Интестинальные механизмы в генезе метаболического синдрома

Ляпина М. В.¹, Вахрушев Я. М.², Лукашевич А. П.²

¹ ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень,
² ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, г. Ижевск

Цель. Комплексная оценка функционального состояния тонкой кишки (ТК) и анализ сопряжённости энтеральных нарушений с отдельными компонентами метаболического синдрома (МС).

Методы. Контролируемое нерандомизированное исследование. Критериями включения в исследование были установленный МС, возраст 18-75 лет, подписанное информированное добровольное согласие. В подтверждении диагноза использованы критерии Всероссийского научного общества кардиологов от 2013 года. При обследовании ТК использованы результаты исследования моторно-эвакуаторной, гидролизной и резорбционной функций. Изучены изменения вегетативного и гормонального статуса, липидного и углеводного обмена у больных с МС. В определении избыточного бактериального роста в ТК использован водородный дыхательный тест с лактулозой. Микробиоценоз толстой кишки оценивали путём посева кала на селективные питательные среды.

Результаты. Обследовано 108 больных с МС в возрасте 21-74 лет и 35 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. У большинства (82,9%) больных МС отмечены местные и общие клинические признаки энтерального поражения. Выявлены нарушения всех этапов гидролизно-резорбционного процесса на фоне снижения двигательной активности ТК в постпрандиальном периоде и гиперсимпатикотонии. Установлена роль гормонов в нарушении пищеварительной, всасывательной и двигательной функций кишечника при МС. У 70% больных выявлен избыточный бактериальный рост (ИБР) в тонкой и толстой кишке на фоне недостаточности илеоцекального клапана и нарушения пропульсивной моторики кишечника. Установлена взаимосвязь между выраженностью ИБР и нарушением процессов пищеварения, всасывания и моторики ТК.

Заключение. Полученные результаты позволяют полагать, что выявленные изменения функционального состояния ТК являются важным звеном сложного патогенетического круга МС.

Ключевые слова: метаболический синдром, функциональное состояние тонкой кишки, гормоны, вегетативный статус, инсулинорезистентность, микробиота.

Актуальность. В настоящее время метаболический синдром (МС) является актуальной медико-социальной проблемой. Это связано, во‑первых, с высокой распространённостью МС, в том числе в Российской Федерации, достигая 20-35% среди трудоспособного населения, причём с возрастом число больных увеличивается [19]. Во-вторых, с расширением понятия метаболического синдрома. В него стали включать, помимо предложенных в 1998 году ВОЗ составляющих компонентов МС, гиперандрогению, гипертрофию миокарда, желчнокаменную болезнь, повышение уровня свободных жирных кислот в крови, активизацию симпатической нервной системы и др. [14]. Основные составляющие комплекса нарушений при МС – тканевая инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия тесно взаимосвязаны с функциональным состоянием пищеварительной системы. Органы пищеварения нередко имеют пусковое значение в развитии многих компонентов МС и в то же время сами становятся органами-мишенями [8]. В последние годы значительный интерес вызывает изучение роли тонкой кишки (ТК) в развитии метаболического синдрома, являющейся ключевым органом в координации обменных процессов [5, 16]. ТК имеет важное значение в формировании специфического динамического действия пищи, благодаря последнему достигается согласование темпов переработки и всасывания пищи, а также адекватный метаболизм нутриентов в целом организме [2]. Однако роль ТК в развитии МС остаётся недостаточно изученной.

Цель исследования. Комплексная оценка функционального состояния тонкой кишки и анализ сопряжённости энтеральных нарушений с отдельными компонентами метаболического синдрома.

Материалы и методы. Проспективное обсервационное контролируемое нерандомизированное одноцентровое исследование. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 75 лет и установленный метаболический синдром, подтверждённый согласно критериям диагностики, предложенным Всероссийским научным обществом кардиологов в клинических рекомендациях по ведению больных с метаболическим синдромом от 2013 года [19]. Критерии исключения из исследования: заболевания щитовидной железы и других желез внутренней секреции, установленный сахарный диабет 1 и 2 типа, хронические вирусные гепатиты, циррозы печени, туберкулез и онкологические заболевания, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, применение антибактериальных и слабительных препаратов в последние 4 недели.

