальных кровотечений, способствующим снижению частоты скрытых форм железодефицитных состояний у женщин репродуктивного возраста.

Сведения об авторах:

Манухин Игорь Борисович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Мин-здрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0001-9333-8024.

Манухина Екатерина Игоревна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-2576-4368.

Сафарян Ирма Романовна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-0724-6690.

Овакимян Марлен Артурович — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-5943-6269.

Контактная информация: Сафарян Ирма Романовна, e-mail: safairma@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.05.2023.

Поступила после рецензирования 05.06.2023.

Принята в печать 29.06.2023.

About the authors:

Igor B. Manukhin — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9333-8024.

Ekaterina I. Manukhina — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2576-4368.

Irma R. Safaryan — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0724-6690.

Marlen A. Ovakimyan — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5943-6269. Contact information: Irma R. Safaryan, e-mail: safairma@yandex.ru. Financial Disclosure: the authors have no a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 11.05.2023.

Revised 05.06.2023.

Accepted 29.06.2023.