Клинический протокол (2024): предменструальный синдром — анализ российских и международных рекомендаций | Доброхотова Ю.Э., Сафарли С.Э., Нариманова М.Р.

Введение

Предменструальный синдром (ПМС) — это комплекс циклических (≥2–3 менструальных циклов) симптомов, возникающих исключительно в лютеиновой фазе менструального цикла и регрессирующих с наступлением менструации. Ключевыми признаками ПМС являются соматические (мастодиния, вздутие живота, отечность), психоэмоциональные (раздражительность, тревожность, лабильность настроения) и поведенческие (снижение работоспособности, нарушение пищевого поведения, бессонница) нарушения, которые в совокупности могут значительно снижать качество жизни и социальную активность женщин репродуктивного возраста [1]. Согласно клиническим рекомендациям (КР) Мин­здрава России^[1]
диа­гностика ПМС требует обязательного подтверждения цикличности симптомов и исключения органической и психиатрической патологии. Американский колледж акушеров и гинекологов (The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) также рассматривает ПМС и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) как клинический спектр, требующий дифференцированного подхода к диа­гностике и терапии [2]. Цель данного обзора — провести сравнительный анализ национальных и международных подходов к ведению пациенток с ПМС для формирования единых клинико-практических ориентиров и протокола ведения пациенток.

Этиология и патогенез ПМС

Несмотря на многочисленные исследования, этиология ПМС остается не до конца раскрытой. Отсутствие морфологических изменений и вариабельность клинических проявлений свидетельствуют о функциональном характере расстройства, в основе которого лежит комплекс нейроэндокринных нарушений. Установлено, что предменструальные симптомы, как правило, отсутствуют до наступления менархе, во время беременности и после менопаузы, что указывает на критическую роль циклических колебаний уровней эстрогена и прогестерона в патогенезе ПМС. Однако указанные гормональные флуктуации не вызывают клинической симптоматики у всех женщин, а сами симптомы, вероятнее всего, не связаны с абсолютным дефицитом или избытком половых стероидов: согласно данным ряда исследований, уровни эстрогена и прогестерона у женщин с ПМС и у бессимптомных сопоставимы [3]. Серотонинергическая теория патогенеза ПМС подтверждается совокупностью клинических и экспериментальных данных. У пациенток с ПМС выявлены достоверно сниженные уровни серотонина в тромбоцитах периферической крови по сравнению с женщинами без симптомов ПМС [4–6]. Значение серотонина в развитии предменструальной симптоматики подтверждается его известной ролью в патогенезе аффективных и тревожных расстройств, включая депрессию. Клиническая эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при ПМС и ПМДР доказана рандомизированными исследованиями и закреплена в международных клинических рекомендациях (ACOG, 2023). Экспериментальные модели демонстрируют усиление выраженности симптомов ПМС на фоне деплеции триптофана — основного предшественника серотонина [7].

Особое внимание в последние годы уделяется роли аллопрегнанолона — нейроактивного метаболита прогестерона, обладающего выраженной агонистической активностью в отношении ГАМК-А-рецепторов. Считается, что у женщин с ПМС нарушается адаптивный ответ на циклические колебания уровня аллопрегнанолона, особенно в его снижении в поздней лютеиновой фазе, что способствует возникновению тревожных и депрессивных состояний. Это подтверждается как клиническими наблюдениями, так и экспериментальными моделями, где препараты, стабилизирующие концентрации аллопрегнанолона или модулирующие активность ГАМК-А-рецепторов, демонстрируют эффективность в купировании симптомов ПМС [8]. Подобный патофизиологический подход формирует основу новых терапевтических стратегий, включая селективные модуляторы рецепторов аллопрегнанолона.

Клиническая картина и классификация ПМС

Клинические проявления ПМС отличаются значительным полиморфизмом и могут встречаться в различных сочетаниях. Характер и интенсивность симптомов имеют индивидуальную специфику и могут варьировать от цикла к циклу, что связано как с биологическими, так и с психоэмоциональными факторами. В соответствии с КР Мин­здрава России (2024)1 наиболее патогномоничными симптомами ПМС являются: тревожность, эмоциональная лабильность, боли внизу живота, снижение аппетита, мышечные спазмы и утрата интереса к повседневной активности [1].

