Кандидоз (молочница): как можно предупредить рецидивы?

Разъяснение по этой теме дает д.м.н., профессор Вера Ефимовна Балан, Президент Междисциплинарной ассоциации специалистов по здоровому старению и антивозрастной медицине, Почетный Президент Российского общества специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) или «молочница»,– одна из наиболее частых вагинальных инфекций (вторая по распространенности): от нее страдают 70–75% женщин в течение жизни, что приводит примерно к 1,4 млн амбулаторных посещений ежегодно [1]. Чаще заболеванием поражаются женщины репродуктивного возраста. В связи с такой высокой распространенностью лечение этой патологии представляется крайне актуальной задачей, ведь острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта обусловливают появление проблем не только медицинского, но психосоциального характера [2]. Нельзя игнорировать факты, что грибковые патогены активно вырабатывают устойчивость к имеющимся противогрибковым средствам, уровень смертности от грибковой инфекции в мире постоянно растет, а в исследованиях отмечено, что у всех больных с ВВК (это почти ¾ всего женского населения) регистрировалось снижение показателя качества жизни по сравнению со здоровыми женщинами [2].

ВВК и рецидивирующий ВВК – что это такое и в чем разница

Неосложненный, или спорадический, ВВК включает в себя клинические признаки и симптомы легкой или умеренной степени. Женщины на приеме у врача жалуются на густые творожистые выделения, боль, зуд во влагалище и в области вульвы, жжение, отек, а также диспареунию (болезненные половые акты) и дизурию (расстройство мочеиспускания). При осмотре обнаруживаются отечность, гиперемия (покраснение) слизистой влагалища и вульвы, беловатый налет на слизистых. Также могут быть трещины кожных покровов и слизистых вульвы, влагалища, задней спайки и перианальной области (области вокруг анального отверстия). Длительность данной формы кандидоза не превышает двух месяцев [1].

При рецидивирующем течении эпизоды ВВК повторяются более 4 раз за 12 месяцев, сопровождаясь тяжелыми симптомами [1]. Рецидивирующий ВВК характеризуется сухостью, атрофией (нарушением питания тканей), лихенификацией (утолщением, уплотнением, усилением рисунка, шероховатостью) слизистой вульвы и влагалища, скудными беловатыми выделениями из половых путей. Кроме того, могут появляться осложнения: воспалительные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит) [1]. 

«Молочница» у беременных: особая тема

Подтверждена связь рецидивов кандидоза во время беременности с повышенным риском осложнений (преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, хориоамнионит (воспаление плодных оболочек), рождение маловесных детей). Также существует риск передачи инфекции от матери к плоду: частота кандидоза у новорожденных за последние 20 лет возросла с 1,9 до 15,6% [1].

Беременная женщина особенно уязвима для любой инфекции. При беременности наблюдается значительное снижение не только системных, но и местных факторов иммунной защиты, что может способствовать возникновению рецидивирующего течения ВВК.

Нарушение местного иммунитета слизистых, а именно избыточная продукция провоспалительных цитокинов (белковых молекул, стимулирующих развитие воспаления как защитной реакции) и недостаточное количество противовоспалительных цитокинов (останавливающих воспаление), также играет важную роль в хронизации заболевания. 

Лечение ВВК у беременных женщин – сложная задача, ведь для терапии не могут использоваться системные препараты из-за опасности причинения вреда плоду. Стандартная терапия во время беременности включает местнодействующее антимикотическое средство, разрешенное к применению с I триместра беременности, что не всегда позволяет достичь хороших результатов. Поэтому специалисты активно ищут новые пути решения данной проблемы с помощью нормализации местного иммунитета слизистых.

Почему ВВК становится рецидивирующим?

По статистике из всех случаев ВВК 5-10% носят рецидивирующий характер [3]. Почему инфекцию не удается победить и она так часто остается надолго?

Несвоевременное обращение женщины к врачу и самолечение – это достаточно распространенные причины перехода острого процесса в хронический при грибковых заболеваниях вульвы и влагалища. Когда женщина пытается лечиться самостоятельно, она использует противогрибковые средства, не опираясь на данные анализов по чувствительности возбудителя к тому или иному препарату, не соблюдая верные дозировки и длительность курса лечения, тем самым усугубляя ситуацию, помогая инфекции вырабатывать устойчивость. Другим фактором, способствующим возникновению рецидивов молочницы (повторению заболевания после лечения), является наличие у женщины вирусной инфекции. 

Вирусные инфекции, передаваемые половым путем (вирус простого герпеса (ВПГ), вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус (ЦМВ)) могут при заражении не дать ярких симптомов, но негативное влияние на организм человека они начинают оказывать сразу. Вирусы действуют в двух направлениях: объединяются с бактериями и грибками в сообщества (микробные биопленки), которые в значительной мере повышают устойчивость инфекционных агентов к любым воздействиям, а также вирусы нарушают работу системы врожденного иммунитета. То есть, благодаря вирусам грибковая инфекция становится сильнее, а организм – слабее, что приводит к развитию хронического процесса, и традиционное лечение ВВК не дает нужных результатов, заболевание возникает снова и снова.

Традиционное лечение: антигрибковые препараты и средства с лактобактериями

Традиционное лечение ВВК включает курс антимикотических средств (флуконазол, флюкостат, дифлюкан, пимафуцин и др.) Сегодня перед назначением препарата определяют чувствительность возбудителя к действующему веществу, т.к. в ряде случаев появилась устойчивость патогена к антимикотическим средствам. 

Для лечения ВВК препараты азолового ряда (клотримазол, фентиконазол) теряют свою актуальность, т.к. часто патогеном инфекции выступает Cаndida non-albicans (до 35 %), которая устойчива к ним, но и основной грибок молочницы — Candida albicans – часто имеет эту же устойчивость. Другими словами, старые противогрибковые препараты уже практически неэффективны, так как кандидоз слизистых оболочек теперь чаще вызывают другие возбудители, чем раньше, а прежние научились им противостоять. Теперь антимикотики на модифицированной основе однократного применения, например, сертаконазол 300 мг (залаин) являются более актуальными, их эффективность приближается к 100 % [4]. 

Суперлимф®: наука не стоит на месте

Итак, имеются две основные причины развития упорных форм молочницы (рецидивирующего ВВК): устойчивость возбудителей к применяемым средствам и слабость собственного иммунитета организма. Неэффективность противогрибковых препаратов, их угнетающее действие на здоровую флору влагалища, трудности ее восстановления после их применения заставили ученых не только разрабатывать новые антимикотические средства, но и искать принципиально другие подходы к лечению ВВК. 

Как нормализовать, усилить местный иммунитет, пойти по пути восстановления природных защитных механизмов?

Благодаря развитию технологий удалось доказать, что в запуске иммунного ответа при различного рода инфекциях значительная роль отводится цитокинам, которые представляют собой регуляторные белки [4]. 

Цитокины – это молекулы, которые осуществляют всестороннюю связь между клетками иммунной системы организма и другими системами и органами.

Среди факторов врожденного иммунитета важное место занимают противомикробные пептиды (ПМП), которые обеспечивая «мгновенный иммунитет» («instant immunity»), с одной стороны, выполняют функцию эндогенных антибиотиков, а с другой — сигнальных молекул, вовлечённых в процессы активации клеток иммунной системы и репарации (восстановлении) тканей [2]. 

При длительно текущем воспалении (рецидивирующий ВВК, вирусная инфекция) всегда определяется нарушение в цитокиновом балансе. В тканях преобладают провоспалительные (запускающие воспаление) и воспалительные (поддерживающие воспаление) цитокины, а противовоспалительных цитокинов имеется недостаток. На основании этого наблюдения было сделано предположение, что восстановление цитокинового баланса с помощью введенных извне цитокинов и противомикробных пептидов сможет снизить воспаление, поможет усилить работу местного иммунитета. Практика доказала верность такого подхода. 

Антимикробные пептиды и цитокины являются важными составляющими иммунитета, которые борются с инфекцией. Эти факторы обладают угнетающим действием не только на бактерии, но и на вирусы, которые могут выступать в ассоциациях с бактериями и вызвать воспаление.

Примером комплекса природных антимикробных пептидов и цитокинов является отечественный лекарственный препарат Суперлимф®, который обладает противовирусным, противомикробным и противогрибковым действиями.

Препарат Суперлимф® был разработан на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Суперлимф® — иммуномодулятор, который действует физиологично; входящие в его состав цитокины и противомикробные пептиды нормализуют цитокиновый баланс в тканях, тормозят развитие воспаления. 

Препарат стимулирует заживление раневых дефектов, ускоряет восстановление слизистой оболочки мочеполового тракта. Под влиянием Суперлимфа активируются механизмы адаптивного клеточного и гуморального иммунного ответа [5], то есть, восстанавливается иммуннитет. Поэтому, для снижения рецидивов кандидоза (молочницы), повышения эффективности лечения противогрибковыми средствами, нормализации иммунитета, целесообразно применять лекарственный препарат Суперлимф®.

Клинические исследования показали, что для предотвращения рецидивов, а также с целью реабилитации (репарации) слизистой после противогрибкового лечения применение Суперлимфа 25ЕД 10 дней вагинально способствует восстановлению мукозального иммунитета, нормализует баланс цитокинов в слизистой, снижает риск развития кандидоза, обладает антимикробной активностью на Candida albicans за счет природных противомикробных пептидов, ингибирует (замедляет, блокирует) рост патогенных бактерий, вирусов, грибов, позволяя более эффективно провести долечивание, создавая все условия для роста собственной лактофлоры (лактобацилл). То есть, препарат Суперлимф® помогает решить сразу несколько проблем: он непосредственно сам влияет на инфекцию, усиливает действие противогрибковых препаратов, восстанавливает местный иммунитет, ускоряет восстановление поврежденных тканей, благоприятствует росту лактобацилл.

По данным исследования Ильиной О. В. (2010г.),было показано, что при комплексном лечении кандидозных вульвовагинитов с применением препарата Суперлимф®[2]:

1.         Суперлимф® обладает антимикотической активностью в отношении С. аlbicans, то есть, способен напрямую воздействовать на грибок; 

2.         Суперлимф® ускоряет завершение воспалительного процесса и способствует восстановлению нормальной микрофлоры генитального тракта и его способности противостоять патологической микрофлоре;

3.         Снижает частоту рецидивов кандидоза.

Межрецидивный период при комплексной терапии с включением суппозиториев Суперлимф® превышал 6 месяцев у 90,7% пациенток [2].

Снижение частоты рецидивов заболевания сопровождалось уменьшением количества курсов антимикотической терапии в 6 раз (с 1,84±0,3 у пациентов контрольной группы до 0,31±0,1 в группе комплексной терапии с препаратом Суперлимф®) [2].

Комплекс противомикробных пептидов и цитокинов – решение при лечении беременных

Как уже было сказано, Суперлимф® действует физиологично. Благодаря этому его можно использовать в комплексном лечении ВВК у беременных женщин.

В исследовании профессора Тютюнника В.Л., в котором приняли участие 40 беременных (сроком от 13 до 34 недель) с подтвержденным диагнозом «вульвовагинальный кандидоз», было доказано, что комплексная терапия противогрибковыми препаратами (Пимафуцин) с использованием иммуномодулирующего препарата Суперлимф® и пробиотика Ацилакт ДУО привела к нормализации микроэкологии влагалища (восстановился нормальный состав флоры), сократила число рецидивов (обострений молочницы) и улучшила материнские и перинатальные исходы (снижение осложнений беременности и заболеваемости новорожденных) [1]. Эффективность препарата была подтверждена лабораторно: снижение провоспалительных цитокинов на фоне проведенной терапии было более значимым именно у тех пациенток, у которых применялась комбинация антимикотического средства с препаратом Суперлимф®, что характеризует его как эффективное иммуномодулирующее средство.

Важно: в ходе проведенной работы не было выявлено побочных или нежелательных явлений в результате принимаемых препаратов. Все пациентки были привержены проводимой терапии, что доказывает также удобство применения препарата [1]. Итак, данное исследование показало, что комбинированная терапия с применением препарата Суперлимф® имеет хорошую переносимость у пациенток, уменьшает выраженность симптомов, сокращает частоту рецидивов в 2 раза и удлиняет период ремиссии, улучшает акушерские и перинатальные исходы, что имеет принципиальное значение в терапии хронического рецидивирующего ВВК у беременных женщин.

Заключение

Микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибки) способны быстро приспосабливаться к меняющимся условиям обитания. Они вырабатывают устойчивость к средствам, которые применяются против них и ослабляют защитные свойства организма человека. Сложившаяся ситуация требует новых, научно обоснованных путей решения проблемы лечения инфекции. Таким путем в терапии вульвовагинального кандидоза (молочницы) является комплексное лечение: воздействие на грибковую инфекцию и нормализация местного иммунитета, забота о сохранении и восстановлении нормальной флоры слизистых оболочек половых путей с помощью лекарственного препарата Суперлимф®.

Схема комплексного лечения вагинальных инфекций, в том числе и кандидоза (молочницы) включает антимикробную терапию + иммуномодулирующую терапию препаратом Суперлимф® — 1 свеча на ночь 10-20 дней по 25 ЕД (ректально или вагинально). Для профилактики рецидивов Суперлимф® используется в последующие 2 менструальных цикла по 10 ЕД – 10-20 дней, повторные курсы через 1-2 месяца. 

Суперлимф®, содержащий белково-пептидный комплекс цитокинов и противомикробных пептидов, восстанавливает мукозальный иммунитет слизистой, снижает воспаление, обладает противогрибковым действием, что способствует предотвращению рецидивов кандидоза у женщин.