Для выявления ожирения проводили антропометрию – измерение роста, веса, окружности талии, расчет индекса массы тела (ИМТ). Тонус вегетативной нервной системы у пациентов с метаболическим синдромом оценивали по индексу Кердо, рассчитанному по формуле: (1 – диастолическое артериальное давление/пульс) × 100. Индекс характеризовали по номограмме, значения более +5 оценивали, как превалирование симпатического тонуса, менее -5 – превалирование парасимпатического тонуса. Углеводный обмен изучали с помощью теста толерантности к глюкозе, определяя уровень глюкозы в капиллярной крови натощак и через 1 и 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы, растворённой в 200 мл воды. Состояние липидного обмена оценивали по содержанию в плазме общего холестерина (Хс), Хc липопротеинов высокой плотности (ХсЛПВП), триглицеридов (Тг), которые исследовали на анализаторе FP-901 (M) «Labsystems», результаты выражали в ммоль/л. Коэффициент атерогенности рассчитывали по формуле (Хс – ХсЛПВП) / ХсЛПВП, показатель от 3 до 4 указывал на умеренный риск, > 4 – на высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Исследование базального уровня гормонов в периферической крови (кортизола, тиреотропного гормона – ТТГ, свободного тироксина – Т 4, инсулина, гастрина) проводилось с помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа на анализаторе IMMULITE «Siemens». Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR рассчитывался по формуле: инсулин натощак (мкМЕ/мл) x глюкоза натощак (ммоль/л) : 22,5.

В оценке деятельности тонкой кишки использованы клинические данные и нагрузочные пробы. Полостной гидролиз оценивался путем анализа нагрузочного теста с растворимым крахмалом, пристеночный – по степени усвоения дисахарида сахарозы. Для оценки процессов всасывания применялись вещества, не подвергающиеся гидролизу в тонкой кишке: глюкоза и d-ксилоза. Нагрузочные тесты с глюкозой, сахарозой и крахмалом выполнялись у каждого пациента последовательно, с интервалом между пробами в 2-3 дня, аналогично друг другу. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяли натощак, затем оценивали прирост гликемии после углеводной нагрузки через 30, 60 и 120 минут. Уровень глюкозы определялся на анализаторе «ЭКСКАН-Г» МГ-1. Уровень d-ксилозы определяли в пятичасовой порции мочи после перорального её приёма в количестве 5 г.

Двигательную функцию желудочно-кишечного тракта изучали с помощью периферической электрогастроэнтероколографии (ПЭГЭКГ) с использованием прибора «Гастроскан-ГЭМ». Исследование проводили в два этапа: 1 – натощак в течение 40 минут; 2 – после пищевой стимуляции (200 мл чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба) в течение 40 минут [21]. Оценивали показатели, характеризующие энергию (суммарную (Pi) и по частотным спектрам (Ps)), процентный вклад каждого отдела желудочно-кишечного тракта в суммарную мощность (Pi/Ps)), ритмичность сокращений отделов пищеварительного тракта (Kritm) и коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)) – отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему, характеризующего эвакуаторную функцию.

Определение избыточного бактериального роста в тонкой кишке осуществлялось при помощи водородного дыхательного теста, выполненного на аппарате «ЛактофанН2» компании «АМА» (Санкт-Петербург). Определялось количество водорода в выдыхаемом воздухе натощак, затем через каждые 20 минут после нагрузки 20 г лактулозы в течение 2 часов. Нормальным результатом считался прирост концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, начиная не ранее 60 минут исследования, более, чем на 10 ppm, по сравнению с исходным значением [12].

Также у обследуемых оценивали состояние микробиоценоза толстой кишки в бактериологической лаборатории в анаэробных условиях, где гомогенизировали материал в фарфоровой ступке с раствором Хенкса из расчёта 10:1 (объём/вес), а затем готовили серийные разведения. Материалом являлись испражнения больных (5-10 г), которые собирали в специальные стерильные баночки и засевали на различные селективные среды. После инкубирования чашечек с посевами количество микроорганизмов каждого вида в 1 г исследуемого материала подсчитывали по формуле:

К = Е / к × v × n,

где К – количество бактерий, Е – сумма колоний данного вида во всех используемых разведениях, к – количество чашек данного разведения, v – объём суспензии, нанесённой на чашку, n – степень разведения.

