Введение
Количество пациентов с нейрогенетическими заболеваниями неуклонно растет с каждым годом, что в большей степени обусловлено не столько увеличением встречаемости данной патологии в общей популяции, сколько быстрым развитием современных методов обследования, включая медико-генетическое консультирование [1, 2]. При этом в настоящее время выявляют редко встречающиеся синдромы, которые в условиях высокой информационной оснащенности специалистов и доступности узкоспециализированных высокотехнологичных методов обследования требуют длительного диагностического поиска [3].
Дистонии представляют собой группу заболеваний различной этиологии, характеризующихся проявлениями в виде непроизвольных движений в сочетании с аномальным положением тела или конечностей [1, 4].
На сегодняшний день разработана этиологическая классификация, подразделяющая все дистонии на первичные (идиопатические: изолированные или сочетающиеся с другими неврологическими проявлениями (паркинсонизм, миоклонусы) формы) и вторичные, обусловленные метаболическими, нейродегенеративными и другими соматическими заболеваниями [5].
Также существует генетическая классификация по этиопатогенетическим характеристикам, включающим причины развития заболевания, характер наследования и особенности их клинической картины [6]. В настоящее время выделено 21 моногенное заболевание, в структуре которых различают первичные дистонии (DYT1, DYT2, DYT4, DYT7, DYT13, DYT17, DYT21), дистонии-плюс (DYT5, DYT11, DYT12, DYT14, DYT15), нейродегенеративные дистонии с паркинсонизмом (DYT3, DYT16) и пароксизмальные дискинезии (DYT8, DYT9, DYT10, DYT18, DYT19, DYT20) [6, 7].
Наиболее часто встречается идиопатическая (классическая) торсионная дистония (DYT 1), другие формы регистрируются редко, как правило, в определенных этнических группах (около 80% пациентов составляют евреи-ашкенази) [1]. В данной статье в основном речь идет о дистонии-паркинсонизме с быстрым началом (DYT12),
которая представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутацией в хромосоме 19q12-q13.2. Данное нарушение приводит к изменению работы гена ATP1A3, экспрессируемого исключительно в нейронах и кодирующего функцию катионного белка — переносчика Na+/K+ — аденозинтрифосфатазы, которая устанавливает и поддерживает электрохимические градиенты плазматической мембраны для Na+ и K+. Мутации в α3-каталитической субъединице фермента могут стать причиной нестабильности структуры белка, а также блокировать его внеклеточные взаимодействия и нарушать трансмембранный и внутриклеточный транспорт ионов. Локализация поврежденного фермента соответствует морфологическим изменениям, выявленным при гистологическом исследовании тканей мозга пациентов с DYT12, которые включают значительное уменьшение числа нейронов и множественный глиоз базальных ганглиев, ствола мозга и мозжечка [6].
Мутация гена ATP1A3 связана с тремя известными неврологическими синдромами: дистония-паркинсонизм с быстрым началом (RDP); перемежающаяся гемиплегия детского возраста (AHC); мозжечковая атаксия, арефлексия, «полая» стопа, атрофия зрительного нерва и нейросенсорная тугоухость (CAPOS) [7].
Дистония-паркинсонизм с быстрым началом (RDP) наследуется по аутосомно-доминантному типу, дебютирует в возрасте от 4 до 58 лет, но в большинстве случаев встречается у детей. Симптомы могут быть вызваны широким спектром физических, эмоциональных или химических триггеров (например, спортивные нагрузки, роды, эмоциональный стресс, инфекционные заболевания, воздействие алкоголя). Клинические признаки классической RDP включают внезапное появление бульбарных симптомов и дистонии конечностей с признаками паркинсонизма (брадикинезия и постуральная нестабильность). Клиническая картина характеризуется рострокаудальной направленностью развития патологических изменений (лицо > рука > нога) с их явным прогрессированием в течение короткого промежутка времени (от нескольких минут до 30 дней), стабилизацией в течение 1 мес. и последующими минимальными изменениями на протяжении жизни, в т. ч. незначительной регрессией. Под воздействием леводопы или дофаминергических агонистов симптомы дистонии обычно не купируются. Помимо признаков органического поражения центральной нервной системы у некоторых пациентов с классической RDP могут наблюдаться такие симптомы, как депрессия, тревога, социальные фобии [4].
В редких случаях заболевание может дебютировать со слабовыраженной дистонии конечностей в сочетании с тремором, также возможно развитие судорожного компонента спустя годы после начала заболевания. При атипичных формах возможен дебют в виде симптомов мозжечковой атаксии и гиперкинезов [6]. В литературе также описаны случаи «повторного начала» или резкого ухудшения состояния в позднем возрасте.
В своей статье мы приводим собственный клинический опыт наблюдения и постановки диагноза у ребенка с одним из вариантов течения дистонии-плюс, а именно с дистонией-паркинсонизмом с быстрым началом (RDP, DYT12).
Клиническое наблюдение
Больной С., 12 лет, в июне 2018 г. поступил в стационар с жалобами на лихорадку до 38,5 °C, расстройство речи, выраженные псевдобульбарные расстройства в виде нарушения глотания, слюнотечения, дисфонии, дисфагии, а также на эпизоды насильственного смеха, общую слабость. Из анамнеза известно о его пребывании до госпитализации в Азиатском регионе с 30.05.2018. по 20.06.2018. Заболел остро 03.06.2018: температура поднялась до субфебрильных цифр, появились боль и першение в горле, общая слабость, самостоятельно принимал жаропонижающие и противовирусные препараты без видимого эффекта. С 08.06.2018 появилась выраженная головная боль и многократная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Обратились в госпиталь по месту пребывания, где было проведено обследование и назначено симптоматическое лечение (выписки не были предоставлены). На фоне лечения в стационаре улучшения состояния не наблюдалось, через 10 дней присоединились псевдобульбарные нарушения в виде дизартрии и слюнотечения, а также эпизоды насильственного смеха и необоснованного возбуждения. Сразу по прибытии в г. Красноярск бригадой скорой помощи доставлен в инфекционное отделение КГБУЗ «КМДКБ № 1» с подозрением на менингоэнцефалит.
За период госпитализации с июня по июль 2018 г. были проведены лабораторные исследования, получены положительные результаты иммуноферментного анализа крови на лихорадку Западного Нила и вирусологического исследования ликвора на РНК энтеровирусов. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга и шейно-грудного отдела спинного мозга с внутривенным контрастированием была выявлена картина спинального лептоменингита на уровне С3-Тh1 и кистозно-глиозные изменения поствоспалительного генеза в передних отделах правого полушария и червя мозжечка справа. На электронейромиографии (ЭНМГ) (стимуляционной и игольчатой) было выявлено умеренно выраженное снижение амплитуды М-ответа по моторным волокнам лицевого нерва с обеих сторон.
На фоне лечения симптомы частично купированы, сохранились периодические тикоидные подергивания мимической мускулатуры, дизартрия, тремор языка и кистей обеих рук, патологическая установка рук при напряжении. При выписке был выставлен диагноз «Энцефаломиелополирадикулоневрит, тяжелый, вялый периферический тетрапарез, парез лицевого нерва с двух сторон, псевдобульбарный синдром, острое течение».
Через 1 мес. после выписки из инфекционного отделения, в сентябре — октябре 2018 г. проходил реабилитационное лечение в неврологическом отделении КГБУЗ «КМДКБ № 1» г. Красноярска. На момент госпитализации предъявлял жалобы на слабость в руках, затруднение тонкой моторики рук, слабость в ногах при ходьбе, дизартрию, насильственные подергивания рук, пальцев кистей и плеч, усиливающиеся при волнении или напряжении. В неврологическом статусе обращали на себя внимание такие симптомы, как брадипсихия, брадикинезия, ригидность мышечного тонуса по типу «зубчатого колеса». За время нахождения в отделении были исключены генетически детерминированные лизосомные и митохондриальные заболевания. По заключению ЭНМГ (стимуляционной и игольчатой) наблюдалось снижение М-сигнала по сенсорным волокнам икроножного нерва справа и малоберцового слева. Получил курс иммуноглобулина человека внутривенно в дозе 2 г/кг массы тела № 5 с дальнейшим введением в такой же дозе 1 р./мес. в течение 6 мес., холина альфосцерат по 400 мг 2 р./сут в течение 1 мес., на фоне лечения отмечалась незначительная положительная динамика.
Третья госпитализация была в марте — апреле 2019 г. по поводу отсутствия положительной динамики на фоне приема иммуноглобулинов. Отмечалось усугубление проявлений симптомов поражения экстрапирамидной системы в виде усиления постурально-кинетического тремора не только рук, но и головы, насильственное открывание рта, проявления оромандибулярной дискинезии, более выраженная постуральная неустойчивость при ходьбе. В течение прошедших 4 мес. сформировалась контрактура правого голеностопного сустава. Во время нахождения в отделении в качестве поддерживающей терапии были назначены леводопа 100 мг + бенсеразид 25 мг в 2 приема, на фоне терапии наблюдалась минимальная положительная динамика.
С учетом течения заболевания было заподозрено наследственное прогрессирующее дегенеративное заболевание нервной системы, выставлен предположительный диагноз «DYT1» и назначено молекулярно-генетическое обследование. По результатам применения таргетной панели на нейродегенеративные заболевания выявлена мутация в гене АТР1А3 и сформулирован окончательный диагноз: «Миогенная дистония: тип DYT12, с аутосомно-доминантным типом наследования, дистония-паркинсонизм с быстрым началом (RDP)».
На момент написания статьи пациент получает лечение препаратом клоназепам в дозе 2 мг/сут с минимальной положительной динамикой, находится на домашнем обучении в общеобразовательной школе.
Заключение
Таким образом, данный клинический случай демонстрирует сложность диагностического поиска при наследственных дистониях, что может быть обусловлено множеством факторов, таких как наличие симптомов, схожих с проявлениями других заболеваний с клинической картиной поражения нервной системы, в т. ч. инфекционных патологий. Это является одной из причин недостаточной выявляемости данной патологии наряду с ее малой встречаемостью в популяции. Также группа заболеваний с признаками
дистонии характеризуется выраженным фенотипическим полиморфизмом, что значительно расширяет диагностические границы и влияет на сроки постановки диагноза.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
