Введение
Казалось бы, ответ на вопрос, что делать при прободной дуоденальной язве, очевиден: согласно мировой и отечественной статистике превалирующей операцией является ушивание прободной дуоденальной язвы [1–5]. Так, в России ушивается 94% всех прободных язв [1]. Данный факт объясняется многочисленными субъективными и объективными причинами, что отражает общую тенденцию индивидуализации выбора для каждого конкретного клинического случая [6]. Прогрессивное внедрение в повседневную неотложную хирургическую практику малотравматичных операционных технологий при ушивании прободных язв способствует значительному улучшению течения раннего послеоперационного периода [3, 4, 7–9]. Так, согласно данным доклада главного внештатного хирурга Минздрава России академика РАН А.Ш. Ревишвили, в Санкт-Петербурге эндовидеоскопически ушивается 31,8% прободных язв, в Москве данный показатель возрастает до 55,4% [10]. При этом нельзя назвать удовлетворительными отдаленные результаты ушивания прободных язв, которые характеризуются большим количеством рецидивов язвенной болезни (от 6,6 до 62,9%) [7, 8, 11, 12]. Иссечение прободной дуоденальной язвы с ваготомией или без нее проводится лишь в 2–11% случаев [1], хотя сопровождается в 4 раза меньшим количеством рецидивов язвенной болезни [13]. Удаление морфологического субстрата (иссечение язвы) во время операции заведомо снижает вероятность развития таких осложнений, как кровотечение из ушитой язвы, несостоятельность швов зоны ушивания при наличии воспалительного периульценарного инфильтрата и пилородуоденальный стеноз [14]. Вследствие вышеизложенного вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при прободной дуоденальной язве далек от абсолютного решения и требует дальнейшего изучения и обсуждения хирургическим сообществом.
Цель исследования — проведение сравнительного анализа результатов лечения пациентов с прободными дуоденальными язвами при ушивании перфорации или иссечении язвы.
Материал и методы
В открытое когортное проспективное контролируемое исследование были включены 69 пациентов, прооперированных в хирургических отделениях БУЗОО «ГК БСМП № 1» и БУЗОО «ГКБСМП № 2» г. Омска по поводу прободных дуоденальных язв в период с февраля 2015 г. по январь 2020 г. Мужчин было 65 (94,2%), женщин — 4 (5,8%). Возраст пациентов составил от 23 до 58 лет, в среднем 37,6 года (95% доверительный интервал [ДИ] 35,8–40,7).
Критерии включения: возраст до 60 лет, локализация язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), без вовлечения в патологический процесс пилорического отдела желудка; длительность заболевания до 12 ч, согласие пациента на включение в исследование. Критерий исключения — декомпенсация сопутствующих заболеваний. В сроки от 1 до 6 ч после перфорации были госпитализированы 26 (37,7%) пациентов, до 12 ч от начала заболевания — 43 (62,3%). Преобладающее количество перфораций (48 [69,6%] пациентов) возникло в весенне-осенний период. Наличие компенсированной сопутствующей патологии, выявленной у 32 (46,4%) пациентов, не повлияло на течение послеоперационного периода.
Все пациенты были оперированы через верхнесрединную лапаротомию в течение 2 ч от момента поступления в стационар. После ревизии органов брюшной полости и выявления прободной язвы передней стенки луковицы ДПК определялся объем оперативного пособия.
Основная группа представлена 34 (49,3%) пациентами, средний возраст — 39,1 года (95% ДИ 36,1; 42,6), им было проведено иссечение язвы с дуоденопластикой двухуровневым непрерывным швом [15]. Показаниями к избранному объему вмешательства являлись, согласно Национальным клиническим рекомендациям [1], прорезывание швов в случае невозможности ушить прободное отверстие (17 [50%] пациентов) либо пенетрация язвы в гепатодуоденальную связку (16 [47,1%] пациентов). У 1 пациента (2,9%) прободная язва осложнилась состоявшимся кровотечением, подтвержденным эндоскопически (Forrest IIC). В группу сравнения вошли 35 (50,7%) пациентов, средний возраст — 37,8 года
(95% ДИ 34,7; 40,9), им выполнено ушивание перфоративного отверстия двухуровневым непрерывным швом [16].
После устранения перфорации всем пациентам проводились санация и дренирование брюшной полости. Диффузный распространенный перитонит был выявлен у 48 больных (69,6%), разлитой — в 21 случае (30,4%). Далее срединная рана послойно ушивалась наглухо. В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты получали антисекреторную и эрадикационную терапию [1].
Исследуемые группы сравнивались по следующим параметрам: продолжительность операции, послеоперационные осложнения, длительность стационарного лечения, эндоскопическая картина и удовлетворенность результатом лечения через 1 год после операции.
Отдаленные результаты оценивались через 1 год после операции в амбулаторно-поликлинических условиях: обследован 41 (69,4%) пациент, среди них 22 (66,7%) — из основной группы и 19 (54,3%) — из группы сравнения. Оценка проводилась по данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), а также в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, с расчетом составляющих качества жизни (КЖ) по русскоязычной версии общего опросника SF-36 (Short Form) [17]. Показатели КЖ приводятся в их среднем значении со стандартным отклонением (М±σ).
Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, одобрено локальным этическим комитетом Омского государственного медицинского университета (протокол № 83 от 14.10.2016). Статистический анализ данных исследования проведен с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Office Excel и Statistica 6,0 на операционной платформе Windows XP. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, результаты приведены в их среднем значении со стандартным отклонением (М±σ), с учетом 95% ДИ. Для установления статистической достоверности различий в показателях основной и сравниваемой групп применялся параметрический критерий Стьюдента (t). Для непараметрического анализа использован критерий однородности хи-квадрат (χ2). Достоверно значимым считалось различие показателей при значении коэффициента р<0,05.
Результаты исследования
Сравниваемые группы пациентов были сопоставимы по демографическому составу, тяжести состояния и давности перфорации (р>0,05). По продолжительности оперативного вмешательства в сравниваемых группах (табл. 1) получены статистически достоверные различия, проявляющиеся меньшим значением средних величин при ушивании перфорации на 9,5 мин. При сравнении длительности пребывания пациентов в стационаре статистически достоверных различий не выявлено.
В раннем послеоперационном периоде смертельных исходов, а также осложнений (пневмония, несостоятельность швов, прогрессирующий перитонит, кишечное кровотечение) в обеих группах не наблюдалось. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения и наблюдения в поликлинических условиях.
Через 1 год после операции было осмотрено 22 пациента из основной группы и 19 — из группы сравнения. Всем выполнили очное клиническое обследование, ФГДС, были предоставлены для заполнения анкеты — русскоязычная версия общего опросника SF-36.
Рецидив язвы в зоне ушитой перфорации через 1 год после операции был выявлен у 8 (42,1%) пациентов группы сравнения, у которых при эндоскопическом исследовании выявлялась рубцовая деформация луковицы ДПК с язвенными дефектами в центре рубца. В основной группе через 1 год после операции язва обнаружена у 1 пациента (4,5%), у остальных 21 (95,5%) пациента при эндоскопии рубец в зоне наложения непрерывного шва имел линейную форму с минимальными признаками воспаления и деформации просвета (χ2=7,790; p=0,006).
Для сравнительной оценки качества жизни через 1 год после операции русскоязычную версию опросника SF-36 заполнил 41 пациент, что соответствует 59,4% от общего количества больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу прободной язвы передней стенки луковицы ДПК. Сравнительные результаты опроса представлены в таблице 2.
У пациентов, 1 год назад перенесших иссечение прободной язвы, по всем позициям сравнения КЖ были выявлены высокие уровни удовлетворенности результатами оперативного вмешательства (табл. 2).
Обсуждение
Полученные в ходе нашего исследования результаты не являются новаторскими, а лишь еще раз подтверждают данные, представленные в литературе и полученные другими авторами [13, 18]. В настоящем исследовании не выявлено достоверных различий в сравниваемых группах по длительности стационарного лечения и количеству послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде, что соответствует представленным в литературных источниках параметрам для описанных объемов оперативных вмешательств [13, 18]. Средняя длительность оперативного вмешательства в нашем исследовании имеет статистически достоверные различия, при этом средние показатели длительности операции в основной группе составили 60,3 мин (95% ДИ 57,6; 64,3), в группе сравнения — 50,8 мин (95% ДИ 47,1; 54,5), их разница составляет менее 10 мин, этот относительный недостаток более радикального по объему оперативного вмешательства, проводимого пациентам основной группы, может быть устранен при расширении показаний и количественном росте проводимых оперативных пособий.