Оценка микробиоценоза толстой кишки проведена по содержанию в 1 г кала бифидо- и лактобактерий, кишечных палочек, энтеро- и стрептококков, наличию клостридий, дрожжеподобных грибов, протея, клебсиелл, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и других условно-патогенных микроорганизмов.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica 6.1 (StatSoft, 2001, США). Определение зависимости между изучаемыми количественными признаками проводилось с помощью коэффициента корреляции Пирсона (r).

Результаты. Среди 108 больных с МС женщин было 60 (55,6%), мужчин – 48 (44,4%). Средний возраст мужчин – 48,55 ± 1,55 лет, у женщин – 57,41 ± 1,80 лет. Также в исследование были включены 35 практически здоровых лиц контрольной группы (КГ), сопоставимых по полу и возрасту: женщин было 20 (57,1%), мужчин – 15 (42,9%). Средний возраст мужчин в КГ – 46,38 ± 1,79 лет, у женщин – 54,41 ± 1,46 лет.

Обязательный критерий МС – абдоминальное ожирение (окружность талии, превышающая 94 см у мужчин, и больше 80 см у женщин), наблюдался у всех обследуемых больных. Избыточная масса (ИМТ 25-29,9 кг/м²) отмечена у 20 пациентов (18,5%), ожирение I степени (ИМТ 30-34,9 кг/м²) – у 60 (55,6%), ожирение II степени (ИМТ 35-39,9 кг/м²) – у 20 (18,5%), ожирение III степени (ИМТ 40 кг/м² и более) – у 8 (7,4%). У всех больных с метаболическим синдромом (100%) наблюдалась артериальная гипертензия: 1 степени – у 32 больных (29,6%), 2 степени – у 58 (53,7%), 3 степени – у 18 (16,7%). У пациентов с МС выявлена «липидная триада» – уменьшение уровня Хс ЛПВП в сочетании с высокой концентрацией общего Хс и Тг. Общий Хс крови в группе наблюдения был более высоким (7,06 ± 0,16 ммоль/л, р < 0,05), чем в группе контроля (4,55 ± 0,22 ммоль/л). При этом отмечалась гипертриглицеридемия (2,93 ± 0,44 ммоль/л, р < 0,05) в сравнении с группой здоровых лиц (1,38 ± 0,19 ммоль/л) и уменьшение уровня Хс ЛПВП – 0,86 ± 0,14 ммоль/л (в группе контроля – 1,5 ± 0,12 ммоль/л, р < 0,05). У 97% больных с МС было выявлено повышение уровня коэффициента атерогенности – 5,23 ± 0,27, средний риск (коэффициент атерогенности от 3 до 4) наблюдался у 27,4%, высокий риск (коэффициент атерогенности > 4) – у 69,6% больных. Изменения углеводного обмена носили различный характер: нарушенная гликемия натощак была выявлена 17,5% больных, у 82,5% больных наблюдалось нарушение толерантности к глюкозе. Повышение индекса НОМА-IR отмечено у всех пациентов метаболическим синдромом, включенных в исследование. Средний уровень индекса НОМА-IR составил 4,32 ± 0,7 и был выше среднего показателя контрольной группы – 2,01 ± 0,07, p < 0,05. Превышение этого показателя более чем в 2 раза отмечалось у 52% пациентов, что свидетельствует о наличии выраженной тканевой инсулинорезистентности. Клиническими проявлениями энтеропатии при МС констатированы метеоризм (83,9%), тяжесть в животе после еды (44%) и нарушение стула (65%) в виде запора (31%), полифекалии (49%), диареи (30%), чередования запоров и поносов (17%). У 67,5% больных отмечен болевой синдром в умбиликальной области, характерный для поражения тонкой кишки. У пациентов с метаболическим синдромом выявлено угнетение пристеночного и кишечного гидролиза. При нагрузочной пробе с сахарозой прирост гликемии в первые 30 минут в сравнении с контрольной группой (2,4 ± 0,14 ммоль/л) существенно не отличался (2,6 ± 0,21 ммоль/л, р > 0,05), а через 60 минут был достоверно ниже (1,35 ± 0,22 ммоль/л и 2,8 ± 0,34 ммоль/л, соответственно, р < 