Фармакоэкономические аспекты терапии онихомикозов

М. В. Устинов
ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, Москва

Необходимость своевременного выявления, лечения и профилактики онихомикозов,
обусловленных дерматофитами, как наиболее массовой контагиозной грибковой
инфекции человека уже не оспаривается в настоящее время [1]. Рост
информированности населения по данной проблеме отражается на увеличении
обращаемости населения с данной патологией ногтей и в свою очередь приводит к
росту заболеваемости онихомикозом [2]. Самодиагностика, к сожалению, является
основным фактором, приводящим человека на микологический прием
специализированного учреждения. И действительно, клинически заподозрить
онихомикоз не сложно не только медицинскому работнику, но и человеку, не
связанному с медициной, так как любая деформация ногтевой пластины без видимой
причины (например, травмой) будет подозрительной в первую очередь именно на
грибковую инфекцию. То есть любое изменение ногтя — это повод обращения к
дерматовенерологу, потому что не менее 50% таких изменений будут иметь грибковую
этиологию, а остальные будут требовать диагностического поиска, осуществляемого
в любом случае опять-таки дерматовенерологом [3].

Возникает вопрос: почему при очевидной простоте клинической диагностики
онихомикоза или подозрении на него типичный портрет пациента на микологическом
приеме в муниципальном учреждении здравоохранения все-таки чаще представлен
запущенными формами заболевания? Портрет среднестатистического больного
представлен по нашим данным: поражение 4–5 пальцев обычно стопы, при этом
максимально пораженная ногтевая пластина (обычно первый палец стопы) будет
изменена более чем на половину, а подногтевой гиперкератоз максимально
пораженной пластины будет составлять около 2 мм [4]. Такая клиническая картина
требует длительной, преимущественно комбинированной терапии, что отражается и на
стоимости лечения. Факторы, которые приводят к такой ситуации, имеют
многосторонний характер:

1. Собственно, микоз ногтей субъективно асимптоматическое или малосимптомное
   вялотекущее заболевание, не приводящее к угрожающим для жизни состояниям,
   поражающее преимущественно пожилое население, которое нередко связывает
   изменения внешности с процессами старения.
2. Сами больные нередко стесняются заболевания, не готовы к материальным
   затратам на его лечение, уверены в неизлечимости, занимаются самолечением, не
   видят в нем изначально повода для обращения к врачу, боятся чрезмерной
   токсичности терапии.
3. Так как заболевание поражает преимущественно стопы, то даже во время
   диспансеризации или осмотров у врачей непосредственно до осмотра стоп, без
   конкретных жалоб больных на изменение ногтей, дело обычно не доходит. Этому
   способствует крайне малое время, отведенное на прием больных даже в профильных
   учреждениях, что вынуждает, к сожалению, врачей осматривать больных только по
   основной причине обращения.

Эта ситуация не может быть признана удовлетворительной. С учетом
прогредиентного течения заболевания не вызывает сомнений, что чем раньше
диагностируется и начинает лечиться онихомикоз, тем легче добиться
положительного исхода. Кроме того, более раннее начало терапии позволяет
ограничиться применением только наружных препаратов и ногтевых чисток (с
применением кератолитических средств или скалера), ведь критериями выбора
местного лечения является поражение единичных ногтевых пластин с дистального или
боковых краев менее чем на 1/3–1/2 пластины [5].

Существует несколько причин выбора ранней местной терапии, среди них —
стоимость системных препаратов, опасения возникновения побочных эффектов и
лекарственных взаимодействий, наряду с понятным для больного принципом наружной
терапии заболеваний кожи или ногтей. Раннее вмешательство, т. е. своевременное и
эффективное лечение микоза стоп и начальных стадий онихомикоза вместе с
принятыми профилактическими санитарными мерами может не только остановить
заболевание, исключив из популяции потенциальный источник дерматофитии, но и
окажется существенно менее затратным, чем лечение распространенного онихомикоза
с многолетним анамнезом [1].

Экономический аспект в терапии онихомикозов играет важную роль. Рост
заболеваемости онихомикозом наиболее заметен в пенсионном возрасте [6], когда
пациенты наименее социально защищены. Поэтому важно сокращать количество
пациентов, названных проф. Ю. В. Сергеевым «скрытыми» — долгое время избегающих
обращения к врачу. Преимущества раннего обращения и возможности ограничиться
наружной терапией можно рассмотреть методами фармакоэкономического анализа. В
клинической микологии традиционно фармакоэкономический анализ проводится в 2
этапа:

1) разработка модели лечения в соответствии с
отраслевыми стандартами;
2) оценка стоимости лечения болезни.

При расчете стоимости лечения при простом анализе обычно принимаются во
внимание следующие очевидные характеристики:

1) стоимость препарата;
2) стоимость курса лечения [7].

Мы сделали попытку моделирования клинических ситуаций по классической
методике фармакоэкономического анализа «затраты–эффективность» (cost-effectivness
analysis, CEA) — это метод фармакоэкономического анализа, суть которого состоит
в определении соотношения количества денежных средств, затраченных на
использование лекарственного препарата или изделия медицинского назначения
технологии здравоохранения, к полученному в результате ее применения эффекту.
Расчет показателя «затраты–эффективность» производится по формуле [8]:

CER = (DC + IC)/Ef,

где CER — соотношение «затраты–эффективность» (показывает затраты,
приходящиеся на единицу эффективности, например, на одного вылеченного
пациента); DC — прямые затраты; IC — непрямые затраты; Ef — эффективность
лечения (например, процент вылеченных пациентов). При этом чем меньше
оказывается это соотношение, тем менее значимые затраты производятся на единицу
эффективности, а значит, применение рассматриваемого метода лечения экономически
более выгодно.

Анализируемые затраты делятся на прямые, непрямые и неосязаемые; они могут
учитываться как по отдельности, так и суммироваться. Прямые затраты (Direct
Costs) — это затраты, напрямую связанные с заболеванием или медицинским
вмешательством. Прямые затраты, в свою очередь, делятся на медицинские (затраты
непосредственно на лечение) и немедицинские (дополнительные расходы). К прямым
медицинским затратам относятся:

• затраты на лекарственные препараты;
• затраты на расходные материалы;
• затраты на лабораторные и диагностические исследования;
• затраты на врачебные манипуляции и иные лечебные процедуры.

К прямым немедицинским затратам относятся:

• затраты на пребывание пациента на больничной койке;
• затраты на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например,
  услуги социальных служб);
• затраты на лечебную диету и питание пациентов (медицинские столы № 1–15) и
  т. д.

Непрямые затраты (Indirect Costs) — это затраты, связанные со снижением или
утратой трудоспособности пациентом и/или лицами, осуществляющими уход за ним. К
непрямым затратам относятся:

• затраты, связанные с оплатой листков временной нетрудоспособности;
• затраты, связанные с выплатой пенсий по инвалидности;
• затраты, связанные с потерей ВВП;
• затраты, связанные с содержанием социальных сирот и т. д. [9].

В случае с онихомикозом прямые немедицинские и непрямые затраты практически
не учитываются, так как это заболевание в основном носит амбулаторный характер,
обычно не приводит к временной потере трудоспособности и тем более к
инвалидности. Стандартные затраты при лечении онихомикоза различными подходами
представлены в таблице.

Как видно из табл., использование системной монотерапии или системных
препаратов в схеме комбинированной терапии сопряжено с дополнительными
расходами, в том числе и на контроль безопасности лечения. Целесообразность
некоторых мероприятий, сопровождающих лечение онихомикозов и, соответственно,
обусловленных ими затрат, до конца не согласована. Так, в частности, не
установлено однозначно, всем ли пациентам нужно проводить контроль функции
печени и гемограммы; когда и сколько раз должен проводиться клинико-лабораторный
контроль излеченности, и др. [10].

Сравнительное моделирование стандартных клинических ситуаций, встречающихся
на микологическом приеме дерматовенерологов, условно можно свести к ситуациям с
запущенной клиникой (поражение более 1/2 ногтевой пластины) и с начальными
стадиями заболевания (рис.). При запущенных случаях онихомикоза использование
только местной терапии обычно малоупотребимо и только фактически невозможность
использования системных препаратов будет оправдывать выбор такой тактики
лечения. Так как такая ситуация носит нетривиальный характер, в модель мы
включили только системную и комбинированную терапию онихомикоза с поражением
более 1/2 ногтевой пластины (ряды I и II). Начальные формы онихомикоза (ряды III,
IV и V) возможно лечить, используя все доступные варианты терапии: системную,
комбинированную и местную. В местной терапии онихомикоза предпочтение
традиционно отдается растворам [11].

В классической схеме анализа «затраты–эффективность» возможны четыре основные
оценки полученных результатов медицинского вмешательства [8]:

1) доминантный метод;
2) индифферентный метод;
3) экономически эффективный метод;
4) неприемлемый метод.

При моделировании клинических ситуаций мы заведомо исключали случаи, когда
терапия онихомикоза с высокой вероятностью не достигнет результата, поэтому
методы с «неприемлемой» оценкой мы не рассматриваем. При использовании
системного лечения основа терапевтического эффекта — отложение противогрибкового
препарата в ногте с проксимального края, постепенное приближение препарата в
ногте к пораженной части и постепенное смещение пораженной части в дистальном
направлении до полного выздоровления (ряд I–IV). Местная терапия растворами
подразумевает направление движения препарата от дистального края в проксимальном
направлении, при этом она в кратчайший срок достигает максимума в своем
проникновении при использовании формы раствора (ряды II, IV, V).
Взаимонаправленное действие системного и местного препаратов в комбинированной
терапии (ряды II, IV) повышает эффективность терапии и по данным проф. Кунгурова
повышает качество жизни [12], а также снижает дозу системной составляющей,
повышает экономическую целесообразность данной тактики. Возможно, именно поэтому
комбинированная терапия рассматривается международным микологическим сообществом
как перспективный метод лечения онихомикозов [13].

Действительно, сравнивая в схематическом моделировании лечения
распространенного онихомикоза по позициям I-4 и II-4, мы видим, что в случае
комбинированной терапии к этому моменту уже наступает элиминация возбудителя, в
то время как при только системной терапии это достигается только в позиции I-6.
Надо сказать, что временные интервалы в этих позициях зависят от скорости
отрастания ногтевых пластин, а этот показатель имеет преимущественно возрастную
зависимость. По нашему мнению, скорость отрастания ногтя — один из самых
значимых показателей для определения длительности системной терапии, а
соответственно, величины затрат на курс лечения. Учитывая вышесказанное,
необходимо признать, что присоединение местной терапии к системному лечению при
распространенном онихомикозе дает оценку комбинированной терапии как
«экономически эффективного метода» по сравнению только с системной терапией.

Еще более убедительно выглядит значение местной терапии растворами при
моделировании ситуаций с начальными формами поражений. Наглядно показано, что
системная терапия в этом случае (ряд III) дает более поздние как элиминацию
возбудителя, так и само клиническое выздоровление, что имеет принципиальное
значение для пациентов. Принимая системную терапию как базовый метод сравнения,
относительно него комбинированная терапия с точки зрения экономических затрат
может расцениваться как «индифферентный метод». Однако наступление клинического
эффекта в более ранние сроки (сравнение позиций III-4, 5, 6 и IV-4, 5, 6)
субъективно для больного повышает эффективность этого метода. Кроме того,
комбинированная терапия будет самым надежным методом терапии и обладает более
выраженным противорецидивным эффектом, а соответственно, даже в случае начальных
поражений онихомикоза должна быть оценена как «экономически эффективный метод».

Когда речь идет о возможности успешного лечения начальных стадий онихомикоза
только наружной терапией, полностью исключаются затраты на относительно
дорогостоящие системные препараты и на возможный клинико-лабораторный контроль
их переносимости. С учетом наступления клинического выздоровления в более ранние
сроки относительно системной терапии и сопоставимые с эффектом комбинированной
терапии (сравнение позиций III-4, 5, 6, IV-4, 5, 6 и V-4, 5, 6), а также
минимализации затрат мы можем прийти к выводу, что наружная терапия начальных
форм поражений ногтевых пластин микотической инфекцией является так называемым
«доминантным методом» по классической схеме анализа «затраты–эффективность».
Переводя на клинический язык: местная терапия будет методом выбора при лечении
начальных стадий онихомикоза.

Критически подходя к моделированию, представленному на рисунке, можно
сказать, что она не учитывает ситуаций с проксимальным поражением ногтей или
случаев с выраженным подногтевым гиперкератозом, когда комбинированная терапия
фактически будет единственным способом адекватного лечения, и др. Но это
моделирование демонстрирует ключевую мысль — запущенные формы грибковой инфекции
ногтей требуют более длительного и дорогого лечения. А следовательно, ранняя
диагностика поражений должна быть приоритетным направлением в работе не только
дерматовенерологов, но и врачей других специальностей. Особую роль в раннем
выявлении онихомикоза должны играть периодические профилактические осмотры и
диспансеризация населения. Кроме того, «тихая» грибковая инфекция ногтей может
иметь и значимые клинические последствия: поражение гладкой кожи и присоединение
вторичной инфекции, микогенную сенсибилизацию с формированием аллергических
реакций и очагов микробной экземы; осложнять течение хронических дерматозов,
варикозной болезни нижних конечностей и поражений стопы при сахарном диабете, и
др. Нельзя не упомянуть и эпидемиологическое значение несанированных очагов
микотической инфекции: больной человек будет «обсеменять» спорами грибов места
общего пользования, создавая предпосылки для заражения других людей, а в быту —
быть источником внутрисемейной передачи грибковой инфекции.

Наиболее часто о выборе местной терапии онихомикоза говорят в случаях (из
доклада проф. А. А. Халдина):

• онихомикоз с площадью поражения до 30–50%;
• матрикс в процесс не вовлечен;
• избирательное поражение ногтевых пластинок (до 3–4);
• отсутствие гипертрофического поражения ногтей (менее 2 мм);
• поверхностный белый онихомикоз;
• дети с тонкой, быстрорастущей ногтевой пластиной;
• профилактическое применение у пациентов с риском рецидива;
• пациенты с противопоказаниями к системной антимикотической терапии.

Не менее важен и выбор местного препарата в виде раствора, который мы
используем для такой терапии.

Личный опыт и множественные литературные данные об успешном применении
противогрибковых растворов базируются преимущественно на использовании
спиртового раствора нафтифина (Экзодерил® раствор) как в монотерапии, так и как
местной составляющей комбинированной терапии онихомикоза. Сорокалетняя история
препарата позволяет с оптимизмом смотреть в будущее, а появление относительно
новой увеличенной упаковки создает предпосылки для роста комплаенса его
использования в лечении поражений ногтей. По данным проф. Ю. В. Сергеева по
разным показателям — спектру и особенностям действия — препараты Экзодерил®
(крем и раствор) выделяются из числа многих современных антимикотиков, отличаясь
рядом выгодных характеристик. Терапевтические показания к назначению препаратов
нафтифина включают не только дерматофитии разных локализаций, но также кандидоз,
Malassezia-инфекции кожи, плесневые дерматомикозы и онихомикозы, смешанную
грибково-бактериальную инфекцию. В то же время можно выделить и другие показания
к назначению Экзодерил®, обусловленные его доказанной противовоспалительной
активностью: 1) воспалительные инфекционно-зависимые дерматозы, включая
микробную экзему и микиды; 2) воспалительные дерматозы с подозрением на
грибковую инфекцию, но без подтверждения в микологическом исследовании; 3)
инфекционные осложнения хронических воспалительных дерматозов; 4) паронихии
грибковой и смешанной этиологии [14].

В заключение хочется сказать, что целью наших теоретических изысканий было
наглядно показать:

• финансовый аспект «цены бездействия» при появлении первых признаков
  поражения ногтевых пластин грибковой инфекцией (наряду с косметическими
  дефектами, рисками для здоровья, как своего, так и окружающих);
• необходимость ранней диагностики и раннего начала терапии, когда процесс
  можно купировать наружной терапией с минимальными материальными потерями и
  отсутствием возможных лекарственных взаимодействий и возможной индивидуально
  плохой переносимости системных антимикотиков;
• эпидемиологическую значимость своевременной диагностики, локализации и
  ликвидации очага микоза для общества и семьи;
• важность полноценного осмотра больных врачами первого контакта вне
  зависимости от специальности и повода для обращения;
• актуальность возможных отдаленных последствий запущенного онихомикоза для
  макроорганизма и значение раннего начала терапии для их профилактики;
• акцент на выбор лекарственного препарата и его правильной формы для
  успешной терапии ранних форм грибковых поражений ногтей на основании
  литературно-обобщенного опыта врачебного сообщества и действующих клинических
  рекомендаций.

Литература

1. Сергеев Ю. В., Мокина Е. В., Чернявская М. Г., Бучинский О. И.,
   Савченко Н. В. Проблемы и перспективы терапии и профилактики микозов стоп
   и онихомикозов // Русский медицинский журнал. 2004. № 18. С. 1085.
2. Устинов М. В. Понятие о ступенчатом подходе, базовой и
   поддерживающей системной терапии онихомикоза у пожилых. В кн.: Успехи
   медицинской микологии. Т. ХI. Материалы юбилейной конференции по медицинской
   микологии (к 100-летию З. Г. Степанищевой). М.: Национальная академия
   микологии, 2013. С. 201–203.
3. Рёкен М., Шелер М., Заттлер Э., Бургдорф В. Атлас по
   дерматологии. М.: МЕДпресс-информ, 2012. С. 362–363.
4. Епихина М. С., Устинов М. В., Сирмайс Н. С. К вопросу о
   возрастном портрете больных онихомикозом на основании
   клинико-эпидемиологического обследования / Рахмановским чтениям 30 лет:
   достижения и перспективы в дерматовенерологии. Сборник тезисов конференции.
   М.: Издательство Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 2013. С. 46–48.
5. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных микозами кистей,
   стоп и туловища. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М.,
   2015. http://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/mikozy.
6. Климко Н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Рук-во для врачей.
   М.: Ви Джи Групп, 2008.
7. Баткаев Э. А., Верхогляд И. В. Сравнительная фармакоэкономическая
   оценка применения антимикотиков группы тербинафина // Лечащий Врач. 2008. № 5.
   http://www.lvrach.ru/2008/05/5160916/.
8. Хабриев Р. У., Куликов А. Ю., Аринина Е. Е. Методологические
   основы фармакоэкономического анализа. М., 2011.
9. Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Метелкин И. А. Методология анализа
   «затраты-эффективность» при проведении фармакоэкономических исследований //
   Фармакоэкономика. 2012. Т. 5, № 4. С. 3–9.
10. Сергеев А. Ю. Системная терапия онихомикозов. Пособие для врачей.
    Изд. 2-е. М.: Национальная академия микологии, 2007.
11. Дерматовенерология 2010 / Под ред. А. А. Кубановой. Клинические
    рекомендации. Российское общество дерматовенерологов. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. С.
    293–294.
12. Кунгуров Н. В. с соавт. Эффективность терапии грибковых
    заболеваний кожи и ногтей // Клиническая дерматология и венерология. 2008. №
    2. С. 10–16.
13. Литус А. И. Обзор клинических рекомендаций Британской ассоциации
    дерматологов по лечению онихомикоза 2014 года (по A. Ameen, J. T. Lear, V.
    Madan, M. H. Mohd Mustapa, M. Richardson) // Журнал УАДВ «Дерматолог». 2015. №
    1.
14. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В., Богуш П. Г., Савченко Н. В., Мокина Е.
    В., Бучинский О. И., Кудрявцева Е. В. Экзодерил: новые подходы к терапии
    микозов и инфекционно-воспалительных дерматозов. Пособие для врачей / Под ред.
    проф. Ю. В. Сергеева. М.: Национальная академия микологии, 2004

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач