Эффективная коррекция генитоуринарного менопаузального синдрома методом лазерной фракционной абляции | Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Венедиктова М.Г., Утина М.С., Морозова К.В., Суворова В.А., Васильева А.С.

Статья посвящена коррекции генитоуринарного менопаузального синдрома методом лазерной фракционной абляции. Показано, что метод лазерной фракционной абляции влагалищного эпителия и вульвы FemTouch является высокоэффективным и может быть рекомендован к применению в качестве монотерапии урогинекологических расстройств и дисфункции тазового дна.

    Введение

    В настоящее время актуальной проблемой среди женщин всех возрастов является развитие генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) [1]. Генитоуринарные расстройства представляют собой комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях (влагалище, уретра, мочевой пузырь, нижняя треть мочеточников, связки и мышцы тазового дна) [2, 3]. Дефицит эстрогенов в организме приводит к истончению многослойного плоского эпителия, уменьшению количества лактобактерий и повышению pH влагалища, что вызывает нарушение биоценоза и поддерживает рецидивирующую воспалительную реакцию [4–6]. Также в условиях недостатка эстрогенов происходит снижение уровня гликогена в уротелии, повышается уровень рН, что влечет риск развития восходящей урологической инфекции. Таким образом, к основным звеньям патогенеза ГУМС можно отнести: истончение и нарушение процессов пролиферации влагалищного эпителия и уротелия, ухудшение кровоснабжения, изменение синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, атрофию миофибрилл и нарушение анатомического расположения органов мочевыводящей системы. Все вышеперечисленные процессы приводят к формированию атрофических изменений эпителия урогенитального тракта.
    К симптомам атрофического цистоуретрита относятся цисталгия, учащенное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи [7, 8]. Основными жалобами при вульвовагинальной атрофии (ВВА) и цистоуретральной атрофии, являются зуд, жжение, сухость, дискомфорт во влагалище, диспареуния, кровянистые выделения из влагалища во время или после полового акта, боль и жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, никтурия, рецидивирующие инфекции урогенитального тракта, ургентные позывы к мочеиспусканию. Как правило, жалобы носят персистирующий характер, прогрессирующий с течением времени [9].
    Наряду с ГУМС у женщин разных возрастов часто развивается генитальный пролапс (ГП), обусловленный несостоятельностью мышц и связок тазового дна из-за недостатка или разрушения коллагеновых волокон [10]. К другим возможным предрасполагающим факторам возникновения ГП относятся: беременность и роды, патология связочного аппарата матки, хроническое повышение внутрибрюшного давления, гипоэстрогения, нарушения иннервации и кровообращения тазового дна, биохимические изменения в тканях промежности, генетическая предрасположенность. Пролапс передней стенки влагалища зачастую сопровождается функциональными нарушениями со стороны мочевыводящей системы [11].
    Одним из наиболее актуальных и распространенных генитоуринарных расстройств является недержание мочи. Данная проблема у женщин встречается и как самостоятельное заболевание, и как осложнение ГП. Недержание мочи по патогенетическим механизмам делится на 3 типа: стрессовое, императивное и смешанное. Распространенность данной патологии в популяции составляет 30–50% и негативно отражается на качестве жизни женского населения [12, 13].
    Учитывая высокую распространенность генитоуринарных расстройств среди женщин всех возрастных групп, а также мультифакторность данной патологии, крайне важно найти эффективную методику ее профилактики и коррекции. Особую актуальность приобрели малоинвазивные методы лечения, позволяющие добиться высокой эффективности при минимальных побочных явлениях. Несмотря на сообщения о применении СО₂ лазера в гинекологической практике, эта методика оставляет много вопросов относительно ее эффективности и безопасности.
    Цель исследования: определить эффективность и преимущества процедуры FemTouch на установке углекислотного лазера AcuPulse (Lumenis) для лечения пролапса тазовых органов I–II степени, стрессового и смешанного типов недержания мочи, вульвовагинальной атрофии.

    Материал и методы

   

В исследовании принимали участие 87 пациенток с диагнозом: пролапс тазовых органов I–II степени, смешанный тип недержания мочи (гиперактивный мочевой пузырь со стрессовым компонентом), стрессовое недержание мочи, ВВА, синдром релаксированного влагалища после родов, диспареуния. На момент окончания исследования и статистической обработки данных в исследуемую группу входило 53 пациентки. 34 пациентки были исключены из исследования ввиду неявки на все запланированные лечебные сеансы по причине личных обстоятельств. Средний возраст составлял 45,5±9,9 года.
    Исследование проводилось на базе гинекологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва) в период с июля 2016 г. по февраль 2017 г. Пациенткам в соответствии с протоколом было проведено лечение методом лазерной фракционной абляции FemTouch на установке углекислотного лазера AcuPulse в последовательности, рекомендованной производителем. Действие лазера в отношении дизурических расстройств и стрессового недержания мочи заключается в аблятивном фракционном воздействии на поверхностный эпителий и собственную пластинку стенки влагалища на контролируемую глубину с индивидуальным подбором параметров и учетом индекса вагинального здоровья (ИВЗ). Последующий после абляции плавный деликатный нагрев и частичная коагуляция компонентов соединительнотканного матрикса фибромышечного слоя, без его карбонизации, запускает механизмы неоколлагеногенеза в гладкомышечном слое стенки влагалища. Межмолекулярные поперечные связи тройной спирали коллагена укорачиваются, что приводит к мгновенному сокращению волокон на две трети их длины.     В результате ткани обогащаются новым коллагеном, восстанавливается тонус, стенка влагалища становится упругой и эластичной. Наряду с механизмом неоколлагеногенеза, достоверно усиливается микроциркуляция, восстанавливается секреторная функция и как следствие увлажненность влагалищного эпителия, что приводит к снижению явлений атрофии сразу после первой процедуры и нормализации структурно-функционального состояния слизистой влагалища после завершения курса терапии [14–18].
    Всем пациенткам перед началом лечения проводился комплекс обследований, включающий гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При каждом визите проводилось измерение силы мышц тазового дна с помощью системы PMTx с биологически обратной связью. При наличии ГП во время натуживания на гинекологическом кресле определяли степень выраженности пролабирования передней и задней стенок влагалища, а также проводили кашлевую пробу.
    Для оценки степени выраженности симптомов ГП и недержания мочи было проведено анкетирование пациенток с помощью специализированного опросника PFDI-20 (Pelvic Floor Disorders Distress Inventory), включающего три раздела: симптомы пролапса тазовых органов (POPDI — Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory (количество симптомов — 6)), колоректально-анальные симптомы (СRAD — Colorectal Anal Distress Inventory — 8), симптомы недержания мочи (UDI — Urinary Distress Inventory — 6) [19]. Был использован опросник для подсчета индекса сексуальной дисфункции у женщин (FSFI — Female Sexual Function Index) с максимальным количеством баллов — 36 [20]. Оценка симптомов ВВА проводилась с помощью опросника VSQ (The Vulvovaginal Symptom Questionnaire), состоящего из 21 вопроса, с ответом «да» или «нет»; максимальное количество баллов — 20 [21]. Определяли ИВЗ в динамике с учетом пяти показателей, которые оцениваются по 5-балльной шкале: количество и качество отделяемого влагалища, pH, увлажненность, эластичность и толщина эпителия влагалища. ИВЗ оценивался следующим образом: 21–25 баллов — здоровое состояние эпителия влагалища, 16–20 баллов — незначительная атрофия, 15 баллов и ниже — умеренные и значительные атрофические изменения влагалищного эпителия [22, 23]. Для оценки кровоснабжения стенок влагалища проводили УЗИ с цветовым допплеровским картированием изображения, а также соноэластографию в режиме реального времени на аппарате Toshiba Aplio 500 для определения плотности тканей.
    Каждой пациентке было проведено 4 сеанса монотерапии лазерным фракционным воздействием с минимальным интервалом 21–28 дней согласно руководству по применению AcuPulse (Lumenis). Параметры мощности и процент покрытия фракционной абляции подбирались и изменялись в соответствии с данными клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. При отсутствии атрофических явлений энергия импульсов при вагинальном воздействии на первом сеансе составляла 10 мДж, при явлениях ВВА — 7,5 мДж. При последующих сеансах энергия увеличивалась до 12,5 и 10 мДж соответственно. При воздействии на вульву энергия импульсов составляла 10 мДж. Была использована местная аппликационная анестезия перед проведением 2-го этапа лазерного воздействия (с использованием микросканнера AcuScan 120) — на наружных гениталиях и коже промежности. Длительность процедуры FemTouch составляла 5–7 мин. Процедура FemTouch состоит из 2-х этапов: интравагинального воздействия и лазерной обработки области вульвы с воздействием на наружное отверстие уретры. Все пациентки возвращались к повседневной активности сразу после процедуры.
   Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10.

    Результаты исследования

    По данным опросника PFDI-20 выявлено снижение медианы баллов с 51 (35; 84) до 22 (10,25; 45), что говорит об уменьшении выраженности симптомов генитоуринарных расстройств после проведения 4-х сеансов лазерной фракционной абляции. По данным опросника FSFI было отмечено достоверно значимое увеличение индекса сексуальной функции: медиана баллов до лечения составляла 22 (13; 25), после лечения — 31 (24; 34) (рис. 1).

    При оценке данных подраздела UDI-6 выявлено снижение всех симптомов дизурических расстройств, в т. ч. более чем на 50% снижение частоты встречаемости недержания мочи при кашле, чихании или смехе, учащенного мочеиспускания. Такой симптом, как никтурия, или ночное мочеиспускание и позывы к нему, до лечения беспокоил 
31 пациентку, после проведенной терапии — 16 (p=0,0003). Анализ данных относительно симптомов ГП также показал хорошие результаты. Выявлено значительное уменьшение таких проявлений, как чувство давления в нижних отделах живота, тяжесть в области таза и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (рис. 2).

     Оценка симптомов ВВА проводилась с помощью опросника VSQ (рис. 3). Средний показатель баллов по опроснику в исследуемой группе до начала лечения составил 15,2±5,3, через месяц после 4-й процедуры — 5,1±3,3 балла. Было выявлено снижение частоты и интенсивности проявлений ВВА, таких как сухость, зуд, жжение и дискомфорт, более чем на 50% по сравнению с данными до лечения (t-критерий Стьюдента, p

    До лечения ИВЗ 21–25 баллов, характеризующий здоровое состояние влагалищного эпителия, наблюдался у 47% (n=25), 16–20 баллов (умеренная атрофия) — у 53% (n=28). После лечения ИВЗ 21–25 баллов отмечен у 100% пациенток (n=53), что говорит о нормализации уровня pH, уменьшении сухости, улучшении эластичности и увлажненности эпителия влагалища (табл. 1).

    Среднее значение силы мышц тазового дна, по данным перинеометрии, до лечения составило 7,8±2,64 ЕД, через 1 мес. после заключительного, 4-го сеанса терапии СО2 лазером — 10,4±1,77 ЕД (p

    При проведении контрольного УЗИ после лечения у 47 (88%) из 53 (p
    Осложнений после проведения процедур не отмечено. Однако у 3-х пациенток отмечалось усиление симптомов ургентного недержания мочи при наличии смешанного типа недержания мочи. Таким пациенткам проводилась соответствующая медикаментозная коррекция, и в дальнейшем проявления гиперактивного мочевого пузыря исчезли.

    Обсуждение

    Разными авторами установлено, что под воздействием СО₂ лазера увеличивается толщина плоского эпителия, улучшается кровоснабжение и повышается упругость стенок влагалища. Гистологические изменения в тканях также подтверждены в различных научных исследованиях [24–26]. Однако продолжительность положительного эффекта и безопасность повторных применений лазера на данный момент недостаточно изучены. Не вызывает сомнений необходимость дальнейших исследований эффектов СО₂ лазера в лечении ГУМС, недержания мочи и ГП.
    В исследовании I. Pagano et al. [26] оценивали воздействие фракционированного СО₂ лазера при лечении атрофии влагалищного эпителия, а также стрессового недержания мочи у пациенток с физиологической или хирургически вызванной менопаузой (n=33), применяя 3 сеанса лечения СО₂ лазером с интервалом 1 мес. По данным ИВЗ, визуальной аналоговой шкалы для симптомов диспареунии, международного опросника ICIQ (International Conférence on Incontinence Questionnaire) после лечения отмечалось значительное уменьшение как субъективных симптомов (сухость, жжение, зуд, диспареуния), так и клинических признаков ВВА (p
    В нашем исследовании мы провели 4 сеанса воздействия углекислотным лазером пациенткам репродуктивного и перименопаузального возраста с ГП, ВВА и стрессовым недержанием мочи, получив достоверно значимое улучшение по данным опросников PFDI-20, FSFI, показателей ИВЗ, соноэластографии, перинеометрии.
    В другом исследовании СО2 лазер использовался для лечения симптомов ВВА у женщин в перименопаузе (n=21), средний возраст 45±7 лет. Пациенткам было выполнено 3 процедуры воздействия лазерной энергией с интервалом 3–4 нед. Через 12 нед. после окончания лечения 82% пациенток показали статистически значимое улучшение ИВЗ (p
    S. Athanasiou et al. [28] использовали в лечении симптомов ГУМС от 3-х до 5 сеансов воздействия СО₂ лазера в зависимости от тяжести симптоматики, нарушения сексуальной функции, клинических данных и предпочтений пациенток: 55 пациенток получили 3 сеанса, 53 — 4 и 22 —5. После лечения у всех пациенток отмечены регресс симптомов ВВА и нормализация сексуальной функции. Дополнительный, 4-й или 5-й сеанс также может увеличить достигнутый результат.

    Заключение

    Таким образом, метод лазерной фракционной абляции влагалищного эпителия и вульвы FemTouch™ (Lumenis) может быть рекомендован к применению в качестве монотерапии урогинекологических расстройств и дисфункции тазового дна у женщин любого возраста, а также первым этапом среди современных возможностей в эстетической гинекологии: с RF-технологиями на вульве и коже промежности, вагинальными нитями и интимной контурной пластикой.

Поделитесь статьей в социальных сетях