0,05). Изменение гидролиза сахарозы может быть обусловлено не только нарушением собственно кишечного пищеварения, но и уменьшением адсорбции ферментов (в большей степени поджелудочной железы), участвующих в мембранном пищеварении. Эти две системы тесно взаимосвязаны [23]. На фоне более высокого уровня глюкозы крови натощак, прирост после нагрузки крахмалом у больных был достоверно ниже в сравнении с контролем, как через 30 минут (0,36 ± 0,02 ммоль/л и 1,57 ± 0,21 ммоль/л, соответственно, р < 0,01), так и через 60 минут (0,32 ± 0,04 ммоль/л и 1,67 ± 0,31 ммоль/л, соответственно, р < 0,01), что указывает на угнетение кишечного этапа пищеварения при МС. При изучении всасывания в ТК с использованием нагрузочного теста с глюкозой в течение 30 минут прирост гликемии был сопоставим с контролем (2,72 ± 0,13 ммоль/л и 2,74 ± 0,18 ммоль/л, р > 0,05), а через 60 мин был более выраженным, чем в группе контроля (3,12 ± 0,17 ммоль/л и 2,77 ± 0,43 ммоль/л, р > 0,05). Аналогичные нарушения резорбции в ТК отмечены при проведении пробы с d-ксилозой. У больных с МС выявлено повышение всасывания d-ксилозы в сравнении с группой здоровых лиц – 2,15 ± 0,07 г/л и 1,72 ± 0,06 г/л соответственно, р < 0,05. При изменении пищеварительного процесса в тонкой кишке у больных с патологией желудочно-кишечного тракта активизируются механизмы перераспределения и компенсации нарушенных функций. Этому соответствуют результаты проведённых нами корреляционных исследований между показателями, характеризующими процессы всасывания, пристеночного и полостного пищеварения в ТК. Так между приростом глюкозы крови после нагрузки сахарозой и концентрацией d-ксилозы мочи выявлена обратная связь средней силы (r = –0,46; p < 0,05), то есть при уменьшении активности пристеночного гидролиза всасывание в ТК повышается. Также отмечена умеренная обратная связь между приростом гликемии после нагрузочного теста с крахмалом и показателями всасывания d-ксилозы (r = –0,54; p < 0,05). По результатам ПЭГЭКГ на аппарате «Гастроскан-ГЭМ» натощак у большинства больных с МС (70%) наблюдается повышение электрической активности двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки в сравнении с группой здоровых лиц. В постпрандиальном периоде двигательная функция тощей и подвздошной кишки сопоставима с КГ. Электрическая активность двенадцатиперстной кишки после пищевой нагрузки у 74% пациентов снижена, что указывает на ослабление ответа двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию при метаболическом синдроме (рис 1).

Рис. 1. Периферическая электрогастроэнтероколография: спектр, Pi/Ps, %. Исследование натощак (А) – электрическая активность желудка снижена, двенадцатиперстной и тощей кишки – повышена; исследование после пищевой стимуляции (Б) – двигательная активность желудка повышается, двенадцатиперстной и тощей кишки – снижена, электрическая активность подвздошной кишки повышена

Дискоординация моторики между двенадцатиперстной кишкой и желудком также усиливается в постпрандиальном периоде, у 42% пациентов выявлен дуодено-гастральный рефлюкс, который не наблюдался в первую фазу исследования. Коэффициент соотношения двенадцатиперстная кишка/тощая кишка натощак у большинства больных (70%) не изменён, но в пищевую фазу у 60% снижается, что свидетельствует о нарушении эвакуации из двенадцатиперстной кишки в тощую в постпрандиальном периоде. Между подвздошной и толстой кишкой выявлена дискоординация моторики, усиливающаяся после пищевой нагрузки (рис 2).