Симптомы ПМС условно делят на три группы:

Психоэмоциональные и поведенческие симптомы: раздражительность, депрессивное настроение, плаксивость, эмоциональная нестабильность, тревожность, агрессивность, нарушения сна, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания и когнитивных функций, чувство внутреннего напряжения, нарушение аппетита (повышение или снижение), агрессия, приступы гнева.

Физические симптомы: нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота, прибавка массы тела, отеки, головные боли, боли в пояснице, тахикардия, диспепсические расстройства (тошнота, запор), кожные проявления (сыпь, акне), жажда, озноб, нарушение координации движений, не связанное с мышечной слабостью.

Атипичные симптомы: редкие и тяжелые клинические формы, включающие гипертермию, циклические аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, циклическое течение бронхиальной астмы, неукротимую рвоту и другие состояния, проявляющиеся с четкой менструальной зависимостью.

Многообразие клинических проявлений требует дифференцированного подхода к верификации диагноза и индивидуализации лечебной тактики с учетом ведущих симптомов и их выраженности.

Согласно КР Мин­здрава России1 предменструальные расстройства делятся на две основные формы: ПМС и ПМДР. Известно, что ПМС включает типичные психоэмоциональные и физические симптомы, возникающие в лютеиновой фазе цикла и исчезающие с началом менструации, при этом существенно не нарушающие повседневную активность женщины. ПМДР рассматривается как тяжелая форма с выраженными аффективными нарушениями (депрессия, раздражительность, тревожность), нарушающими социальное и профессиональное функционирование. Кроме того, в отечественных КР выделяют вариантные формы ПМС: прогестаген-индуцированный ПМС; ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией; ПМС при отсутствии менструаций и предменструальное обострение основного заболевания¹.

По данным руководства ACOG (2023), ПМС и ПМДР рассматриваются как континуум одного состояния — предменструальных расстройств, различающихся степенью выраженности и влияния на качество жизни. В рамках ACOG акцент делается на диа­гностические критерии ПМДР из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 5-го пересмотра (The Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5) [9], где наличие как минимум пяти симптомов, включая один аффективный, с клинически значимым дистрессом и нарушением функционирования, подтвержденных проспективным мониторингом в течение двух циклов, является основанием для постановки диагноза [2], таким образом, ПМС и ПМДР объединяются в неразрывный клинический спектр.

Критерии ПМДР по DSM-5:

А. В большинстве менструальных циклов как минимум пять симптомов должны присутствовать в последнюю неделю перед началом менструации, снижаться за несколько дней после начала менструации и становиться минимальными или исчезнуть в течение недели после менструации.

В. Должен присутствовать один (или несколько) из следующих симптомов:

выраженная эмоциональная лабильность (например, перепады настроения, внезапное чувство грусти, плаксивость);

выраженные раздражительность, гнев, повышенная конфликтность в межличностных отношениях;

выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение;

выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность.

С. Дополнительно должен присутствовать один (или более) из следующих симптомов, чтобы в общей сложности с симптомами из критериев В достигать пяти:

снижение интереса к обычной деятельности (например, на работе, в школе, к друзьям, к увлечениям/хобби);

субъективные трудности с концентрацией внимания;

легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии;

нарушения пищевого поведения (изменение аппетита, переедание, тяга к определенным продуктам питания);

сонливость или бессонница;

ощущение перегруженности;

физические симптомы, такие как болезненность или нагрубание молочных желез, боль в суставах или мышцах, метеоризм или увеличение массы тела.

Примечание. Симптомы, указанные в критериях А–С, должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 мес.

D. Симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или являются помехами для обычной социальной деятельности или в отношениях с другими людьми.

Е. Симптомы не являются проявлением обострения другого расстройства (например, депрессии или панического расстройства, а также расстройства личности).

F. Критерий А должен быть подтвержден проспективными ежедневными оценками в течение как минимум двух менструальных циклов.

Примечание. Диагноз может быть поставлен до подтверждения.

G. Симптомы не связаны с действием какого-либо лекарственного препарата или алкоголя и не связаны с другим заболеванием (например, гипертиреозом).

