Антисептики… Ренессанс в терапии вульвовагинальных инфекций или новые перспективы и ожидания? | Доброхотова Ю.Э., Е. Семиошина О.

Статья посвящена вопросам терапии вульвовагинальных инфекций. Показано, что достойной альтернативой начального этапа лечения вульвовагинальных инфекций смешанной этиологии может быть применение антисептических препаратов, в частности, на основе йода (Бетадин), обладающих рядом существенных преимуществ.

    К наиболее частым причинам, заставляющим женщин посетить гинеколога, относятся: патологический характер выделений из половых путей, дискомфорт в интимной зоне, жжение, зуд [1]. Подобного рода неспе­цифические жалобы характерны для вульвовагинальных инфекций, обусловленных как аэробной, так и анаэробной флорой, а также вирусами, грибами и ассоциациями указанных возбудителей. При этом этиотропная терапия подразумевает необходимость идентификации возбудителя, для чего потребуется или дополнительное время (проведение бактериологического исследования с определением чувствительности к антибактериальным препаратам занимает до 7 дней), или дополнительные анализы (например, ДНК-/РНК-исследования и др.). Пациентка же на момент обращения уже нуждается в облегчении симптоматики, которая нередко существенно снижает качество ее жизни.
    В структуре заболеваний репродуктивной системы женщины наиболее часто встречаются бактериальный вагиноз (распространенность 16–65%) [2], кандидозный вульвовагинит (17–40%) и неспецифический вагинит (23,7%) [3]. Кроме того, неуклонно растет количество заболеваний, передаваемых половым путем. При таком разнообразии инфектов превентивное назначение антибиотиков, способных потенциально перекрыть весь спектр вероятных возбудителей, было бы решением слишком радикальным, по крайней мере до установления истинной причины обращения к гинекологу (выявления этиологического агента), или даже ошибочным, учитывая катастрофически снижающуюся эффективность антибактериальных препаратов [4, 5]. В подобной ситуации в качестве достойной альтернативы можно и нужно рассматривать возможность использования антисептиков, не злоупотребляя расходованием небезграничного, как оказалось, антибактериального ресурса [4, 5].
    Терапевтические свойства йода, перекиси водорода, хлоргексидина, этанола, перманганата калия известны и доказаны давно, что позволило признать их и отнести к жизненно необходимым средствам помощи [6].