Рис. 2. Периферическая электрогастроэнтероколография: спектр, Pi/P (i+1). Исследование натощак (А) – коэффициент соотношения двенадцатиперстная кишка/тощая кишка понижен; исследование после пищевой стимуляции (Б) – коэффициенты соотношения желудок/двенадцатиперстная кишка, двенадцатиперстная кишка/тощая кишка снижены, дискоординация моторики подвздошной и толстой кишки

Ритмичность сокращений двенадцатиперстной кишки у 44% пациентов ослаблена в обе фазы исследования, у 49% – не изменена и лишь у 7% – повышена. Уменьшение коэффициента ритмичности отмечено на частотах тощей, подвздошной и толстой кишки и натощак, и после пищевой нагрузки, что говорит о снижение пропульсивной активности кишечника при метаболическом синдроме. Выявлена умеренная отрицательная корреляция между всасыванием d-ксилозы (r = –0,69), глюкозы (r = –0,43) и частотой сокращений тонкой кишки, отрицательная корреляция средней силы между частотой и амплитудой сокращений ТК и уровнем коэффициента атерогенности (r = –0,53, r = –0,48, соответственно).

У больных с МС выявлено повышение базального уровня инсулина, кортизола, гастрина, и ТТГ, снижение уровня свободного Т4 в плазме крови (табл 1). Для уточнения роли гормональных факторов в нарушении процессов пищеварения и всасывания у больных с МС, проведены корреляционные исследования между показателями функционального состояния кишечника и гормонами. Выявлена обратная связь между уровнями кортизола и инсулина и полостным гидролизом, то есть повышение кортизола и инсулина крови сопровождается угнетением полостного пищеварения в тонкой кишке. Между уровнем инсулина и показателями резорбции глюкозы и d-ксилозы отмечена прямая корреляция средней силы (табл 2). Корреляционный анализ выявил умеренную отрицательную связь между уровнем гастрина и двигательной активностью (Pi/Ps) желудка и двенадцатиперстной кишки, между уровнем гастрина и коэффициентом соотношения (Pi/P(i+1)) желудка к двенадцатиперстной кишке. Это указывает на снижение скорости эвакуации нутриентов из желудка и двенадцатиперстной кишки и появление дуодено-гастрального рефлюкса сопряжённых с гипергастринемией у пациентов с МС. При повышении уровня кортизола также отмечено угнетение эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и уменьшение двигательной активности ТК (табл 3).

Таблица 1. Результаты исследования уровня гормонов у больных с метаболическим синдромом

Примечание: n – число наблюдений; * – достоверность по отношению к контрольной группе, p < 0,05; ** – достоверность по отношению к контрольной группе, p < 0,01.

Таблица 2. Корреляциия между показателями функционального состояния тонкой кишки и уровнями гормонову пациентов с метаболическим синдромом

Примечание: р – достоверность показателя.

Таблица 3. Корреляция между показателями моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и гормонами при метаболическом синдроме

Примечание: Pi/Ps – электрическая активность; Pi/P (i+1) – коэффициент соотношения; ДПК – двенадцатиперстная кишка; р – достоверность показателя.

При проведении водородных дыхательных тестов с лактулозой у 40% больных с МС установлен избыточный бактериальный рост (ИБР) в ТК. Среди них у 18% больных избыточный бактериальный рост возникал при сохранённой функции илеоцекального клапана, в ходе исследования отмечено 2 пика нарастания концентрации водорода – тонко- и толстокишечный У 32% больных избыточный бактериальный рост развился на фоне цекоилеального рефлюкса: наблюдался рост концентрации водорода, начавшийся ранее 60-й минуты исследования, без последующего снижения У 30% больных МС выявлен ИБР в сочетании с дисбиозом толстой кишки, когда имел место один ранний тонкокишечный пик концентрации водорода, а затем концентрация водорода уменьшалась вплоть до конца исследования У 30% пациентов с МС выявлен дисбиоз толстой кишки без избыточного бактериального роста. При исследовании корреляции выявлена умеренная отрицательная связь между выраженностью ИБР и приростом глюкозы в течение 30 минут после нагрузочного теста с растворимым крахмалом (r = –0,54), то есть чем более выражен ИБР, тем сильнее страдает полостное пищеварение в ТК Корреляционный анализ между ИБР и мембранным пищеварением также показал умеренную отрицательную связь (r = –0,53, p < 0,05), то есть, чем более выражен избыточный бактериальный рост, тем меньше прирост гликемии после нагрузки сахарозой. Связь между ИБР и всасывательной функцией тонкой кишки положительная (r = 0,41, p < 0,05). У 30% больных с МС выявлен дисбиоз толстой кишки, при этом у 27% больных имели место различные варианты сочетанного нарушения микробиоты толстой кишки. Отмечено существенное снижение количества лактобактерий (менее 10⁷ КОЭ/г у 25% больных) и бифидобактерий (менее 10⁷ КОЭ/г у 19% больных). Обнаружен дисбаланс в качестве и количестве кишечных палочек, отмечено увеличение лактозонегативных (у 22% больных) и гемолитических (у 18% больных) штаммов на фоне уменьшения доли полноценных E. coli (у 21% больных). Обсуждение. В организме больного МС одновременно с абдоминальным ожирением развивается нарушение гормонального статуса. Важным клиническим признаком МС выступает гиперкортицизм [22]. Энтеро-надпочечниковая ось не бывает однонаправленной. Проведёнными ранее нами исследованиями [2, 3] установлено, что определённое влияние оказывает на надпочечники и пищеварительный тракт, в том числе кишечник, и гипофизарно-надпочечниковые взаимодействия изменяются при поражении тонкой кишки. Действительно, по результатам наших исследований содержание кортизола в крови у больных с МС было повышено в сравнении с контролем. Выявлена отрицательная корреляция между уровнем кортизола и полостным пищеварением, то есть при повышении уровня кортизола развивается угнетение полостного пищеварения в кишечнике. При повышении уровня кортизола наблюдается замедление эвакуации из двенадцатиперстной кишки и ослабление моторики ТК. Полученные данные согласуются с исследованиями [8], показавшими, что увеличение эндогенных кортикостероидов вызывает расслабление гладкой мускулатуры органов, вызывая снижение их моторики, амплитуды сокращений, снижение давления в области сфинктеров.

В эксперименте у собак изоляция 2/3 ТК и резекция 2/3 ТК приводят к значительному повышению уровня инсулина в крови. На основании полученных данных впервые отмечено существование энтероинсулярной оси [2, 4]. Аналогичная инсулинемия наблюдается у больных с энтеропатией при сопутствующем МС. При этом установлена сопряжённость между нарушениями пищеварительной и всасывательной функциями ТК, с одной стороны, и повышенным уровнем инсулина, с другой. Продолжительная гиперинсулинемия приводит к сужению артериол из-за пролиферации их гладкомышечных клеток, что имеет важное значение в нарушении кровоснабжения печени, поджелудочной железы, слизистой оболочки желудка и кишечника, богатых сосудами [13]. Кроме того, гиперинсулинемия повышает тонус симпатической нервной системы, что способствует устойчивому сужению сосудов и снижению объёмного кровотока в скелетной мускулатуре, это, в свою очередь, приводит к прогрессированию инсулинорезистентности и дальнейшему росту уровня инсулина [10].

Ранее показано, что гормоны оказывают влияние на периодическую двигательную активность желудка и кишечника [1, 25]. Проведённые нами исследования показали умеренную отрицательную связь между уровнем гастрина и электрической активностью (Pi/Ps) желудка и двенадцатиперстной кишки, между уровнем гастрина и коэффициентом соотношения (Pi/P(i+1)) желудка к двенадцатиперстной кишки, что приводит к замедлению эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки и возникновению дуодено-гастрального рефлюкса. Повышение уровня кортизола способствует снижению темпа эвакуации из двенадцатиперстной кишки и уменьшению двигательной активности ТК. В изменении моторики ТК нельзя исключить и роль гиперсимпатикотонии [15], являющейся признаком МС [14]. Анализ индекса Кердо показал, что у 85% пациентов с МС имеет место повышение тонуса симпатической нервной системы. Симпатические нервные волокна из сегментов Т9-10 спинного мозга и из синапсов чревного и брыжеечного ганглиев, угнетают энтеральную моторику [15]. При гипокинезии ТК в постпрандиальном периоде происходит более длительная экспозиция нутриентов в энтеральной среде, что способствует прогрессированию гиперлипидемии и гипергликемии (преимущественно за счёт моносахаридов) у больных с МС, что на фоне инсулинорезистентности усугубляет формирование висцерального ожирения при МС. Замедление поступления химуса из желудка и двенадцатиперстной кишки в тощую кишку, наряду с нарушением интенсивности полостного ферментативного гидролиза, оказывает существенное влияние на уровень обеспечения организма нутриентами [7]. Снижение скорости эвакуации пищевого химуса по ТК у больных с МС приводит к нарушению соотношения питательных веществ в составе потока, тем самым изменяя темп их переноса из энтеральной во внутреннюю среду, приводя к нарушению обмена углеводов и липидов.

