Гендерные и возрастные особенности больных с хронической сердечной недостаточностью в реальной клинической практике | Резник Е.В., Ушакова Н.А., Ершов Н.С., Крупнова Е.С., Платонова Е.Н., Гаврилова О.В., Голухов Г.Н.

Введение

Сердечно-сосудистая патология в течение многих лет занимает лидирующие позиции среди причин заболеваемости, инвалидизации и смертности [1]. Число пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) — неизбежным следствием различных заболеваний сердца и сосудов — ежегодно увеличивается во всем мире [2].

В последнее время наблюдается старение населения: в России ожидаемая продолжительность жизни с 2005 по 2018 г. для мужчин, достигших 60 лет, увеличилась с 13,26 до 16,56 года, для женщин, достигших 55 лет, — с 22,85 до 26,28 года. Общее число лиц старше 60 лет с 2002 по 2020 г. увеличилось с 26,797 млн до 32,806 млн человек [1]. Известно, что эпидемиология ХСН в России имеет четкую гендерную зависимость: 72,5% всех пациентов с ХСН — женщины, средний возраст которых составляет 69,6 года [3]. Частота развития ХСН увеличивается с возрастом.

Известно, что в патогенезе, течении, прогнозе ХСН у мужчин и женщин есть существенные различия [4]. Для женщин более характерно концентрическое ремоделирование миокарда и формирование ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), тогда как для мужчин — эксцентрическое ремоделирование с развитием ХСН с низкой ФВЛЖ [4]. Другие гендерные, а также возрастные особенности ХСН нуждаются в изучении.

Цель исследования — изучение гендерных и возрастных особенностей пациентов с ХСН.

Материал и методы

В ретроспективном исследовании с проспективным компонентом были проанализированы данные медицинской документации 197 пациентов с ХСН II–IV функционального класса (ФК) по NYHA (New York Heart Association) ишемической (постинфарктный кардиосклероз (ПИКС)) и неишемической (гипертоническое сердце (ГС), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)) этиологии, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН в многопрофильный стационар в период с 2017 по 2018 г.

Пациенты при госпитализации подписывали согласие на медицинские манипуляции и наблюдение. Исследование было одобрено этическим комитетом.

Хроническую сердечную недостаточность, в том числе декомпенсацию ХСН, диагностировали в соответствии с актуальными на момент постановки диагноза клиническими рекомендациями (при наличии симптомов и/или признаков СН в покое или при физической нагрузке в течение по крайней мере 6 мес. до включения в исследование и при наличии признаков систолической и/или диастолической дисфункции миокарда ЛЖ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ)). Биомаркеры в реальной клинической практике в момент включения пациентов не исследовались по техническим причинам.

В исследование не включали данные пациентов младше 45 лет, а также пациентов с сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями и гемодинамически значимыми пороками сердца.

Проанализированы данные об этиологии ХСН, стадии и ФК ХСН, сопутствующих заболеваниях, результаты ЭхоКГ (ФВЛЖ, %, по методу Симпсона). Систолическое давление в легочной артерии рассчитывалось неинвазивно по данным трансторакальной ЭхоКГ по пиковой скорости трикуспидальной регургитации с учетом диаметра нижней полой вены и ее коллабирования на вдохе. Легочную гипертензию диагностировали при значениях данного показателя >30 мм рт. ст. [5].

Также оценивался уровень креатинина, проводился расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI и индекса коморбидности Charlson [6, 7], представляющего собой балльную систему оценки (от 0 до 40) возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний, используемого для оценки прогноза.

Через 24 (21, 28) мес. после выписки из стационара при телефонном контакте с пациентом и/или его родственниками, а также при анализе медицинской документации информационной медицинской системы были оценены жизненный статус пациентов, частота и причины госпитализаций, основные сердечно-сосудистые события (main adverse coronary event, MACE) за время после индексной госпитализации, причины смерти в случае наступления летальных исходов.

При анализе полученных результатов пациенты были разделены по полу и возрасту на группы. Группу среднего возраста составили мужчины от 45 до 59 лет и женщины от 45 до 54 лет — 18 (9,1%) пациентов. В группу пожилого возраста вошли мужчины от 60 до 74 лет и женщины от 55 до 74 лет — 69 (35,1%) пациентов. В группу старческого возраста включили пациентов 75 лет и старше — 110 (55,8%) пациентов.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью IBM SPSS Statistics version 21. Поскольку полученные данные не подчинялись закону нормального распределения, статистическую обработку проводили с помощью непараметрических методов. Центральную тенденцию и дисперсию количественных признаков представляли в виде медианы и интерквартильного размаха, который указывали в скобках (Ме (Q1, Q3)). При анализе качественных данных определяли абсолютную и относительную частоту для каждого значения признака. Оценку межгрупповых различий в двух независимых группах проводили с помощью критерия Манна — Уитни. Распределение больных в соответствии со значениями двух качественных признаков оценивали с помощью таблиц сопряженности. Для сопоставления групп по качественному признаку использовали критерий χ² с поправкой Йейтса (метод максимального правдоподобия). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

В исследование были включены 197 пациентов: 95 (48,2%) мужчин и 102 (51,8%) женщины. Медиана возраста составила 74,7 (68, 82) года.

Клинико-демографическая характеристика группы представлена в таблице 1. Из перечисленных в национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН лекарственных препаратов ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента были рекомендованы 135 (68,5%) пациентам, антагонисты рецепторов ангиотензина — 55 (27,9%) пациентам, β-адреноблокаторы — 164 (83,2%) пациентам, антагонисты минералокортикоидных рецепторов — 82 (41,6%) пациентам, диуретические препараты — 141 (71,6%) пациенту. Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, а также ингибитор глюкозо-натриевого котранспортера 2 типа (SGLT2) во время госпитализации и при выписке не были рекомендованы ни одному из указанных пациентов.

Распределение по возрасту среди мужчин и женщин представлено в таблице 2. В группах среднего и пожилого возраста преобладали мужчины (p=0,002 и p<0,001 соответственно), в группе старческого возраста — женщины (р<0,001).

Стадии ХСН и ФК ХСН по NYHA у пациентов в зависимости от возраста представлены на рисунке 1. Самой распространенной в среднем возрасте была IIБ стадия ХСН, в пожилом и старческом — IIА стадия. III ФК ХСН был самым распространенным во всех возрастных группах.

Фракция выброса левого желудочка у мужчин и женщин представлена на рисунке 2. ХСН с низкой ФВ (ХСНнФВ) существенно чаще диагностировалась у мужчин, чем у женщин. Существенных различий по ХСН с умеренно сниженной ФВЛЖ (ХСНунФВ) между мужчинами и женщинами не было. ХСН с сохраненной ФВЛЖ (ХСНсФВ) существенно чаще диагностировалась у женщин, чем у мужчин.

При попарном сравнении ФВЛЖ в возрастных группах у женщин выяснилось, что ХСНунФВ чаще регистрируется в среднем возрасте, чем в пожилом (р=0,024) и старческом возрасте (р=0,011). ХСНсФВ чаще регистрируется в старческом возрасте, чем в среднем (р=0,012). Статистически достоверных различий ФВЛЖ у мужчин в разных возрастных группах выявлено не было.

Встречаемость сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных представлена в таблице 3.

Мужчины чаще имели в анамнезе инфаркт миокарда (ИМ) — 69 (72,6%), чем женщины, — 54 (52,9%) (р=0,004). При оценке встречаемости ИМ в анамнезе в зависимости от пола и возраста было выявлено, что мужчины среднего и старческого возраста чаще, чем женщины, имели ИМ в анамнезе (рис. 3). Среди мужчин и женщин пожилого возраста различий по этому критерию выявлено не было.

Коморбидная патология, учитываемая при расчете индекса коморбидности Charlson (за исключением сахарного диабета и онкологической патологии, пациенты с которыми не включались в исследование), была выявлена у 156 (79,2%) больных с ХСН.

Частота встречаемости коморбидной патологии в зависимости от пола и возраста представлена на рисунке 4.

Существенных различий во встречаемости коморбидной патологии между мужчинами и женщинами среднего и пожилого возраста не было, однако в старческом возрасте женщины статистически значимо чаще имели коморбидную патологию, чем мужчины.

В проанализированной медицинской документации ни у одного пациента не было указаний на развитие острого почечного повреждения и острой болезни почек. Встречаемость и стадии хронической болезни почек (ХБП), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) представлены в таблице 4.

Хроническая ишемия головного мозга встречалась в анамнезе у 2 (11,1%), 13 (18,8%) и 47 (42,8%) пациентов среднего, пожилого и старческого возраста соответственно (p=0,011 при сравнении показателя у пациентов среднего и старческого возраста, p<0,001 при сравнении показателя у пациентов пожилого и старческого возраста). Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе имели 1 (5,6%), 9 (13%) и 21 (19,1%) пациент среднего, пожилого и старческого возраста соответственно (статистически значимые различия отсутствовали).

Заболевания легких, такие как хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА), имелись у 37 (18,8%) пациентов. Заболевания щитовидной железы (первичный гипотиреоз, гипертиреоз, эутиреоидный узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит) — у 18 (9,1%) пациентов. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (гастроэзофагорефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический гастрит, хронический панкреатит) — у 42 (21,3%) пациентов. Заболевания мочеполового тракта (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, кисты почек) — у 56 (28,4%) пациентов. Заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагрический артрит) — у 38 (19,3%) пациентов. Заболевания системы крови (хроническая железодефицитная анемия, В₁₂-дефицитная анемия) — у 27 (13,7%) пациентов. Структура некардиальной патологии описана в таблице 5.

Значение индекса коморбидности Charlson у больных с ХСН увеличивалось с возрастом, составив у пациентов среднего возраста 4,7 (3, 6) балла, у пациентов пожилого возраста — 6,7 (5, 8) балла, у пациентов старческого возраста — 7,6 (6, 9) балла (p<0,001 во всех случаях).

Легочная гипертензия встречалась у 6 (33,3%) пациентов среднего возраста, у 23 (33,3%) пациентов пожилого возраста и у 42 (38,2%) пациентов старческого возраста (различия статистически не значимы во всех случаях).

Продолжительность жизни и смертность пациентов спустя 24 (21, 28) мес. после включения в исследование представлены в таблице 6.

В нашей работе через 2 года после включения в исследование среди пациентов, имевших индекс коморбидности Charlson 5 и более баллов, смертность составила 42,3%, тогда как среди больных, имевших менее 5 баллов, летальных исходов не было зарегистрировано (р=0,011).

Причины смерти были известны только для 24 пациентов с ХСН (табл. 7).

Обсуждение

Большая часть пациентов с ХСН в нашей работе являются пациентами пожилого и старческого возраста. Среди больных пожилого и среднего возраста преобладают мужчины, среди пациентов старческого возраста — женщины. Возможно, это объясняется тем, что продолжительность жизни у женщин больше, чем у мужчин. Ожидаемая продолжительность жизни для мужчин на 2021 г. составляет 66,7 года, для женщин — 77,6 года [1], т. е. в большинстве случаев женщины чаще, чем мужчины, доживают до старческого возраста. С другой стороны, преобладание женщин среди пациентов старческого возраста может быть обусловлено тем, что у женщин ССЗ развиваются позже, чем у мужчин [8]. В работе B. Bozkurt et al. [9] также отмечено, что у женщин СН, как правило, развивается в более старшем возрасте, чем у мужчин.

Хорошо известно, что у женщин чаще диагностируется ХСН с сохраненной ФВ, что было продемонстрировано в нашем исследовании. В то время как у мужчин изученной группы в старческом возрасте чаще диагностировалась ХСН со сниженной ФВ. В работе E. Eisenberg et al. [10] указано, что «у женщин примерно на 65% реже развивается СН со сниженной ФВ, чем у мужчин, особенно в более молодом возрасте».

Практически у всех больных старческого возраста изученной нами группы диагностирована гипертоническая болезнь (ГБ), главным образом 3-й степени. В среднем возрасте ГБ диагностирована у 83,3% пациентов, из них у 80% пациентов — 3-й степени. Согласно исследованию G. Ogliari et al. [11] АД увеличивается с возрастом, что связано с повышением жесткости сосудистой стенки, а также преимущественно у женщин. Также по результатам данной работы повышение систолического АД ассоциируется с ухудшением функционального статуса (уход за собой, передвижение, одевание, кормление и др.) у пожилых пациентов.

В изученной нами группе больных частота встречаемости фибрилляции предсердий при ХСН увеличивается с возрастом. Эти данные схожи с данными эпидемиологического исследования, в котором также показано постепенное увеличение распространенности ФП с возрастом [12]. В изученной группе ХСН у мужчин чаще, чем у женщин, обусловлена перенесенным ИМ. У подавляющего большинства женщин ИМ развился в старческом возрасте. В более молодом возрасте женщины меньше подвержены сердечно-сосудистым катастрофам благодаря гормональному фону.

Имеются данные о том, что при сумме баллов по индексу коморбидности Charlson 5 и более ожидаемая 10-летняя выживаемость равна 21% [6]. В изученной группе в старческом возрасте женщины значительно чаще имеют различную сопутствующую патологию, чем мужчины. В среднем и пожилом возрасте достоверных различий по коморбидности не наблюдалось. Индекс коморбидности Charlson был довольно высоким (4+ балла), ожидаемо повышался с увеличением возраста. Как известно, с возрастом увеличивается число сопутствующих хронических заболеваний, что было продемонстрировано в изученной группе больных, особенно это было характерно для женщин старческого возраста. В нашем исследовании заболевания органов ЖКТ и мочеполовой системы были самыми распространенными некардиальными патологиями у пациентов с ХСН (21,3% пациентов и 28,4% пациентов соответственно). В работе В. Чумбуридзе и соавт. [13], посвященной коморбидным состояниям при систолической СН, на первом месте среди наиболее распространенных несердечных состояний при ХСН были ХОБЛ и бронхоэктазы (26% пациентов). Следующими заболеваниями были остео-артрит (16% пациентов), хроническая дыхательная недостаточность или другие заболевания органов дыхания (14% пациентов), заболевания щитовидной железы (14% пациентов), болезнь Альцгеймера / деменция (9% пациентов), депрессия (8% пациентов), ХПН (7% пациентов) и остеопороз (5% пациентов). В нашем исследовании заболевания легких (хронический бронхит, ХОБЛ, БА) имелись у 18,8% пациентов. ХОБЛ встречалась у 8% пациентов с ХСН. В исследовании A. Gracia Gutiérrez et al. [14] ХОБЛ среди пациентов с ХСНунФВ наблюдалась у 35,8% пациентов. В исследование V.M. van Deursen et al. [15] были включены 3226 пациентов с ХСН. У большинства (74%) пациентов было по крайней мере одно сопутствующее заболевание, наиболее распространенными из них были ХБП (41% пациентов), анемия (29% пациентов) и сахарный диабет (29% пациентов). Встречаемость ХОБЛ также была велика (15% пациентов). Таким образом, распространенность ХОБЛ при ХСН велика и составляет от 15 до 36% [13–15]. Гипотиреоз и гипертиреоз в исследовании V.M. van Deursen et al. [15] наблюдались у 9% пациентов и 3% пациентов соответственно, что соотносится с результатами нашего исследования, где заболевания щитовидной железы (первичный гипотиреоз, гипертиреоз, эутиреоидный узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит) имелись у 9,1% пациентов. Заболевания системы крови (хроническая железодефицитная анемия, В₁₂-дефицитная анемия) в нашем исследовании встречались у 13,7% пациентов. В исследовании A. Gracia Gutiérrez et al. [14] анемия среди пациентов с ХСНунФВ наблюдалась у 35,8%. В нашей работе заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагрический артрит) наблюдались у 19,3% пациентов. Это соотносится с результатами исследования В. Чумбуридзе и соавт. [13], где остеоартрит встречался у 16% пациентов. Таким образом, распространенность сопутствующей некардиальной патологии у пациентов с ХСН очень велика, что требует междисциплинарного подхода к таким пациентам.

Известно, что СКФ снижается с возрастом, поэтому у больных старческого возраста значительно чаще диагностируется ХБП, что было подтверждено в нашем исследовании. В работе Г.М. Дадашовой [16] также делается вывод о том, что у пациентов с ХСН мужского и женского пола с возрастом достоверно увеличивается процент встречаемости повышенного уровня креатинина. У многих пациентов развивается кардиоренальный синдром, который предполагает наличие у пациента одновременно дисфунции сердца и почек, что значимо ухудшает прогноз жизни [17]. Наибольшая смертность в течение 2 лет после включения в исследование в изученной когорте больных наблюдалась в старческой группе и у пациентов с большим числом сопутствующей некардиальной патологии. В исследовании X. Huo et al. [18], посвященном влиянию некардиальных сопутствующих заболеваний на долгосрочные клинические исходы у пациентов после острой декомпенсации СН, из пациентов с тремя или более несердечными сопутствующими заболеваниями 25,7% пациентов умерли в течение 1 года по сравнению с 11,2% пациентов без некардиальной сопутствующей патологии (р<0,001).

Заключение

Большая часть пациентов с ХСН являются пациентами пожилого и старческого возраста. Среди пациентов с ХСН среднего и пожилого возраста преобладают мужчины, среди пациентов старческого возраста — женщины. У женщин пожилого и старческого возраста чаще диагностируется ХСНсФВ, у мужчин старческого возраста — ХСН со сниженной ФВ. ХСН у мужчин чаще, чем у женщин, обусловлена перенесенным ИМ. Частота встречаемости ФП при ХСН увеличивается с возрастом. Сопутствующая некардиальная патология при ХСН выявляется у больных c высокой частотой. Чаще сопутствующая патология встречается у женщин старческого возраста. Наличие коморбидной патологии ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. Своевременная диагностика и грамотная коррекция кардиальной и сопутствующей патологии необходимы для мужчин и женщин каждой возрастной группы.

Сведения об авторах:

Резник Елена Владимировна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач-терапевт, кардиолог, врач функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики ГБУЗ «ГКБ № 31 им. академика Г.М. Савельевой ДЗМ»; 119415, Россия, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42; ORCID iD 0000-0001-7479-418X.

Ушакова Наталья Александровна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-2740-5679.

Ершов Никита Сергеевич — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-1272-3201.

Крупнова Екатерина Сергеевна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-6088-080Х.

Платонова Елена Николаевна — к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ГКБ № 31 им. академика Г.М. Савельевой ДЗМ»; 119415, Россия, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42; ORCID iD 0000-0001-5198-9531.

Гаврилова Ольга Владимировна — к.м.н., заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГБУЗ «ГКБ № 31 им. академика Г.М. Савельевой ДЗМ»; 119415, Россия, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42; ORCID iD 0000-0002-9864-1222.

Голухов Георгий Натанович — академик РАН, д.м.н., заместитель председателя Общественного совета при Департаменте здравоохранения города Москвы, президент ГБУЗ «ГКБ № 31 им. академика Г.М. Савельевой ДЗМ»; 119415, Россия, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42; ORCID iD 0000-0002-0161-005X.

Контактная информация: Резник Елена Владимировна, e-mail: elenaresnik@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 09.01.2023.

Поступила после рецензирования 01.02.2023.

Принята в печать 28.02.2023.

About the authors:

Elena V. Reznik — Dr. Sc. (Med.), associate professor, Head of the Department of Propedeutics of Internal Diseases of the Faculty of Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; therapist, cardiologist, specialist in functional diagnostics and ultrasound diagnostics, Academician G.M. Savel’eva City Clinical Hospital No. 31; 42, Lobachevskiy str., Moscow, 119415, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7479- 418X.

Natalya A. Ushakova — postgraduate student of the Department of Propedeutics of Internal Diseases of the Faculty of Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2740-5679.

Nikita S. Ershov — postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Field Surgery of the Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1272-3201.

Ekaterina S. Krupnova — postgraduate student of the Department of Propedeutics of Internal Diseases of the Faculty of Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6088-080Х.

Elena N. Platonova — C. Sc. (Med.), Deputy Chief Physician for Medical Issues, Academician G.M. Savel’eva City Clinical Hospital No. 31; 42, Lobachevskiy str., Moscow, 119415, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5198-9531.

Olga V. Gavrilova — C. Sc. (Med.), Deputy Chief Physician for Clinical and Expert Issues, Academician G.M. Savel’eva City Clinical Hospital No. 31; 42, Lobachevskiy str., Moscow, 119415, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9864-1222.

Georgy N. Golukhov — Academician of RAS, Dr. Sc. (Med.), Deputy Chairman of the Public Council at Moscow City Health Department, President of Academician G.M. Savel’eva City Clinical Hospital No. 31; 42, Lobachevskiy str., Moscow, 119415, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0161-005X.

Contact information: Elena V. Reznik, e-mail: elenaresnik@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 09.01.2023.

Revised 01.02.2023.

Accepted 28.02.2023.