Клинический анализ результатов ФГДС, проведенной через 1 год после операции, подтвердил преимущество иссечения прободной язвы перед ушиванием перфорации. Это выразилось в почти 10-кратном (в 9,36 раза) преобладании количества рецидивов язвенной болезни при ушивании перфоративного отверстия (42,1% в контрольной группе к 4,5% в основной группе).
Как следствие, выявленная разница повлияла на показатели оценки КЖ пациентами, по всем параметрам получены достоверные различия в пользу более радикального объема оперативного вмешательства. Полученные результаты показателей оценки КЖ для обсуждаемых объемов операции соответствуют аналогам, представленным в литературных источниках [13, 17]. Пациенты, перенесшие иссечение язвенного кратера стенки ДПК, более положительно воспринимают результаты оперативного вмешательства [17].
По мнению А.Н. Вачева (2018), при простом ушивании дефекта снижается надежность швов, наложенных на воспаленные, нередко рубцово-измененные края перфоративного отверстия, что создает условия для прогрессирования воспалительных изменений в окружающих язву тканях [18]. В дальнейшем на фоне хронического воспаления происходят необратимые дегенеративные (склеротические) изменения интрамурального сосудистого русла в зоне язвенного поражения с выраженной в той или иной степени локальной ишемией области поражения. Этот факт влечет за собой локальное снижение барьерной функции слизистой ДПК и прогрессирование существующего дисбаланса между факторами агрессии и факторами защиты стенки ДПК [19]. Превалирование факторов агрессии над защитой, в первую очередь гиперацидных состояний, способствует повторному возникновению язвенного дефекта в зоне рубцово-измененной стенки ДПК. При иссечении язвы и зашивании раны в результате восстановления целостности слизистой оболочки создаются хорошие предпосылки для регенерации мышечного слоя, при этом даже частичное восстановление сократительной функции мышечного слоя способно улучшить венозный отток и ускорить регресс воспаления. Таким образом, иссекая язву в пределах границы перифокального воспаления и ушивая рану, мы частично прерываем цепь патогенетических механизмов возникновения рецидива за счет лучшей трофики тканей проблемной зоны. Эти факты позволяют рассматривать иссечение прободной язвы ДПК как условно или относительно радикальный объем оперативного вмешательства, в отличие от паллиативного ушивания перфорации. При этом авторы статьи согласны с мнением П.В. Гарелика (2014), рекомендующего избегать при экстренной операции различных видов ваготомии, заменив ее медикаментозной ваготомией в послеоперационном периоде [6].
В сентябре 2020 г. в Москве планируется проведение
XII съезда хирургов России, на котором одно из секционных заседаний (под председательством профессора В.П. Сажина) будет посвящено осложнениям язвенной болезни. Одним из обсуждаемых вопросов будет формирование национальных клинических рекомендаций по лечению прободных язв. В преддверии предстоящего события пришло время, на наш взгляд, обсудить возможность изменения парадигмы в тактических подходах, определяющих объем оперативного вмешательства при перфоративных язвах передней стенки луковицы ДПК. Безусловно сохраняя принципы дифференцированного подхода к отбору пациентов, хирургическому сообществу следует обсудить вопрос о расширении показаний к иссечению язвы передней стенки ДПК при ее перфорации.
В отличие от существующей парадигмы, по нашему мнению, нужно определить не показания к иссечению прободной язвы, а противопоказания, не позволяющие выполнить данный объем операции. Противопоказаниями к иссечению прободной язвы передней стенки луковицы ДПК, на наш взгляд, могут являться:
перфорация острых (ювенильных, симптоматических, медикаментозных) язв;
перфорация хронических язв, имеющих диаметр перфоративного отверстия до 0,5 см, перифокального воспаления — до 1,0 см;
распространенный гнойный перитонит;
декомпенсация сопутствующей патологии.
В первых двух случаях проблема может быть решена посредством эндовидеоскопического ушивания перфорации. Два крайних пункта являются дискутабельными [18] и предполагают дальнейшее изучение, скорее, следует говорить об относительных противопоказаниях.
Перспективным направлением в решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при прободной язве является интраоперационная ЭГДС, позволяющая не только исключить наличие зеркальных («целующихся») язв и угрозы кровотечения, но и повлиять на выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от размеров язвенного кратера и состояния окружающей его слизистой. Оперирующий хирург, основываясь на результатах визуального и тактильного обследования проблемной зоны (размеры перфоративного отверстия, величина перифокального воспаления, вовлечение близлежащих органов в патологический процесс, выраженность рубцово-спаечной мантии и т. д.), дополненных данными ЭГДС (диаметр язвенного кратера, вовлеченность в процесс пилоруса, отсутствие язв на задней стенке и т. д.), может обоснованно выбрать тот или иной объем оперативного вмешательства.
Интраоперационная работа с язвенным поражением ДПК требует обязательного выполнения следующих приемов: мобилизация ДПК по Кохеру, устранение рубцово-
спаечной мантии, низведение дуоденоеюнального перехода (операция Стронга). Все это позволяет добиться стабильно положительных результатов в оперативном лечении осложненных дуоденальных язв.
Заключение
Иссечение прободной язвы передней стенки луковицы ДПК является более обоснованным с позиции патогенеза вмешательством по сравнению с ушиванием перфорации, что подтверждается 9-кратным уменьшением количества рецидивов через 1 год с момента операции. В отличие от существующей парадигмы, по нашему мнению, нужно определить не показания к иссечению прободной язвы, а противопоказания, не позволяющие выполнить данный объем операции.
Сведения об авторах:
1-3Никитин Вячеслав Николаевич — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии, урологии, ORCID iD 0000-0002-7250-9266;
1Ситникова Валентина Михайловна — к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии, урологии, ORCID iD 0000-0002-2239-6072;
1Вяльцин Алексей Сергеевич — к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, ORCID iD 0000-0003-2569-438Х;
2Ганенков Михаил Валерьевич — заведующий хирургическим отделением, ORCID iD 0000-0003-1317-0466;
1Кокош Артем Игоревич — студент 6 курса лечебного факультета, ORCID iD 0000-0001-5343-1662.
1ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России. Россия, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12.
2 БУЗОО «ГК БСМП № 1», Россия, 644112, г. Омск, ул. Перелета, д. 9.
3БУЗОО «ГКБСМП № 2», Россия, 644021, г. Омск, ул. Лизы Чайкиной, д. 7.
Контактная информация: Никитин Вячеслав Николаевич, e-mail: nikitinwork1966@gmail.com. Конфликт интересов отсутствует. Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности
в представленных материалах или методах. Статья поступила 20.02.2020.
About the authors:
1-3 Vyacheslav N. Nikitin — MD, PhD, associate professor of the Department of Faculty Surgery and Urology, ORCID iD 0000-0002-7250-9266;
1Valentina M. Sitnikova — MD, PhD, assistant of the Department of Faculty Surgery and Urology, ORCID iD 0000-0002-2239-6072;
1Alexey S. Vyal’zin — MD, PhD, associate professor of the Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery, ORCID iD 0000-0003-2569-438Х;
2Mikhail V. Ganenkov — MD, Head of Surgical Department, ORCID iD 0000-0003-1317-0466;
1Artem I. Kokosh — student of the 6th course of Medical Faculty, ORCID iD 0000-0001-5343-1662.
1Omsk State Medical University. 12, Lenin str., Omsk, 644099, Russian Federation.
2City Clinical Hospital of the Emergency Care No. 1. 9, Perelet str., Omsk, 644112, Russian Federation.
3City Clinical Hospital of the Emergency Care No. 2. 7, Liza Chaikina str., Omsk, 644021, Russian Federation.
Contact information: Vyacheslav N. Nikitin, e-mail: nikitinwork1966@gmail.com. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 20.02.2020.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