Исследования последних лет убедительно показали, что ТК выполняет не только пищеварительную и всасывательную функции, но и эндокринную, иммунную, метаболическую и механическую барьерную, целостность которых является обязательной для сохранения гомеостаза внутренней среды организма. Угнетение одной из них способствует избыточному бактериальному росту в кишечнике, транслокации микробиоты и развитию полиорганной недостаточности [9, 24]. В результате наших исследований выявлено, что у 70% больных с МС на фоне нарушений полостного пищеварения и пропульсивной моторики кишечника наблюдается ИБР в ТК и дисбиоз в толстой кишке, сопровождающиеся характерными клиническими симптомами интестинального поражения.

Прогрессирование степени нарушений микробиоценоза кишечника сопровождается усугублением инсулинорезистентности, приводящим к дислипидемии [26, 28]. На сегодня имеется несколько гипотез, объясняющих механизмы влияния микробиоты на обмен холестерина. Во-первых, усиленный бактериальный рост в тонкой кишке способствует повышению деконъюгации связанных желчных кислот, которые всасываются практически до 100% в кишечнике. В гепатоцитах уменьшение синтеза желчных кислот способствует повышению Хс в плазме крови в связи с отсутствием потребности его в образовании желчных кислот [17]. Во-вторых, нарушение микробиоценоза кишечника приводит к эндотоксинемии, которая оказывает негативное действие на метаболизм липидов в печени [11]. Наконец, избыток эндотоксина оказывает влияние на фиброгенез и способствует развитию дислипидемии [10, 27].

Подводя итог, отметим, что функция ТК не только пищеварительная, но, в самом широком смысле, и трофическая. Следовательно, энтеропатия, выявляемая у больных с МС, является важным звеном в патогенезе метаболического синдрома.

Заключение. Полученные закономерности подтверждают предположение о том, что истоки МС следует искать в тонкой кишке. При МС наблюдается, помимо нарушения процессов гидролиза и резорбции пищевых веществ, изменение выделения динамизирующих энтеринов, действующих на гипоталямические центры, периферические эндокринные железы и симпато-адреналовую систему. Можно полагать, что в свете понимания общих энтеральных (пищеварительных и энтериновых) эффектов будут открываться новые возможности лечения больных с МС. В работах, оценивающих эффективность терапии МС с позиции коррекции функционального состояния тонкой кишки, получены обнадёживающие результаты [6].

