Клиническое значение определения маркеров цитомегаловируса при циррозе печени | Дедов А.В., Касьянова Т.Р., Титова О.Л.

Введение

За последние годы значительно увеличился интерес специалистов различного профиля к проблеме цитомегаловирусной инфекции как этиологического фактора при различных патологических состояниях. Это обусловлено высокой распространенностью цитомегаловируса (ЦМВ), инфицированность которым наблюдается у 75–90% взрослого населения в мире [1].

Цитомегаловирус, относящийся к группе β-герпесвирусов, был обнаружен немецким патологом Х. Риббертом в 1881 г. [2]. В 1990 г. геном ЦМВ массой 235–250 т.п.н. был секвенирован, причем было установлено, что вирус является самым крупным среди всех человеческих вирусов с двухцепочечной ДНК [2]. ЦМВ способен поражать практически любую ткань человеческого организма, обладая политропностью.

Иммуноглобулины класса M к ЦМВ начинают выявляться уже через 5 дней после начала заболевания, с достижением пика их концентрации в период 1–4 нед. и снижением до диа­гностически незначительных уровней в течение нескольких месяцев даже без лечения. Таким образом, длительность циркуляции IgM к ЦМВ составляет всего лишь несколько месяцев у большинства пациентов. IgG к ЦМВ циркулируют неопределенно долго, являясь фактически маркерами хронической инфекции. При нормальном иммунном ответе инфицированные лица становятся носителями вируса без клинических проявлений [3]. В то же время при высокой вирусной нагрузке может возникать мононуклеозоподобный синдром. ЦМВ представляет опасность для беременных женщин и их детей, так как его передача во время беременности может приводить к врожденной ЦМВ-инфекции, являющейся главной причиной прогрессирующей потери слуха и зрения, тяжелых неврологических расстройств у новорожденных [4]. В основном проявления ЦМВ-инфекции наблюдаются у лиц с иммунодефицитными состояниями, например при СПИДе, онкологических заболеваниях, туберкулезе, после трансплантации органов, при использовании иммуносупрессивных препаратов [5–7]. ЦМВ может быть ассоциирован с некоторыми видами онкологических заболеваний, хроническими воспалительными процессами, сердечно-сосудистыми заболеваниями [1, 8].

Интерес для изучения представляют микст-инфекции, например, при сочетании ЦМВ и вирусов Эпштейна — Барр (ВЭБ), герпесвирусов разных типов, гепатита типов В, С, D и др. [9]. Например, у больных с иммунодефицитом первичнoe инфицирование вирусом простого герпеса, вирусом ветряной оспы, ЦМВ, герпесвирусом 6-го типа, ВЭБ может вызывать «мягкий», самоограничивающийся гепатит [10]. Наличие ЦМВ у больных, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, ассоциируется с повышенной частотой острого и хронического отторжения печени, рецидивированием вирусного гепатита С, оппортунистических инфекций, снижением общей выживаемости пациентов [11].

Исследование, проведенное в инфекционной больнице № 1 г. Москвы в 2021 г. по изучению микст-инфекций при вирусных гепатитах, выявило наличие ДНК человеческих герпесвирусов, в том числе ЦМВ, в крови у 13,5% больных гепатитами В и С, а также у 10,1% пациентов с гепатитами неясной этиологии [12]. Герпесвирусы утяжеляли течение гепатита, а также снижали эффективность стандартной противовирусной терапии [12].

