Боль в шейном отделе позвоночника: возможности анальгетического эффекта комбинации витаминов группы В | Тынтерова А.М., Рачин  А.П., Шаров  М.Н., Выговская С.Н., Рачин С.А.

   Введение

    Боль в шейном отделе позвоночника не только актуальная клиническая, но и важная социально значимая проблема современной медицины [1].
    Важность данного аспекта обусловлена тем, что до сих пор не существует общепринятой классификации вертеброгенных болевых синдромов в области шейного отдела позвоночника. Отечественные авторы широко применяют классификацию, предложенную в 1987 г. профессором И.П. Антоновым, в которой выделены рефлекторные, корешковые и корешково-сосудистые синдромы, связанные с поражением позвоночника на различных уровнях. В зарубежной литературе представлена классификация, разделяющая боль в шее на 4 степени тяжести:
   боль без явной патологии шейного отдела, незначительно влияющая на дневную активность;
    боль без явной патологии, ограничивающая повседневную активность;
    боль, сопровождающаяся клиникой радикулопатии;
    боль с признаками тяжелой патологии шейного отдела [2].
    В обычной клинической практике чаще всего наблюдается болевой синдром, ограничивающий повседневную активность или с клинической картиной радикулопатии, что соответствует 2–3-му классу по шкале NPTF (The Neck Pain Task Force — Целевая группа по изучению боли в шее) [2].

   Характеристика шейного болевого синдрома

    По продолжительности выделяют острую и хроническую боль в шее [3]. По патогенетической классификации, основанной на определении ведущего механизма в формировании патологической боли, выделяют ноцицептивную, нейропатическую, дисфункциональную и смешанную боль.
    Наиболее распространена неспецифическая боль в шейном отделе позвоночника. Источником этой боли могут быть фасеточные (межпозвонковые) суставы, фиброзное кольцо, межпозвонковые диски, связки, мышцы и сухожилия [4]. Боль чаще всего возникает при неловком движении, длительном вынужденном положении головы [5]. По патогенетической классификации неспецифическая боль в шейном отделе является ноцицептивной. Но процесс часто хронизируется, приобретая черты дисфункциональной боли, в основе которой лежат механизмы центральной сенситизации и дезингибиции (нарушение в системе нисходящей модуляции боли) [6].
    Радикулопатия шейного отдела позвоночника встречается реже, чем поясничного. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями шейного отдела позвоночника. Радикулярные боли чаще связаны не с грыжей межпозвоночных дисков, а со сдавлением корешка в межпозвонковом отверстии на фоне дегенеративных изменений унковертебральных сочленений, гипертрофии фасеточных суставов. Наиболее часто поражаются корешки С6 (20%) и С7 (70%), реже — С8 и С5 (8–10%). Боль при радикулопатии чаще всего является смешанной. В ее формировании задействованы нейропатические и ноцицептивные механизмы [7].

   Лечение шейного болевого синдрома

Ведущий механизм развития, продолжительность боли, степень нарушения качества жизни влияют на выбор тактики лечения.
    В неврологической практике для лечения ноцицептивной скелетно-мышечной боли используются различные группы лекарственных препаратов. Наиболее часто применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые обеспечивают как противовоспалительный, так и обезболивающий эффект [8]. В терапии нейропатических болей препаратами выбора являются антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) и антидепрессанты сбалансированного действия (дулоксетин, венлафаксин и милнаципран). Однако свойственные им многочисленные нежелательные явления заставляют обращаться к альтернативным средствам лечения болевых синдромов, в частности адъювантным коанальгетикам [9,10].

   Витамины группы B в лечении шейного болевого синдрома

    В настоящее время активно исследуется анальгетическое и противовоспалительное действие витаминов группы B, применяемых в лечении пациентов с болевыми синдромами [11, 12]. Комплекс витаминов B1, B6 и B12 обладает способностью уменьшать как скелетно-мышечные, так и радикулярные боли в спине [13]. Витамины группы B (в данном случае тиамин, пиридоксин и цианокобаламин) обладают нейропротективными и анальгетическими свойствами и сочетаются с НПВП, что позволяет добиться положительного терапевтического эффекта, используя более низкие дозы последних, тем самым уменьшая риск развития нежелательных лекарственных реакций.
    Длительное время применение витаминов группы В в терапии болевых синдромов вызывало сомнения [14], однако исследования последних лет подтвердили анальгетический эффект витаминов группы В в отношении ноцицептивных и нейропатических болевых синдромов.
    В 1990 г. немецкими учеными было проведено исследование, результаты которого доказали эффективность комбинации НПВП (диклофенака) и комплекса витаминов группы В в терапии острого болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника. Такая комбинация препаратов способствовала сокращению сроков лечения и уменьшению приема диклофенака за курс лечения. В России комбинация диклофенака с витаминами группы B в одной капсуле представлена в препарате Нейродикловит.
    В 2000 г. итальянские ученые исследовали эффективность и безопасность внутримышечного введения витамина B12 при лечении боли в поясничном отделе позвоночника. В исследовании участвовали 60 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с люмбоишиалгией. Пациентов разделили на 2 группы. В 1-й группе был назначен витамин В₁₂ в дозе 1000 мкг внутримышечно в течение 2 нед. В обеих группах в качестве дополнительного лечения применяли парацетамол. Эффективность терапии оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы и опросника DQ. Результаты исследования показали преимущество терапии, включавшей витамин В₁₂, и доказали целесообразность его применения в терапии болевого синдрома [15].
   В 2001 г. бразильские ученые фармацевтического факультета Федерального университета Минас-Жерайс в эксперименте с формальдегидной моделью ноцицептивной боли выявили, что применение комплекса витаминов В₁, В₆ и В₁₂ оказывает выраженный антиноцицептивный эффект. Результаты данного исследования показали, что эта комбинация витаминов влияет на синтез и действие медиаторов воспаления [16].
    В это же время ученые исследовательского центра науки и техники Национального института политических наук в Мексике доказали, что комбинация тиамина, пиридоксина и цианокобаламина усиливает анальгетический эффект диклофенака в экспериментальной модели ноцицептивной боли [17].
    В 2009 г. бразильские ученые провели рандомизированное двойное слепое контролируемое клиническое исследование по изучению эффективности комбинации витаминов группы В и НПВП в лечении пациентов с острой болью в поясничном отделе позвоночника. Результаты исследования продемонстрировали более быстрый и выраженный анальгетический эффект у получавших сочетанную терапию диклофенака с витаминами группы В, в отличие от получавших монотерапию диклофенаком [18].
    Целый ряд экспериментальных исследований выявил отчетливый обезболивающий эффект отдельных витаминов группы В и их комплексов при нейропатической боли. Мексиканские ученые из Исследовательского центра Института Аванзадос доказали влияние комбинации тиамина и кобаламина на нейропатическую боль, а также синергизм их действия с дексаметазоном в эксперименте на крысах с тактильной аллодинией, вызванной лигатурой, наложенной на спинальный корешок [19]. В аналогичном исследовании в 2008 г. на экспериментальной модели доказан терапевтический эффект комбинации витаминов группы В с антиконвульсантами в лечении нейропатической боли [20]. Данные исследования определили клиническое применение этих препаратов при лечении нейропатической и ноцицептивной боли в неврологии [21].
    В 2009 г. в рандомизированном клиническом исследовании сравнивали эффективность парентерального введения витамина B₁₂ и нортриптилина в терапии нейропатической боли у пациентов с сахарным диабетом. В исследовании приняли участие 100 пациентов. Оценка болевых нейропатических синдромов по визуальной аналоговой шкале показала, что витамин B₁₂ более эффективен, чем нортриптилин [22].
    Исследование, охватившее 300 ортопедических клиник Индии, показало эффективность и переносимость комбинации фиксированных доз метилкобаламина и прегабалина в лечении болевой нейропатии. В заключении исследователей утверждалось, что комбинация метилкобаламина в дозе 750 мкг и прегабалина в дозе 75 мг хорошо переносится и эффективна при лечении нейропатической боли [23].
    Мы привели далеко не полный перечень исследований, подтвердивших эффективность витаминов группы В, применяемых как в качестве дополнительного, так и в качестве основного средства в лечении болей ноцицептивного и нейропатического характера. Потенцирующий эффект совместного применения витаминов группы В и препаратов других фармакологических групп в терапии болевых синдромов позволяет снизить дозы НПВП, антиконвульсантов и анальгетиков и тем самым избежать нежелательных явлений после приема этих лекарственных средств. Кроме того, исследования выявили целесообразность комплексного применения витаминов группы В.

   Комбинированный препарат витаминов группы B

    Комбинированным препаратом, включающим витамин В₁ (тиамина гидрохлорид 100 мг), В₆ (пиридоксина гидрохлорид 100 мг), В₁₂ (цианокобаламин 1 мг), является Нейромультивит в инъекционной форме, фармакологическое действие которого определяется свойствами входящих в его состав витаминов [24]. В настоящее время препарат Нейромультивит применяется в лечении полиневропатий различной этиологии (диабетической, алкогольной) [25]. Целесообразно также его включение в терапию болевых синдромов шейного отдела позвоночника, обусловленных нейропатическими и ноцицептивными механизмами развития боли. Терапевтический эффект препарата Нейромультивит объясняется анальгетическими и нейротропными свойствами, а также потенцирующей способностью при взаимодействии с НПВП и антиконвульсантами [26]. Режим дозирования и сроки терапии зависят от конкретного клинического синдрома и могут подбираться индивидуально (например, при неспецифической и радикулярной боли в шейном отделе позвоночника) или применяться в стандартных среднетерапевтических дозировках при курсовом лечении. Лечение начинают, как правило, с ежедневного введения 2 мл препарата внутримышечно в течение 5–10 дней, затем переходят на 2–3-разовое введение в неделю в течение 2–3 нед.

   Заключение

    Таким образом, анализ результатов исследований, посвященных оценке анальгетического эффекта тиамина, пиридоксина и цианокобаламина, показывает целесообразность включения комбинации этих препаратов в терапию болевого синдрома шейного отдела позвоночника.
    Препарат Нейромультивит в инъекционной форме рекомендуется как лекарственное средство с доказанным действием в терапии нейропатических и ноцицептивных болевых синдромов. При лечении неспецифических и радикулярных болей в шейном отделе позвоночника Нейромультивит применяется преимущественно в качестве адъювантной коанальгетической терапии.