Литература

1. Авдеев В. Г. Диабетическая энтеропатия // Фарматека. 2010. № 3. С. 46-49.
2. Вахрушев Я. М. Специфическое динамическое действие пищи. Ижевск: Ижевский гос. мед. институт, 1996. 116 с.
3. Вахрушев Я. М. Состояние нейрогуморальной регуляции при хронических заболеваниях пищеварительной системы // В кн.: «Очерки по нейрогуморальной регуляции дыхательной и пищеварительной систем». Ижевск, 1993. 137 с.
4. Вахрушев Я. М., Лабушева М. А., Уголев А. М. Кишечная гормональная система и механизм специфического динамического действия пищи // Доклады академии наук СССР. 1983. № 6. С. 1509-1512.
5. Вахрушев Я. М., Ляпина М. В. Энтеральная недостаточность и метаболический синдром: общие нейрогормональные механизмы развития, возможности рациональной их терапии // Терапевтический архив. 2017. № 10. С. 91-97.
6. Вахрушев Я. М., Ляпина М. В. Коррекция нарушений функционального состояния тонкой кишки как новое направление лечения больных с метаболическим синдромом // Терапевтический архив. 2017. № 8. С. 43-49.
7. Гальперин Ю. М., Лазарев П. И. Пищеварение и гомеостаз. М.: «Наука», 1986. 304 с.
8. Егорова Е. Г., Звенигородская Л. А., Лазебник Л. Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога // Российский медицинский журнал. 2005. № 26. С. 1706-1712.
9. Захаренко С. М. Роль микробиоты в жизни человека и перспективы профилактического применения пробиотиков // Медицинский совет. Гастроэнтерология. 2017. № 15. С. 61-67.
10. Звенигородская Л. А., Конев Ю. В., Ефремов Л. И. Эволюция представлений о метаболическом синдроме // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 7. С. 3-5.
11. Звенигородская Л. А., Самсонова Н. Г., Ефремов Л. И. Гастроэнтерологические аспекты атеросклероза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 2. С. 31-35.
12. Кожевников А. А., Раскина К. В., Мартынова Е. Ю. и соавт. Кишечная микробиота: современные представления о видовом составе, функциях и методах исследования // РМЖ. Гастроэнтерология. 2017. № 17. С. 1244-1247.
13. Корочина И. Э. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома (обзор литературы) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. № 1. С. 26-37.
14. Лазебник Л. Б. Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009. 184 с.
15. Лычкова А. Э. Серотониновая регуляция моторной функции тонкой кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 3. С. 130-135.
16. Парфёнов А. И. Энтерология. М.: Триада-Х, 2009. 744 с.
17. Петухов В. А., Стернина Л. А., Травкин А. Е. Нарушения функций печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме: современный взгляд на проблему // Consilium medicum. 2004. № 6. С. 406-412.
18. Положенкова Л. А., Герман С. В. Особенности клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при избытке эндогенных стероидов в организме // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. № 5. С. 13.
19. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом (клинические рекомендации). Министерство здравоохранения Российской Федерации.Москва, 2013 г.ht tp://ww w.gipertonik.ru/files/recommendation/Recommendations_ metabolic_syndrome.doc.
20. Рустамова М. С., Бадалова М. Х., Раджабова С. А., Шумилина О. В., Абдурахманова М. А. Маркеры и компоненты метаболического синдрома у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов // Академический журнал Западной Сибири. 2015. Т. 11, № 5. С. 71-73.
21. Смирнова Г. О., Силуянов С. В. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике. Пособие для врачей. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009. 19 с.
22. Соколов Е. И., Миронова Е. К., Зыкова А. А. Гормональная дезинтеграция при метаболическом синдроме // Клиническая медицина. 2008. № 2. С. 52-56.
23. Уголев А. М. Мембранный гидролиз и транспорт: новые данные и гипотезы. Л., 1986. 240 с.
24. Amar J., Burcelin R., Ruidavets J. B. et al. Energy intake is associated with endotoxemia in apparently healthy men // Amer. J. Clin. Nutr. 2008. № 5. Р. 1219-1223.
25. Chen C. Y., Fujimiya M. J., Laviano A. et al. Modulation of ingestive behavior and gastrointestinal motility by ghrelin in diabetic animals and humans // Chin. Med. Assoc. 2010. № 73. Р. 225-229.
26. Egshatyan L., Kashtanova D., Popenko A. et al. Gut microbiota and diet in patients with different glucose tolerance // Endocr. Connect. 2016. № 5. Р. 1-9.
27. Van Deventer S. J. Alterations in lipoprotein homeostasis during human experimental endotoxemia and clinical sepsis // Biochim. Biophys. Acta. 2007. № 12. Р. 1429-1438.
28. Wei P., Yang Y., Li T. et al. A engineered Bifidobacterium longum secreting a bioative penetratin-Glucagon-like peptide 1 fusion protein enhances Glucagon-like peptide 1 absorption in the intestine // J. Microbiol. Biotechnol. 2014. № 24. Р. 1-9.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru