Эндометриоз кишечника: когда терапевт становится союзником акушера-гинеколога | Шуганова П.В., Викторова И.А., Трухан Д.И.

Введение

Эндометриоз кишечника — это мультидисциплинарная проблема, требующая комплексного подхода к диа­гностике и лечению. Несмотря на то, что заболевание традиционно ассоциируется с гинекологией, при вовлечении кишечника клиническая картина порой выходит за пределы компетенции акушеров-гинекологов.

Врач-гастроэнтеролог, врач-терапевт или врач общей врачебной практики, сталкиваясь с жалобами на хронические абдоминальные боли, нарушения стула (запоры, диарея), вздутие живота и периодические ректальные кровотечения у женщин репродуктивного возраста, должен учитывать возможность кишечного эндометриоза и проводить обязательную дифференциальную диа­гностику.

Понимание особенностей течения кишечного эндометриоза и умение правильно интерпретировать симптомы в контексте менструального цикла крайне важно для врача терапевтического профиля. Это позволяет избежать длительной диа­гностической неопределенности и вовремя направить пациентку на дополнительное обследование к гинекологу и профильному хирургу. Эффективное сотрудничество специалистов позволяет не только улучшить качество жизни больных, но и предотвратить развитие инвалидизирующих последствий заболевания.

Существуют клинические исследования, подтверждающие, что диа­гностика эндометриоза, включая кишечную форму, может занимать 6–12 лет [1]. Это связано с неспе­ци­фичностью симптомов и их схожестью с другими заболеваниями. В систематическом обзоре 17 наблюдательных исследований, опубликованном в 2025 г. в журнале BJOG, сообщается, что время до постановки диагноза варьировало от 0,3 года до 12 лет, в зависимости от страны, методологии и характеристик пациенток, и среднее время составило от 5 до 12 лет [1].

Другое исследование, проведенное в Австрии и Германии, показало, что среднее время от появления симптомов до постановки диагноза составляло 10,4 года. При этом 74% пациенток получали хотя бы один ошибочный диагноз [2].

Также, согласно обзору, опубликованному учеными из Университета Йорка, среднее время до постановки диа-гноза эндометриоза составляет 6,6 года с максимальными задержками до 27 лет в отдельных случаях^[1]. Такие затруднения в постановке диагноза подчеркивают необходимость повышения настороженности среди врачей первичного звена в отношении кишечных симптомов эндометриоза. Внимательное отношение к анамнезу, выявление цикличности симптомов и тесное междисциплинарное взаимодействие с гинекологами — важнейшие условия для своевременной диа­гностики и улучшения качества жизни пациенток. Таким образом, эффективная помощь при эндометриозе кишечника невозможна без тесного междисциплинарного сотрудничества, в центре которого находится пациентка с ее уникальной клинической картиной.

Цель исследования: представить актуальные данные по клиническим проявлениям, диа­гностике и дифференциальной диа­гностике кишечного эндометриоза.

Был проведен анализ научной литературы, клинических наблюдений и обзоров по диа­гностике кишечного эндометриоза, включая ретроспективные и проспективные исследования.

Для подготовки обзора был проведен поиск публикаций в электронных базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, Google Scholar, eLibrary.ru за период с 1979 по 2025 г. Поиск выполнялся с использованием англоязычных ключевых слов: endometriosis, bowel endometriosis, intestinal endometriosis, colorectal endometriosis, diagnosis, differential diagnosis, gastrointestinal symptoms, irritable bowel syndrome, inflammatory bowel disease, Crohn’s disease, celiac disease, colorectal cancer, multidisciplinary approach, а также русскоязычных: эндометриоз кишечника, колоректальный эндометриоз, диа­гностика, дифференциальная диа­гностика, гастроэнтерологические симптомы, синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, целиакия, рак толстой кишки, междисциплинарный подход. В анализ включены 25 источников, содержащих оригинальные исследования, клинические наблюдения, систематические обзоры и метаанализы, посвященные клиническим проявлениям, диа­гностике и дифференциальной диа­гностике кишечного эндометриоза.

Этиология и патогенез заболевания

Эндометриоз определяется наличием эстрогензависимой ткани, сходной по строению с эндометрием, за пределами матки и характеризуется хроническим воспалительным течением. Это второе по распространенности доброкачественное гинекологическое заболевание у женщин репродуктивного возраста, которым страдают около 7–15% женского населения. Истинный патогенез эндометриоза остается неясным. Различные гипотезы включают целомическую метаплазию [3], перемещение стволовых клеток [4] и эмбриональных остатков [3], наиболее распространенной является гипотеза ретроградного менструального рефлюкса [5]. Все эти гипотезы лишь подтверждают, что эндометриоз — это сложное заболевание, вероятно, многофакторного происхождения [4].

Наиболее частым местом локализации экстрагенитального эндометриоза является кишечник, а точнее верхняя часть прямой кишки (90% случаев), в области, синтопически близкой к матке, однако он может быть локализован в любом участке нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. Процесс, как правило, начинается снаружи кишечной стенки — с серозной оболочки, затем инфильтрирует мышечный слой и, реже, слизистую оболочку, что приводит к втягиванию, утолщению и фиброзу стенки кишечника. Оценочная частота колоректального эндометриоза у пациентов с глубоким эндометриозом варьирует от 5 до 38% [6].

Длительная задержка с постановкой диагноза после начала симптомов является частым явлением, так как обычно проводимая эндоскопическая диа­гностика кишки не позволяет получить необходимую информацию. Варианты лечения эндометриоза включают хирургическое удаление очагов поражения и медикаментозную терапию для подавления функции яичников. Высокая частота рецидивов после операций и нежелательные реакции, связанные с приемом медикаментов, делают лечение этого заболевания сложной задачей как для врача-гинеколога, так и для пациентки [7]. Возможно, более глубокое понимание иммунных аспектов эндометриоза было бы полезно при поиске новых стратегий лечения [8].

Необходимо помнить, что экстрагенитальный эндометриоз является не просто гинекологической патологией, а системным заболеванием, которое в отдаленной перспективе несет в себе риск развития рецидива эндометриоза любой внерепродуктивной локализации.

Неспе­ци­фические симптомы могут скрываться под маской различных заболеваний, поскольку не учитывается связь с циклически возобновляющимися геморрагическими выделениями. Немаловажно и то, что экстрагенитальный эндометриоз снижает качество жизни пациенток, нарушает их репродуктивную и социальную роль. И только профилактическая работа с женщинами, ранняя диа­гностика и адекватная тактика их ведения приводят к успешному излечению [9].

Многогранность клинических проявлений эндометриоза кишечника и трудности дифференциальной диа­гностики в реальной практике

Эндометриоз желудочно-кишечного тракта чаще всего встречается в ректосигмовидной кишке (90% случаев кишечного эндометриоза), затем в прямой кишке, подвздошной кишке (12%), аппендиксе (8%) и слепой кишке (6%) [10]. Также сообщалось о случаях эндометриоза в поперечной ободочной кишке [11] и желудке [12].

Эндометриоз желудочно-кишечного тракта следует подозревать у пациенток, которые жалуются на глубокую диспареунию, дизурию, предменструальную диарею, гематохезию, запор, боль в положении сидя и боль в области промежности. Симптомы обычно синхронизированы с менструацией, но могут проявляться и вне менструального цикла [13].

На настоящий момент в литературе представлен ряд исследований, указывающих на важность своевременной диа­гностики эндометриоза, начиная с кабинета врача-терапевта или врача общей практики [1, 2, 9, 14]. В то же время, согласно большинству изученных нами исследований, установлено, что женщины с подтвержденным эндометриозом вынесли негативный опыт от общения с врачами первичного звена в связи с непониманием врачами их проблем и длительным процессом диа­гностики [14, 15].

Еще в 2008 г. были проведены интервью с женщинами, страдающими эндометриозом. Выборка была сформирована в специализированной клинике по лечению эндометриоза, у всех участниц был диа­гностирован эндометриоз на основании лапароскопии. По мнению большинства включенных в выборку женщин, врачи общей практики недостаточно осведомлены об этом заболевании и скептически относятся к рассказам пациенток о хронической тазовой боли. В ряде случаев сообщалось, что женщинам приходилось убеждать врачей общей практики поверить им и дать направление к гинекологу [14].

Аналогичные сведения продемонстрированы в исследовании, проведенном ранее — в 2006 г. Задержка постановки диагноза проявлялась как на индивидуальном, так и на медицинском уровне. Позднее установление диагноза на индивидуальном уровне связано с неспособностью женщин проводить различия между «нормальными» и «ненормальными» менструальными циклами. Хотя женщины признавали свои менструальные циклы часто слишком обильными и вредными для своего здоровья, они воспринимали это как «верхнюю границу» нормы, считая себя скорее «неве-зучими», чем больными. Иногда эту особенность связывали с наследственностью, так, женщины, знавшие о подобных симптомах у своих матерей, как правило, откладывали обращение за медицинской помощью. Отсроченная постановка диагноза с точки зрения медицинского уровня — это задержка врачом общей практики направления к узкому специалисту, которая варьировала от 1 мес. до 22 лет, при этом большинство женщин сообщили о нескольких визитах к семейному врачу до направления к специалисту.

Женщины часто говорили о том, что семейный врач «отмахивался» от них. Большинство женщин упомянули, что, по их мнению, врачи не верили в серьезность их симптомов или считали их вымышленными (гиперболизированными). Многие вспоминали, как семейный врач говорил им, что, поскольку их боли были «просто обычными менструальными болями», им было предложено с этим смириться, изменить образ жизни, например увеличить физическую активность, также пациенткам назначали нестероидные противовоспалительные препараты и обезболивающие. Из-за недостатка знаний о том, какой уровень боли может считаться «нормальным», многие женщины усомнились в том, что испытывали эти симптомы, и большинство заявило, что в какой-то момент им казалось, что «боль у них в голове» или что они «сходят с ума» [15].

Казалось бы, вышеупомянутые исследования являются устаревшими и недостаточно обширными по выборке, но в 2021 г. было проведено анонимное анкетирование более 400 врачей общей практики по вопросам о распознавании симптомов эндометриоза, их выявлению и лечению. Типичные симптомы эндометриоза были известны 76,8% врачей общей практики, но только 36% «часто» или «всегда» предполагали эндометриоз при упоминании пациентками данных симптомов [16].

Авторы указывают, что врач общей практики играет первостепенную роль в ведении женщин с эндометриозом, выявляя ранние вызывающие подозрение симптомы, активно оказывая первичную медико-санитарную помощь с назначением первых визуализирующих исследований и/или начального медикаментозного лечения, а также направления к узкому специалисту — акушеру-гинекологу, что позволяет сократить время до постановки диагноза и улучшить прогноз заболевания. Авторы сообщают, что на момент 2021 г. в среднем женщины до 6–7 раз сообщают о характерных симптомах эндометриоза своему терапевту, прежде чем получают верный предварительный диагноз и направление к узкому специалисту, а временной интервал в диа­гностике заболевания колеблется от 6 до 12 лет [16].

В поисках исследований на тему поздней диа­гностики эндометриоза кишечника удается найти множество описаний клинических случаев, когда данное заболевание выявлялось уже на стадии образования плотного эндометриоидного инфильтрата, вызвавшего острую кишечную непроходимость. В подобных случаях авторы заостряют внимание на том, что эндометриоз кишечника, который традиционно считается одной из болезней «великих симулянтов», является редкой, но потенциально смертельной причиной болей в животе, если его неправильно диа­гностировать. Подчеркивается важность знаний о данной патологии, их распространения среди врачей первичного звена, а также среди специалистов узких клинических и хирургических направлений [13, 17, 18].

Кишечный эндометриоз — одна из наиболее трудных для диа­гностики форм экстрагенитального эндометриоза, нередко имеющая маски других желудочно-кишечных заболеваний. Его симптоматика может напоминать воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), опухоли, синдром раздраженного кишечника (СРК), целиакию и прочие патологические состояния.

Синдром раздраженного кишечника и кишечный эндометриоз часто сопровождаются болью в животе, вздутием, запорами или диареей. Особенно сложно отличить эти заболевания у женщин репродуктивного возраста, поскольку менструальные колебания могут усиливать оба состояния.

Отличия СРК от кишечного эндометриоза:

При СРК боль чаще связана с приемом пищи и облегчается после дефекации.

При эндометриозе боль может быть циклической, усиливаться во время менструации, что не характерно для СРК.

Наличие глубокой диспареунии (боли при половом акте), дизурии или гинекологического анамнеза (бесплодие, дисменорея) может указывать на эндометриоз.

В обзоре V. Remorgida et al. [19] подчеркивается, что эндометриоз часто ошибочно диа­гностируется как СРК, особенно при поверхностных формах, не затрагивающих слизистую оболочку.

Другое заболевание, входящее в круг дифференциальной диа­гностики, — это глютенчувствительная целиакия. Целиакия (син.: глютеновая энтеропатия) — иммунозависимое заболевание с поражением тонкой кишки и системными аутоиммунными проявлениями. Болезнь возникает у генетически предрасположенных людей с наличием человеческого лейкоцитарного антигена HLA DQ2 или DQ8 аллелями и только в ответ на употребление в пищу растительного белка глютена.

Целиакия может проявляться диареей, потерей массы тела, вздутием живота и анемией. Эти симптомы часто перекрещиваются с кишечным эндометриозом.

Отличия целиакии от кишечного эндометриоза:

Целиакия нередко сопровождается нарушением всасывания, дефицитом железа, фолатов, витамина B12, что не встречается при кишечном эндометриозе.

Скринингом на целиакию является анализ крови на антитела (IgA) к тканевой трансглутаминазе и/или антитела к эндомизию (Anti-Endomysial аntibodies, аnti-EMA).

Важна биопсия тонкой кишки, на основании результатов которой проводится оценка выраженности по M.N. Marsh атрофии ворсинок [20].

Ключевое отличие: при целиакии симптомы обычно не цикличны и не зависят от менструального цикла.

Глютенчувствительная целиакия может изредка встречаться у женщин с эндометриозом, но диа­гностическая путаница возможна только на начальных этапах. В обзоре A. Olvera-Acevedo et al. [13] подчеркивают, что необходимо исключать целиакию у женщин с хронической диареей и болями в животе до постановки диагноза эндометриоза.

Язвенный колит (ЯК) чаще всего поражает прямую и сигмовидную кишку, как и эндометриоз. Общие симптомы: ректальное кровотечение, тенезмы, боль в левом нижнем квадранте живота.

Отличия ЯК от кишечного эндометриоза:

Для ЯК характерны постоянные симптомы без цикличности.

Колоноскопия показывает диффузное воспаление слизистой оболочки, возможно язвы, начиная с прямой кишки и последовательно распространяющееся вверх — на сигмовидную кишку и выше.

Гистология, характерная для ЯК: хронический воспалительный инфильтрат, крипт-абсцессы.

При эндометриозе слизистая часто не затронута, а патологический процесс развивается в серозной и мышечной оболочках кишки.

В некоторых источниках подчеркивается, что кишечный эндометриоз может клинически и морфологически напоминать ВЗК, но отличия выявляются при более глубоком гистологическом анализе [21].

Одной из основных причин диа­гностических трудностей является сходство симптоматики с болезнью Крона, особенно при локализации эндометриоидной ткани в терминальном отделе подвздошной кишки или толстой кишке. В таких случаях пациентки могут предъявлять жалобы на абдоминальную боль, диарею, ректальное кровотечение и потерю массы тела — классические симптомы воспалительного поражения кишечника. Также описаны случаи, когда эндометриоз терминального отдела подвздошной кишки был ошибочно принят за болезнь Крона. Гистологическое исследование после резекции помогло установить правильный диагноз [22].

Поражения кишечной нервной системы могут вызывать тошноту, рвоту и вздутие живота, если они затрагивают сплетение Ауэрбаха, сплетение Мейснера или интерстициальные клетки Кахаля [19].

Не менее часто эндометриоз кишечника ошибочно принимается за колоректальный рак, особенно при инвазивном поражении стенки кишки. Пациентки могут жаловаться на запоры, боли при дефекации, наличие крови в стуле. Корейскими исследователями описано пять случаев, когда эндометриоз толстой кишки клинически и радиологически напоминал злокачественные новообразования [23]. Особое внимание необходимо уделять дифференциации с неспе­ци­фическими воспалительными процессами. В некоторых источниках подчеркивается, что более 50% пациенток были первоначально направлены на лечение с предварительным диагнозом ВЗК или дивертикулита [24].

В некоторых публикациях авторы подчеркивают важность мультидисциплинарного подхода с участием гастроэнтеролога, хирурга и гинеколога для установления точного диагноза [25].

Заключение

На основании проведенного обзора литературы становится очевидным, что кишечный эндометриоз представляет собой диа­гностический вызов для врачей терапевтического профиля: гастроэнтерологов, врачей общей практики и терапевтов. Из-за схожести клинической картины с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (такими как СРК, ВЗК, целиакия и опухоли) эндометриоз нередко остается нераспознанным в течение длительного времени.

В этой связи всем врачам терапевтического профиля необходимо проявлять высокую клиническую настороженность при ведении пациенток с желудочно-кишечными жалобами, особенно женщин репродуктивного возраста. Обязательной частью первичного осмотра должно стать целенаправленное выявление жалоб, характерных для эндометриоза, таких как циклические боли в животе, связанные с менструацией, диспареуния, дизурия, хронические тазовые боли и бесплодие. Также критически важен тщательный сбор анамнеза, включающий гинекологические и менструальные аспекты, что может направить врача на путь выявления экстрагенитальной формы эндометриоза.

Ранняя диа­гностика кишечного эндометриоза позволяет значительно сократить время до постановки диагноза, чтобы начать адекватное лечение, улучшая качество жизни пациентки и снижая риск инвалидизирующих осложнений.

Сведения об авторах:

Шуганова Полина Витальевна — ассистент кафед­ры поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Мин­здрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0009-0009-9935-2164

Викторова Инна Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Мин­здрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0001-8728-2722

Трухан Дмитрий Иванович — д.м.н., доцент, профессор кафед­ры поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Мин­здрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0002-1597-1876

Контактная информация: Викторова Инна Анатольевна, e-mail: vic-inna@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 19.05.2025.

Поступила после рецензирования 11.06.2025.

Принята в печать 08.07.2025.

About the authors:

Polina V. Shuganova — Assistant Professor of the Department of Outpatient Therapy and Internal Diseases, Omsk State Medical University; 12, Lenina str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0009-0009-9935-2164

Inna A. Viktorova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Outpatient Therapy and Internal Diseases, Omsk State Medical University; 12, Lenina str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8728-2722

Dmitry I. Trukhan — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, Professor of the Department of Outpatient Therapy and Internal Diseases, Omsk State Medical University; 12, Lenina str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1597-1876

Contact information: Inna A. Viktorova; e-mail: vic-inna@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 19.05.2025.

Revised 11.06.2025.

Accepted 08.07.2025.

---

^[1]    University of York. Endometriosis diagnosis can take up to 27 years, research shows [Internet]. York (UK): University of York; 2024 Feb 22. (Электронный ресурс.) URL: https://www.york.ac.uk/news-and-events/news/2024/research/diagnosis-endometriosis-delay/ (дата обращения: 19.05.2025).