Диагностика ПМС

Согласно КР Мин­здрава России (2024)1 диа­гностика ПМС основывается на комплексной клинико-анамнестической и инструментальной оценке с акцентом на верификацию циклической природы симптомов и исключение соматической и психической патологии. Диагностический процесс включает обязательный сбор подробного менструального и гинекологического анамнеза с фиксацией временнóй связи жалоб с фазами менструального цикла. Ключевым инструментом подтверждения диагноза является ведение менструального дневника или заполнение валидированных шкал самооценки (например, шкалы оценки выраженности предменструальных симптомов) в течение не менее 2–3 менструальных циклов. Такой подход позволяет объективизировать симптоматику, определить преобладающий клинический фенотип и оценить выраженность влияния симптомов на повседневную активность пациентки.

Диагностическая программа включает обязательное проведение физикального и гинекологического осмотра, а также пальпацию молочных желез. Инструментальные методы обследования, в частности ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, УЗИ молочных желез и маммография (по возрастным показаниям), рассматриваются в КР как рекомендательные и проводятся прежде всего с целью исключения органической патологии, а также для выявления возможных противопоказаний к назначению комбинированных оральных контрацептивов, которые являются одним из вариантов фармакотерапии ПМС. В рамках отечественных рекомендаций подчеркивается необходимость мультидисциплинарного и персонализированного подхода, что предполагает участие врачебной комиссии при сложных или атипичных формах ПМС1.

Сравнительный анализ с руководством ACOG (2023) демонстрирует общность ряда диа­гностических принципов, прежде всего необходимость проспективного мониторинга симптомов в течение как минимум двух менструальных циклов. В то же время ACOG делает акцент на формализованную диа­гностику ПМДР с применением критериев DSM-5 и использованием валидированной шкалы DRSP (Daily Record of Severity of Problems). ACOG также подчеркивает важность исключения психиатрических расстройств (большое депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство и др.) и рекомендует рутинный скрининг на суицидальные тенденции у женщин с тяжелой аффективной симптоматикой. В ряде случаев, при диа­гностической неясности, допустимо применение пробного трехмесячного курса агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) с целью подтверждения гормональной зависимости клинической картины [2].

Лечение ПМС

Согласно КР Мин­здрава России (2024)1, а также международным руководствам ACOG (2023), начальным этапом в лечении ПМС рекомендуется использование немедикаментозных методов. Эти подходы направлены на модификацию образа жизни, коррекцию поведенческих и эмоциональных реакций и могут быть особенно эффективны при легких и умеренных формах ПМС, не сопровождающихся выраженным нарушением социальной адаптации [1, 2].

При наличии выраженной психоэмоциональной симптоматики центральное место в структуре немедикаментозного лечения занимает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Эффект КПТ обусловлен формированием у пациентки адаптивных поведенческих стратегий, коррекцией деструктивных автоматических мыслей и обучением навыкам управления стрессом, включая методы релаксации, эмоциональной регуляции и межличностного взаимодействия. Эффективность данного подхода подтверждена результатами клинических исследований и поддерживается ведущими профессиональными сообществами [10, 11].

Регулярная физическая активность, в том числе аэробные упражнения, йога и пилатес, также ассоциированы со снижением выраженности предменструальных симптомов. Положительное воздействие физических нагрузок может быть опосредовано через повышение уровня β-эндорфинов, нормализацию концентрации кортизола, а также влияние на чувствительность к эндогенным половым стероидам [12, 13].

Дополнительную ценность в комплексной терапии ПМС представляет применение микронутриентов. На сегодняшний день единственным микроэлементом, эффективность которого подтверждена рандомизированными клиническими исследованиями и признана как международными, так и отечественными профессиональными сообществами, является кальций. Препараты кальция в дозировке 1000–1200 мг/сут достоверно уменьшают выраженность соматических симптомов ПМС (мастодиния, отечность, головные боли) и могут рассматриваться как вариант монотерапии при легких формах расстройства или как часть комбинированной лечебной стратегии [14]. Систематический обзор, включающий 14 исследований, выявил ассоциацию между дефицитом кальция и развитием ПМС, а также подтвердил клиническую эффективность его восполнения [15]. В то же время магний и пиридоксин (витамин B6), несмотря на широкое упоминание в научной литературе, не обладают достаточной доказательной базой. Согласно актуальным КР Мин­здрава РФ (2024)1 и ACOG (2023) данные микронутриенты не входят в перечень препаратов, рекомендованных к применению при ПМС. Следовательно, использование магния и витамина B6 не может рассматриваться как терапия с подтвержденной эффективностью и должно оставаться предметом индивидуального клинического решения либо дальнейших контролируемых исследований [2].

При недостаточной эффективности немедикаментозных методов или наличии выраженной клинической симптоматики обоснованным является применение медикаментозной терапии. Выбор лекарственной терапии определяется характером симптомов, тяжестью проявлений, репродуктивными планами пациентки, а также наличием противопоказаний к тем или иным препаратам. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) рассматриваются как препараты первой линии при преобладании аффективной симптоматики, в том числе раздражительности, тревожности, эмоциональной лабильности и депрессии [2]. Эффективность СИОЗС подтверждена в клинических исследованиях¹
[2, 16], и данный класс средств получил наивысший уровень доказательности — рекомендация A в КР Мин­здрава России (2024)1 и статус strong recommendation в руководстве ACOG (2023). Применяются два терапевтических режима: непрерывный и циклический, выбор режима осуществляется с учетом профиля симптомов и переносимости терапии.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), особенно содержащие дроспиренон, также получили одобрение для терапии ПМС1 [1, 2]. Их эффективность связана с подавлением овуляции и стабилизацией гормональных колебаний [17]. При этом в международной практике ACOG допускает использование КОК при ПМС, однако указывает на ограниченность доказательной базы (low-quality evidence) [2], особенно в отношении их влияния на психоэмоциональные компоненты синдрома. Таким образом, применение КОК должно быть индивидуализировано, особенно при наличии противопоказаний или планируемой беременности.

В составе растительных препаратов и продуктов, допущенных к применению согласно КР Мин­здрава России1, особое внимание уделяется экстракту витекса священного (Vitex agnus-castus), эффективность которого при легкой и умеренной форме ПМС может быть сопоставима с флуоксетином, что делает его потенциальной альтернативой СИОЗС у пациенток, предпочитающих фитотерапию. Эффективность Vitex agnus-castus в снижении выраженности симптомов ПМС подтверждена клиническими исследованиями, включая рандомизированные контролируемые испытания [18, 19].

Несмотря на наличие перечня препаратов, рекомендуемых к применению при ПМС согласно КР, появляются инновационные продукты, эффективность которых подтверждается клиническими данными. Эти продукты могут занимать определенную нишу по показаниям и предпочтениям, в связи с особенностями механизма патогенетического действия. Одним из таких продуктов является Прегнотон® — комплекс, содержащий стандартизированный экстракт витекса священного (Vitex agnus-castus). Эффективность Прегнотона в нормализации менструального цикла и снижении выраженности симптомов ПМС подтверждена рядом клинических исследований. В исследовании И.Е. Манухиной и соавт. [20] женщины с нарушениями менструального цикла принимали Прегнотон® в дозировке 1 саше один раз в день в течение 3 мес. Уже через 1 мес. лечения 59% пациенток отметили уменьшение симптомов ПМС и общее улучшение состояния, а по завершении трехмесячного курса нормализация менструального цикла была достигнута у 81,5% женщин. В другом исследовании пациентки с нарушениями менструального цикла были разделены на группы в зависимости от уровня пролактина (повышенный или нормальный). Все участницы получали Прегнотон® по аналогичной схеме (1 саше 1 р/день в течение 3 мес.). По результатам исследования отмечены:

нормализация менструального цикла у 100% женщин;

снижение уровня пролактина до физиологических значений у пациенток с гиперпролактинемией при отсутствии изменений у женщин с исходно нормальным уровнем пролактина;

уменьшение частоты и выраженности проявлений ПМС;

снижение эмоциональной лабильности в предменструальном периоде;

улучшение общего самочувствия и работоспособности [21].

Таким образом, Прегнотон® имеет свою нишу для применения. Как правило, при продемонстрированной эффективности на этапе клинических исследований далее препараты и продукты включаются в КР [2]. При тяжелых, рефрактерных формах ПМС, не поддающихся терапии вышеуказанными средствами, возможна временная гормональная супрессия с применением аГнРГ. В соответствии с КР Мин­здрава России1 назначение аГнРГ требует решения врачебной комиссии и должно сопровождаться обязательной add-back-терапией (монофазная комбинированная эстроген-гестагенная терапия) для предотвращения гипоэстрогенных состояний. Аналогичная позиция отражена в гайд-лайне ACOG: назначение аГнРГ возможно только после предварительной оценки ответа на трехмесячный пробный курс терапии и при отсутствии эффекта от других методов лечения [2].

Хирургическое лечение ПМС рассматривается как метод крайнего терапевтического резерва и применяется исключительно при тяжелых, рефрактерных формах, устойчивых к полноценной медикаментозной терапии. Согласно КР Мин­здрава России (2024)1 возможно выполнение оварио-эктомии и/или гистерэктомии с сохранением или удалением придатков, при этом решение о проведении хирургического вмешательства принимается врачебной комиссией, в состав которой входят акушер-гинеколог, психиатр и терапевт. Перед операцией необходимо документированное подтверждение гормональной зависимости симптоматики, включая успешный ответ на пробный курс аГнРГ, а также проведение комплексной оценки соматического и психо-эмоционального статуса пациентки [1]. Согласно клиническому руководству ACOG (2023) также допускается хирургическое вмешательство в виде двусторонней оварио-эктомии, однако данная мера допустима только при доказанной гормональной зависимости симптомов и после исчерпания всех других возможностей терапии. Обязательным условием считается проведение трехмесячного пробного курса аГнРГ с положительным клиническим ответом и подробное информированное согласие пациентки с разъяснением возможных последствий, включая развитие хирургической менопаузы и снижение минеральной плотности кости [2].

Таким образом, ступенчатый подход к лечению ПМС, основанный на тяжести симптомов и ответе на терапию, позволяет обеспечить эффективную и персонализированную тактику ведения пациенток.

Заключение

Предменструальный синдром представляет собой гетерогенное клиническое состояние, оказывающее значительное влияние на качество жизни женщин репродуктивного возраста. Анализ национальных и международных клинических рекомендаций демонстрирует общность ключевых патофизиологических подходов, диа­гностических критериев и алгоритмов терапии, при этом отмечаются различия в деталях фармакологической тактики и организационных аспектах ведения пациенток. Российские КР предлагают клинически ориентированный и гибкий подход с учетом участия врачебной комиссии и мультидисциплинарного взаимодействия, в то время как зарубежные гайдлайны делают акцент на стандартизированных инструментах и формализованных критериях. Последовательное применение ступенчатой стратегии лечения — от немедикаментозных вмешательств до гормональной терапии и, в исключительных случаях, хирургического лечения — позволяет обеспечить персонализированный и патогенетически обоснованный подход к ведению женщин с ПМС. Гармонизация подходов и интеграция международного опыта в отечественную клиническую практику способствуют оптимизации качества медицинской помощи и научной верификации применяемых решений. 

Сведения об авторах:

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафед­рой акушерства и гинекологии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290

Сафарли Сабина Эльмар кызы — аспирант кафед­ры акушерства и гинекологии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0009-0001-7966-7486

Нариманова Метанат Рафиг кызы — к.м.н., доцент кафед­ры акушерства и гинекологии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-0677-2952

Контактная информация: Сафарли Сабина Эльмар кызы, e-mail: sabina.safarli000@gmail.com

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 30.06.2025.

Поступила после рецензирования 23.07.2025.

Принята в печать 15.08.2025.

About the authors:

Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290

Sabina E. Safarli — Postgraduate Student of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0009-0001-7966-7486

Metanat R. Narimanova — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0677-2952

Contact information: Sabina E. Safarli, e-mail: sabina.safarli000@gmail.com

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 30.06.2025.

Revised 23.07.2025.

Accepted 15.08.2025.

---

^[1]    Клинические рекомендации. Предменструальный синдром. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/797_1 (дата обращения: 04.06.2025).