С учетом того, что влияние негепатотропной вирусной инфекции на развитие патологии печени является малоизученным, интересным представляется исследование китайских гепатологов, посвященное влиянию ряда вирусов на клиническую картину и исходы цирроза печени (ЦП) [13]. Из 129 больных ЦП в стадии декомпенсации у 74,4% в плазме крови были обнаружены различные микроорганизмы, в том числе вирусы в 58% случаев. Анализ генетического материала выявил наибольшую встречаемость из всех вирусов ЦМВ и его неблагоприятное влияние на тяжесть течения ЦП. У 3 пациентов с реактивацией ЦМВ проводилась пробная терапия противовирусным препаратом ганцикловиром с положительной динамикой, что в перспективе позволит улучшить лечение больных с хронической патологией печени и подбор индивидуальных схем терапии [13]. Антивирусные препараты остаются основой профилактики и лечения ЦМВ-инфекции. При этом ингибиторы ДНК-полимеразы ванцикловир и ванганцикловир остаются основными препаратами для лечения, а фоскарнет и цидофовир являются препаратами резерва в случае резистентности вируса к терапии [14, 15]. Важно учитывать показания к назначению противовирусных препаратов, степень вирусной нагрузки, тяжесть основного заболевания и ряд других факторов. Необходимо также учитывать, что в настоящее время в профилактических целях в группах риска применяется вакцинация от ЦМВ [16, 17].

В связи с вышеперечисленным представляется актуальным изучение распространенности ЦМВ-инфекции и значимости ее маркеров у больных ЦП с учетом значительной распространенности данного заболевания и его социальной значимости.

Цель исследования: установить диа­гностическую значимость определения IgG и IgM к ЦМВ и ДНК ЦМВ у больных ЦП с учетом клинических проявлений заболевания.

Материал и методы

В настоящее исследование было включено 164 больных ЦП, находившихся на обследовании и лечении в гастроэнтерологических отделениях ГБУЗ АО «АМОКБ» и ГБУЗ АО «ГКБ № 3» г. Астрахани. Контрольную группу составил 61 донор крови. Группы были сопоставимы по половозрастному составу. Все участники подписывали информированное согласие на участие в исследовании, исследование одобрено этическим комитетом.

Все пациенты обследовались согласно российским стандартам: детализированный сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, комплекс лабораторных, биохимических исследований, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, по показаниям компьютерная томография органов брюшной полости, иные необходимые для диа­гностики обследования. При этом выделялись такие клинико-лабораторные синдромы, как геморрагический, цитолитический (по уровню трансаминаз), холестатический, отечно-асцитический и ряд других. Всем обследуемым проведено полуколичественное определение IgG и IgM к ЦМВ методом иммуноферментного анализа (тест-системы производства АО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия). При этом определялся коэффициент позитивности (КП), т. е. отношение оптической плотности пробы пациента к пороговому значению, являющийся универсальным показателем, применяемым в качественных иммуноферментных тестах. Результаты при определении антител к ЦМВ трактовались следующим образом: КП >1,2 — маркер обнаружен, КП ≤1,2 — результат негативный или сомнительный (учитывается как отрицательный). ПЦР-диа­гностика для выявления ДНК ЦМВ проводилась с использованием наборов реагентов фирмы «Вектор-Бест» у 47 больных ЦП и 11 доноров, выбранных в случайном порядке.

При ЦП позитивность по IgM ЦМВ сопоставлялась с рядом проявлений болезни, отражающих степень активности ЦП и декомпенсацию функции печени.

Статистический анализ проводился с использованием статистических и прикладных программ Excel, Microsoft, SPSS 11.5. Качественные признаки представлены в виде частоты проявления и процента частоты выявления признака (n (%)). Для их анализа использовались четырехпольные таблицы сопряженности (2×2) с определением χ² Пирсона (при n≥10) или точного критерия Фишера (при n<10). Количественные данные проверялись на нормальность распределения по методу Колмогорова — Смирнова. Признаки, имеющие нормальное распределение, представлялись в виде среднего арифметического значения и среднеквадратического отклонения (M±m), анализ их проводился с использованием t-критерия Стьюдента. Признаки с ненормальным распределением представлялись в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей (Me [Q1; Q3]). Их статистическую обработку проводили с применением критерия χ2.

Результаты и обсуждение

Среди больных ЦП было 83 (50,6%) мужчины и 81 (49,4%) женщина, средний возраст составил 51,3±5,3 года.

К классу А по классификации Чайльд — Пью относились 43 (26,2%) обследованных, к классу В — 108 (65,9%), к классу С — 13 (8%). Этиология ЦП распределялась следующим образом: вирусная — у 42 (25,6%) больных, алкогольная — у 60 (36,6%), смешанная (вирусная + алкогольная) — у 48 (29,3%). Первичный билиарный ЦП выявлен еще у 14 (8,5%). Маркеры вируса гепатита В (HBV) обнаружены у 48 (29,3%) больных ЦП, вируса гепатита С (HCV) — у 36 (22%), вируса гепатита D (HDV) — у 19 (11,6%). В 106 (64,6%) случаях установлена высокая клинико-биохимическая активность процесса в печени, а в 58 (35,4%) — минимальная и умеренная активность.

Как в группе больных с ЦП, так и в контрольной группе была зафиксирована высокая частота встречаемости IgG к ЦМВ (в 156 (95,1%) и 57 (93,4%) случаях соответственно), что позволило предположить наличие инфицирования почти всех лиц, включенных в исследование.

Частота выявления IgM к ЦМВ по сравнению с IgG ЦМВ была ниже как у больных ЦП, так и у лиц в контрольной группе. При этом IgM при ЦП определялись в 103 (62,8%) случаях, а в контрольной группе — в 25 (41,0%)  (p<0,05). Обращал на себя внимание тот факт, что уровень IgM к ЦМВ был высоким (КП>2) у 88 (79,6%) больных ЦП, а среди доноров — у 17 (68,0%), без статистически значимых различий между группами (p=0,21).

У большинства пациентов с ЦП частота выявления IgM к ЦМВ при наличии гепатотропных вирусов HBV, HСV и HDV была высокой. Суммарно при ЦП вирусной (+ смешанной) этиологии IgM ЦМВ встречались у 77,8% больных, а при алкогольном ЦП — у 38,5%, что достоверно (р=0,03) ниже, чем при ЦП вирусной этиологии (рис. 1).

При анализе значений изучаемого показателя после распределения больных ЦП по классам Чайлд — Пью выявлено, что среди пациентов с ЦП класса А был максимальный процент позитивных по ЦМВ IgM — почти ¾ всех больных, класса В — около половины, класса С — еще меньше (рис. 2). Статистическая значимость различий между группами пациентов с ЦП классов тяжести А и В составляла р=0,06, между группами пациентов с ЦП классов тяжести В и С — р=0,07, между группами пациентов с ЦП классов А и С — р=0,04 (по точному критерию Фишера).

Таким образом, выявлено, что у больных ЦП класса А не просто высокий уровень инфицирования ЦМВ, но и значительная частота реактивации данной инфекции, на что указывают IgM к ЦМВ.

При ЦП позитивность по IgM ЦМВ сопоставлялась с рядом проявлений болезни, отражающих степень активности ЦП и декомпенсацию функции печени, при этом было обращено внимание на клинико-лабораторные синдромы: геморрагический, цитолитический (по уровню трансаминаз), холестатический, отечно-асцитический и ряд иных (см. таблицу).

Согласно данным, приведенным в таблице, титры IgM ЦМВ существенно чаще выявлялись у пациентов с высокой степенью клинико-биохимической активности, наличием артралгий, желтухи, геморрагического синдрома.

Не обнаружена взаимосвязь между частотой встречаемости IgM к ЦМВ и проявлениями портальной гипертензии (ПГ), в частности гепатоспленомегалии, отечно-асцитического синдрома. Отсутствовали различия в параметрах УЗИ между сравниваемыми группами пациентов с наличием и отсутствием IgM ЦМВ и такими признаками ПГ, как диаметр v. porta (11,0±0,3 мм против 10,5±0,3 мм, p>0,05) и v. lienalis (8,1±0,4 мм против 6,9±0,8 мм, p>0,05).

Суммируя вышеизложенное, отметим, что наличие IgM ЦМВ чаще ассоциировано с большей выраженностью ряда признаков клинико-биохимической активности, но не со степенью выраженности ПГ при ЦП.

У 47 пациентов с ЦП проводилось параллельное определение IgG и IgM ЦМВ и ДНК ЦМВ. В 40 (85,1%) случаях обнаруживались IgM ЦМВ, но только в 1 (2,1%) случае методом ПЦР был получен позитивный результат у мужчины 60 лет с ЦП смешанной этиологии (HBV + алкогольная), класс тяжести В по Чайльд — Пью, активность патологического процесса 2-й степени. Ни у кого из обследованных доноров крови (n=11) ДНК ЦМВ обнаружена не была. Это указывает на относительную кратковременность периодов реактивации, при которых может быть обнаружена репликация ЦМВ в крови больных.

С учетом высокой частоты встречаемости IgG и IgM к ЦМВ у пациентов с ЦП наиболее вероятен вариант реактивации существующей инфекции, а не повторного инфицирования. Такому процессу, по-видимому, способствует микст-инфекция, т. е. сочетание патологических процессов, запущенных в печени гепатотропными вирусами В, С и D, с одной стороны, и ЦМВ — с другой.

Тенденция к снижению частоты выявления ЦМВ к IgM по мере нарастания класса тяжести ЦП может быть связана с различными причинами. Одной из них может быть интерференция (взаимовлияние и взаимоподавление) гепатотропных и негепатотропных вирусов при их длительном нахождении в организме больных ЦП, в частности при коинфекции HCV и ЦМВ. На фоне длительно протекающих процессов «некроз печени — регенерация — цирроз печени» может меняться баланс между различными группами регуляторных молекул, таких как α-фетопротеин, интерфероны, интерлейкины, иными медиаторами иммунной системы, что также может влиять на реактивацию вирусов. Интерференция с подавлением активности одного из вирусов в паре ЦМВ-HBV была продемонстрирована на модели трансгенных мышей, что позволяет c осторожностью экстраполировать эти результаты и на человека [18, 29].

В случаях вирусной микст-инфекции у пациентов с ЦП и положительной ПЦР ЦМВ представляется целесообразным индивидуальное назначение различных групп препаратов, влияющих на иммунный ответ, с учетом положительного результата их применения по некоторым данным литературы [20]. Крайне важным является понимание показаний для начала такой терапии и совершенствование методов диа­гностики ЦМВ-инфекции. Полученная информация о микст-инфекции при ЦП позволит расширить терапевтические горизонты для назначения препаратов, влияющих на вирусы герпетической группы, в частности ванганцикловира, валацикловира и ганцикловира, эффективность которых была продемонстрирована в отдельных исследованиях [13–15].

Заключение

У больных ЦП существенно чаще выявляются IgM к ЦМВ по сравнению со здоровыми лицами из группы контроля. Обнаружена высокая частота встречаемости одновременно IgM к ЦМВ и гепатотропных вирусов В, С и D у изучаемой группы больных, что может свидетельствовать о вкладе ЦМВ в патогенез ЦП и повышенном риске неблагоприятного течения заболевания. В большей степени выявлена связь данного показателя с проявлениями клинико-лабораторной активности у больных ЦП. Это может указывать на участие «активного» ЦМВ (реактивация) в усилении цитолитических и иммуновоспалительных процессов при ЦП. Уровень IgM к ЦМВ у пациентов с ЦП снижался от класса А к классу С по классификации Чайлд — Пью. В целом существенных взаимосвязей между степенью декомпенсации печеночного процесса и выявляемостью IgM к ЦМВ отмечено не было. В связи с тем, что ЦМВ-инфекция встречается в основном у людей с иммунодефицитными состояниями, длительно текущей хронической патологией, представляется целесообразным при ЦП определение ЦМВ к IgM. Исследование можно проводить в первую очередь у больных ЦП вирусной этиологии, с частыми эпизодами повышения клинико-лабораторной активности и быстрым прогрессированием заболевания. Вопрос о назначении препаратов, влияющих на ЦМВ, при позитивности на наличие ЦМВ к IgM требует дальнейшего изучения.