Геморрагический васкулит на фоне активного гепатита В в периоде рубцевания инфаркта миокарда: клиническое наблюдение | Филимонова О.Г.

Введение

Геморрагический васкулит (ГВ) (vasculitis haemorrhagica; синонимы: болезнь Шенлейна — Геноха, капилляротоксикоз, аллергическая пурпура, абдоминальная пурпура, капилляропатическая пурпура, анафилактоидная пурпура Шенлейна — Геноха) — это аутоиммунное поражение мелких артерий, в основе которого лежит асептическое повреждение эндотелия [1, 2].

ГВ возникает в 140 случаях на 1 млн населения, по частоте встречаемости занимает 1-е место среди системных васкулитов. Данная нозология развивается обычно в первой половине жизни и наиболее часто встречается в детском возрасте. В отличие от других васкулитов при ГВ в воспалительный процесс вовлекаются сосуды мелкого калибра (артериолы, капилляры, венулы). В настоящее время не вызывает сомнения иммунокомплексная природа заболевания, при котором в мелких сосудах развивается асептическое воспаление с деструкцией стенок и тромбированием, а также появлением пурпуры различной локализации вследствие повреждающего действия циркулирующих иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента [3–5]. Механизмы, лежащие в основе ГВ, до конца не распознаны, но на сегодня известно, что в развитии ГВ имеют значение сдвиги иммунного комплекса, гиперчувствительность замедленного типа, аутоиммунный и парааллергический процессы. Иммунокомплексное поражение сосудов при ГВ неспецифично и полиэтиологично: заболевание развивается на почве бактериальных и вирусных инфекций, при применении лекарственных препаратов и воздействии холодового фактора.

Клиническое течение ГВ

Начало болезни чаще острое с одновременным возникновением ряда симптомов. У всех больных наблюдается кожная (пальпируемая) пурпура. В классических случаях сыпь геморрагическая, пятнисто-папулезная с выраженным тромбогеморрагическим компонентом, иногда вплоть до некроза, или, реже, с экссудативным компонентом. Высыпания чаще всего располагаются на ногах, симметрично, преимущественно на разгибательной поверхности. Для элементов сыпи характерно обратное развитие: побледнение, появление пятен пигментации и их постепенное исчезновение. При данной патологии наблюдается ортостатическая пурпура — усиление высыпаний в вертикальном положении [3, 4].

У большинства пациентов с ГВ встречается поражение суставов в виде артрита или артралгий (59–100%). Наиболее часто суставной синдром возникает одновременно с поражением кожи. Чаще поражаются суставы нижних конечностей (голеностопные, коленные), гораздо реже — лучезапястные и локтевые.

У многих больных возникает абдоминальный синдром: коликообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой и неукротимой рвотой. Данные проявления обусловлены мелкими кровоизлияниями в брыжейку, кишечную стенку или брюшину, геморрагическим пропитыванием толщи кишки и брыжейки, реже — васкулитом с некрозами. Чаще всего в процесс вовлекается тонкий кишечник, реже — толстая кишка, пищевод и желудок.

У 25–30% больных ГВ возникает гломерулонефрит (ГН). Характерны 3 основных клинических варианта нефропатии: рецидивирующий мочевой синдром с умеренной протеинурией и микрогематурией; поражение почек в виде острого ГН с преобладанием остронефритического синдрома; хронический нефрит по типу нефротического или гипертонического, смешанный или латентный нефрит. У 20–30% пациентов с ГН развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН). Поражение легких, сердца и центральной нервной системы встречается очень редко.

В зависимости от клинической картины различают следующие формы ГВ: кожную, кожно-суставную, буллезную, абдоминальную, абдоминально-кожную, почечную, кожно-почечную и смешанную.

Течение заболевания может быть молниеносным, острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Для молниеносной формы характерно бурное начало: выраженный артрит, множественные сливные геморрагии на коже, высокая лихорадка, абдоминальный синдром с частыми кишечными кровотечениями. Летальный исход может наступить в течение нескольких дней от кровотечения из кишечника или инсульта. Продолжительность острой формы от нескольких недель до 6 мес. Острая форма характеризуется полисиндромностью, может заканчиваться выздоровлением или приобретает рецидивирующее течение. При длительности болезни более 12 мес. говорят о хроническом течении. Для него характерны неоднократные обострения проявлений болезни с различной частотой (через 2–3 мес., полгода, 1–2 года и более).

Изменения, выявляемые при лабораторных и инструментальных исследованиях

Нередко наблюдается лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), особенно при тяжелых формах заболевания. Анемия возникает нечасто, только при кишечном кровотечении и ХПН. Повышение содержания α2- и γ-глобулинов, фибриногена характерно для активного периода болезни. Примерно у трети больных обнаруживают увеличение титров антистрептолизина О. Важным показателем могут служить увеличение концентрации IgA в сыворотке крови и появление IgA-содержащих иммунных комплексов. О повреждении сосудов свидетельствует увеличение в плазме в 1,5–3 раза фактора Виллебранда. В разгар болезни у большинства пациентов повышаются свертываемость крови, агрегация и адгезия тромбоцитов, снижается содержание в сыворотке антитромбина III и плазминогена; определяются положительные паракоагуляционные тесты и выявляются продукты деградации фибриногена.

При вовлечении желудочно-кишечного тракта в ходе эндоскопического исследования находят эрозии в двенадцатиперстной кишке, реже — в желудке, тонкой или толстой кишке. Помогает поставить правильный диагноз биопсия кожи: в сосочковом слое дермы наблюдаются микроваскулиты с инфильтрацией мононуклеарными клетками (макрофагами, плазмоцитами, лимфоцитами). Обнаружение при микроскопии иммунных комплексов, содержащих IgA, подтверждает диагноз.

В диагностике ГВ используют классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации (1990):

пальпируемая пурпура и отсутствие тромбоцитопении;

возраст моложе 20 лет;

разлитые боли в животе, усиливающиеся после еды, признаки кишечного кровотечения;

инфильтрация гранулоцитами стенок артерий и вен (при исследовании биопсийного материала).

Диагноз считают достоверным при наличии двух и более критериев [1].

Лечение ГВ

В период активности до исчезновения геморрагических высыпаний (3–4 нед.) назначается постельный режим. Его нарушения могут вызвать рецидивы геморрагической сыпи. Рекомендуют гипоаллергенную диету, исключение вакцинаций и проб с бактериальными антигенами.

При легком течении заболевания (кожном и суставном синдромах) показан сульфасалазин в дозе 1–2 г/сут в среднем в течение 6 мес., иногда применяют нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, кетопрофен). При абдоминальном синдроме назначают преднизолон перорально в дозе 0,5–1,0 мг/кг в сутки в течение 2 нед. с последующим снижением дозы. При тяжелом течении абдоминального синдрома рекомендуют внутривенное введение преднизолона 500–1000 мг в течение 3 дней (пульс-терапия). Если наблюдается тяжелое поражение почек, то монотерапия глюкокортикоидами малоэффективна. При нефротическом синдроме или быстропрогрессирующем ГН глюкокортикоиды комбинируют с циклофосфамидом, иногда оправдано добавление к иммуносупрессивной терапии низкомолекулярных гепаринов. Встречаются сообщения о положительном эффекте повторных сеансов плазмафереза [2, 3]. К сожалению, широко используемые в настоящее время антиагрегантные, «сосудоукрепляющие» препараты в большинстве случаев неэффективны и не оказывают влияния на отдаленный прогноз.

В статье рассматривается случай ГВ, ассоциированного с гепатитом В, у пациента с недавно перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) без зубца Q.

Клиническое наблюдение

Пациент И., 59 лет. При поступлении в терапевтическое отделение 13.06.2018 жалобы на высыпания на коже голеней, бедер, выраженные отеки голеней и стоп, слабость, утомляемость, температура не повышалась, похудел на 2 кг за 5 дней.

Anamnesis morbi. 26.04.2018 перенес мелкоочаговый ИМ переднеперегородочной и верхушечной областей, во время госпитализации был обнаружен НВsAg в крови. Консультирован инфекционистом, специфическая противовирусная терапия гепатита не была показана. 30.05.2018, за 2 нед. до поступления в терапевтическое отделение, появился жидкий стул (несколько раз в течение недели), за 10 дней до поступления обнаружил высыпания на коже, кроме того, беспокоили припухлость коленных суставов и кратковременные боли в них, увеличились отеки на ногах. Ничем не лечился. Обратился к кардиологу и 03.06.2018 был направлен на стационарное лечение в кардиологическое отделение в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН). Несмотря на активную диуретическую терапию, отеки сохранялись, высыпания стали обильнее, сливные, появилась анемия (гемоглобин 94–100 г/л), уровень трансаминаз повысился в 2 раза. Консультирован ревматологом 09.06.2018, поставлен диагноз: ГВ на фоне активного вирусного гепатита В, смешанная форма (кожно-почечно-суставная), острое течение. Нефрит. Хроническая болезнь почек 2. Анемия легкой степени тяжести в рамках васкулита. Печеночноклеточная недостаточность 0. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): постинфарктный кардиосклероз (ИМ без Q, переднеперегородочный, верхушечный от 26.04.2018). Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии, риск 4. ХСН 2А, 2-го функционального класса. Переведен в терапевтическое отделение в плановом порядке.

Anamnesis vitae. Родился в Кировской области. Детские инфекции отрицает, туберкулез, венерические заболевания, вредные привычки отрицает. Гепатит В с 2018 г. Гемотрансфузий не было. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Аллергологический анамнез не отягощен. Хронические заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (с апреля 2018 г.), ГБ III стадии. Женат, имеет детей.

Объективный осмотр. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание сохранено. Кожные покровы и слизистые бледные. Частота дыхания 17 в минуту, ровное. Дыхание в легких везикулярное, без хрипов. Пульс 68 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Границы сердца изменены: левая — по левой среднеключичной линии, правая и верхняя — в пределах нормы. Пастозность голеней, отеки стоп. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный, обычного цвета, без патологических примесей (со слов больного), диурез свободный.

Status localis. 13.06.2018. Геморрагические высыпания на голенях (местами сливные), бедрах, ягодицах, боковых поверхностях живота — немногочисленные. Суставы безболезненные, движения в них в полном объеме. Отеки стоп. Рост 167 см. Вес 80 кг. Индекс массы тела 28 кг/м².

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований.

В общем анализе крови от 14.06.2018 отмечалось снижение гемоглобина до 108 г/л, эритроциты 3,64×10¹²/л, цветовой показатель 0,9, ретикулоциты 6%, лейкоциты, СОЭ в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 13.06.2018: глюкоза крови 4,5 ммоль/л; общий холестерин 5,5 ммоль/л; общий белок 78 г/л, С-реактивный белок 0,2 мг/л; общий били­рубин 17,5 мкмоль/л, прямой билирубин 4,5 мкмоль/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) 62 Ед/л, аланинамин­отрансфераза (АЛТ) 66 Ед/л; щелочная фосфатаза 200 Ед/л, гамма-глутамилтранспептидаза 30 Ед/л; креатинин 115 мкмоль/л (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 60 мл/мин, рассчитывалась по формуле CKD-EPI). Сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 13.06.2018: прозрачная, плотность 1018, рН 6,0, белок, глюкоза отсутствуют, эритроциты 8–10 в поле зрения, лейкоциты 1–2 в поле зрения, эпителий плоский единичный.

Анализ мочи по Нечипоренко от 14.06.2018: лейкоциты в пределах нормы, эритроциты 8000.

Электрокардиография от 04.06.2018: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 64 уд./мин, электрическая ось сердца отклонена влево, нарушение процессов реполяризации переднеперегородочной и верхушечной областей.

Фиброгастродуоденоскопия от 15.06.2018: картина
малой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, застойной гастропатии.

Лечение:

применение патогенетической терапии ГВ: преднизолон 10 мг/сут;

симптоматическая терапия активного вирусного гепатита В: аскорбиновая кислота 10% 2 мл № 6, глюкоза 5% 200 мл внутривенно капельно № 6, омепразол 20 мг 2 р./день до еды 13 дней, адеметионин 400 мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора № 10, затем адеметионин в таблетках по 400 мг 2 р./день 3 дня;

базисная терапия ИБС в течение 13 дней: торасемид 10 мг утром, спиронолактон 25 мг утром, бисопролол 5 мг утром, лозартан 25 мг 2 р./день, ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид 75 мг в ужин, клопидогрел 75 мг вечером, аторвастатин 10 мг вечером.

Динамика состояния пациента. 25.06.2018 на фоне терапии состояние заметно улучшилось, высыпания уменьшились, стали более бледными. Объективно: состояние удовлетворительное. Частота дыхательных движений 17 в минуту, АД 125/80 мм рт. ст. Пульс 68 уд./мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. В общем анализе крови от 22.06.2018 гемоглобин повысился до 111 г/л, эритроциты 3,7×10¹²/л, цветовой показатель 0,9. Биохимические показатели от 22.06.2018: креатинин 88 мкмоль/л, СКФ 82 мл/мин (по формуле CKD-EPI); АСТ 48 Ед/л, АЛТ 62 Ед/л. В анализе мочи по Нечипоренко лейкоциты в пределах нормы, эритроциты 3500.

Status localis от 25.06.2018: единичные геморрагические высыпания на коже голеней в стадии разрешения. Небольшая пастозность голеней. В связи с улучшением самочувствия выписан домой.

Рекомендации пациенту:

Наблюдение терапевта, ревматолога, кардиолога.

Режим расширенный постельный на 2 нед., затем ограничение физических нагрузок (ходьба более 1 км, долгое стояние) в течение 1 мес.

Гипоаллергенная диета.

Адеметионин 400 мг 2 р./день 1 мес.

Явка к врачу через 2 нед. — контроль лечения. Общий анализ крови через 2 нед., анализ крови на АСТ, АЛТ, креатинин и расчет СКФ по формуле CKD-EPI через 1 мес.

Анализ мочи по Нечипоренко через 1 мес., при сохранении гематурии — консультация нефролога.

Преднизолон 5 мг по 2 таблетки утром 10 дней, затем снижать дозу до ¹/₄ таблетки (1,25 мг) в неделю до полной отмены при отсутствии новых высыпаний и ухудшения состояния.

Консультация ревматолога через 2 мес., при ухудшении — раньше.

Торасемид 10 мг утром, спиронолактон 25 мг утром, бисопролол 5 мг утром, лозартан 25 мг 2 р./день, ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид 75 мг вечером, клопидогрел 75 мг вечером, аторвастатин 10 мг вечером.

Обсуждение

В практике любого врача может встретиться состояние, когда после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллита или гриппа у пациента появляются геморрагическая сыпь на нижних конечностях, кровоизлияния в слизистые оболочки, развивается поражение суставов и беспокоит абдоминальная боль [1]. Причиной возникновения болей в животе, метеоризма, расстройства стула, тошноты и рвоты, иногда с примесью крови, являются кровоизлияния в стенку кишечника. Эти признаки характерны для ГВ. Впервые описание нескольких случаев петехиальных высыпаний при наличии артрита сделал немецкий врач Йохан Шенлейн в 1937 г., а несколькими десятилетиями позже Эдуард
Генох подробно описал в своей научной работе данную
болезнь [6, 7].

Этиология большинства первичных системных васкулитов (СВ) неизвестна. При некоторых формах СВ их удается четко связать с определенными причинными (триггерными) факторами, такими как вирусы гепатита В, С, бактериальная инфекция (стрептококки, иерсинии, хламидии и др.), а также гиперчувствительность к лекарственным препаратам, компонентам табака [8–10]. Убедительно доказана роль генетических факторов в развитии некоторых СВ.

В нашем случае также удалось определить этиологический фактор — активный вирусный гепатит В. Однако трудности диагностики ГВ создал мелкоочаговый ИМ, перенесенный пациентом 1,5 мес. назад. Выраженные отеки голеней и стоп были расценены кардиологом как проявление ХСН, геморрагическая сыпь — как застойные дистрофические явления в коже. Отсутствие эффекта от диуретической терапии, увеличение элементов сыпи заставило врача прибегнуть к консультации специалиста и поставить правильный диагноз, требующий активной патогенетической терапии.

К особенностям ГВ у детей в отличие от взрослых относится четкая связь заболевания с инфекцией верхних дыхательных путей. У взрослых реже наблюдаются абдоминальный синдром и лихорадка, чаще — вовлечение суставов, тяжелое поражение почек и увеличение СОЭ [3]. У 30–60% от числа пациентов, страдающих ГВ, диагностируется поражение почек [11, 12]. Так называемый геноховский ГН возникает у каждого 4-го больного уже в дебюте ГВ и с такой же частотой наблюдается при первом рецидиве заболевания [12, 13].

В нашем клиническом наблюдении лихорадка и четкий абдоминальный синдром отсутствовали, но наблюдались артралгии, характерная сыпь и выраженный отек нижних конечностей. Также присутствовало поражение почек по типу ГН. Активная патогенетическая терапия привела к регрессу основных симптомов, положительной динамике мочевого синдрома и снижению уровня креатинина.

Заключение

Дебют ГВ в пожилом возрасте при наличии серьезной коморбидной патологии не всегда позволяет изначально поставить правильный диагноз [14–17]. В нашем наблюдении сочетание ГВ и вирусного гепатита В, а также дебют васкулита в периоде рубцевания мелкоочагового ИМ вызвали трудности дифференциальной диагностики: клинические проявления ГВ были приняты за симптомы декомпенсации ХСН. В связи с этим терапия ХСН была неэффективна, прогрессировало поражение почек. Правильно поставленный диагноз позволил начать патогенетическую терапию и получить положительную динамику клинических проявлений.

Таким образом, не только ревматолог, но и врачи других специальностей должны помнить о данном заболевании, которое может возникнуть у пожилых пациентов после перенесенного острого респираторного заболевания или на фоне хронических вирусных гепатитов и приема некоторых лекарственных препаратов.