    Преимущества антисептиков

    Во-первых, важным в клиническом отношении свойством антисептиков, в отличие от тех же антибиотиков, является полипотентное действие практически на все патогены, способные нарушить нормоценоз влагалищного 
биотопа [5]. В этой связи эмпирическое назначение антисептиков позволяет вынужденное ожидание результатов обследования превратить в начальный (а иногда и единственный) этап терапии без риска не достигнуть эффекта лечения.
    Вторым важнейшим преимуществом антисептиков является меньшая вероятность развития резистентности из-за неспособности возбудителей вырабатывать к ним устойчивость, что обусловлено универсальным принципом действия антисептических средств [4, 5]. Основу механизма антимикробной активности составляет денатурация белков патогенных микроорганизмов, критическое окисление компонентов клеточной стенки и, как результат, дегидратация и гибель возбудителя. До сих пор патогены «не научились» противостоять антисептикам, поскольку не способны нейтрализовать воздействия концентрированных щелочей или кислот.
    До реализации любого воспалительного процесса патоген должен сначала попасть на слизистую оболочку и некоторое время находиться в месте, где это воспаление впоследствии потенциально может локализоваться. Противостоять этому процессу и справиться с ним призвана антисептика, эффективность которой определяется своевременностью применения соответствующего препарата.
    Таким образом, идеальный антисептик должен обладать широким спектром активности [5, 7], хорошей проникающей способностью, в т. ч. в биопленки [4], низким потенциалом формирования приобретенной резистентности [5, 7, 8], ограниченной инактивацией органическими соединениями [5], хорошей местной переносимостью [5, 7] при минимальной системной абсорбции [6], легкостью нанесения/применения и низкой стоимостью.
    В гинекологии наиболее часто используют йод (от греч. iodes, ioeides – темно-синий, фиолетовый, похожий цветом на фиалку [9]), обладающий широким спектром действия.
    Бактерицидное действие йода объясняется его сильными окислительными свойствами. Он ингибирует жизненно важные клеточные механизмы и структуры бактериальной клетки, активно взаимодействует с нуклеотидами жирных кислот, с аминокислотами, в результате чего меняется четвертичная структура белка, теряется его каталитическая и энзимная активность, что вызывает денатурацию и деактивацию микроорганизмов. В основном йод нарушает структуру бактериальных трансмембранных белков и ферментов, не имеющих мембранной защиты. По результатам исследований in vitro доказано, что йод не только обладает широким спектром антибактериальной активности, но и противодействует развитию воспаления, обусловленного как воздействием патогенных микроорганизмов, так и ответной реакцией макроорганизма-хозяина [10]. Йод относится к группе галогеновых антисептиков, спектр действия его распространяется на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы и простейшие [11–13]. За 150-летний период использования йода в клинической практике не зарегистрировано случаев формирования приобретенной или перекрестной резистентности к нему.
    Для нейтрализации сильных окислительных свойств молекулы йода на здоровые клетки и ткани организма было создано комплексное соединение галогена и инертного синтетического полимера поливинилпирролидона (ПВП), зарегистрированное в нашей стране под названием Бетадин. Вследствие достаточно крупного размера молекулы комплекс повидон-йода не проникает через биологические барьеры, поэтому потенциально лишен системного влияния. ПВП выполняет лишь роль носителя, поэтому все фармакологические свойства препарата связаны только с йодом [7]. В водной среде происходит высвобождение свободного йода из комплекса с ПВП с установлением равновесия, при этом манифестация йодопотребляющей гермицидной активности способствует усилению высвобождения свободного йода.
    В ходе соприкосновения с кожей, слизистыми йод из комплекса повидон-йода высвобождается постепенно, равномерно, не проявляя раздражающего действия и не нарушая естественных процессов регенерации. При консультировании больных даже, казалось бы, такой «побочный эффект» вагинальных суппозиториев, как изменение характера и цвета выделений в процессе лечения (на это многие обращают внимание), нужно объяснять именно высвобождением активного вещества и окрашиванием слизистых оболочек. Обусловленный присутствием йода цвет может быть использован как индикатор сохранения активности действующего вещества и напоминание о необходимости повторного введения препарата.
    По сравнению с другими антисептиками у Бетадина есть ряд существенных преимуществ. Во-первых, он эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов (бактерий, грибов, спор, простейших и амебных цист) даже в большом разведении [5, 7]. При этом физико-химические условия в очаге воспаления, обусловленные рН, белком, кровью, ферментами, мало влияют на действие Бетадина [5]. Во-вторых, у Бетадина самый широкий противовирусный спектр действия, включающий энтеровирусы, вирусы полиомиелита и герпеса, а также аденовирусы и вирусы гриппа [5, 7]. Особого внимания заслуживает способность повидон-йода к более выраженной эрадикации биопленок, по сравнению с другими антисептиками [14]. При этом крайне редки в клинической практике случаи подтвержденных аллергических реакций на повидон-йод [15], в отличие от увеличивающегося числа контактных аллергических реакций при местном применении, например, хлоргексидина [15, 16].
    В практике врача-гинеколога Бетадин – необходимый и эффективный препарат. Первой (и основной) областью применения Бетадина является профилактика воспалительных заболеваний. Это относится и к профилактике заболеваний, передаваемых половым путем, количество которых, к сожалению, неуклонно увеличивается (и современные нормы поведения не предполагают в будущем сокращения их числа). Эффекты комплекса повидон-йода в лечении бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита [17], вагинитов хламидийной и смешанной этиологии [18] подтверждены данными зарубежной и отечественной литературы [11, 19]. В этой связи вагинальные суппозитории Бетадин незаменимы в ситуации незащищенного полового контакта или разрыва презерватива, они являются достойной альтернативой частым влагалищным душам, спринцеваниям у женщин, склонных к мизофобии (боязнь заражения). Бетадин применяется также в профилактике послеоперационных осложнений (аборта или диагностического выскабливания), причем в ряде работ доказано преимущество Бетадина перед хлоргексидином [20, 21].
    Широкое внедрение Бетадина в гинекологическую практику выявило его эффективность и в лечении бактериального вагиноза. При изучении качественной и количественной характеристики влагалищного биотопа больных с урогенитальными расстройствами показало, что применение Бетадина способствует комплексному восстановлению биоценоза влагалища, снижая обильность кокковой и смешанной флоры, обусловливающих клинику бактериального вагиноза (Gardnerella, Mobiluncus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium и др.) [22], а также повышая кислотность вагинальной среды (пребиотический эффект), что приводит к созданию оптимальных условий для восстановления нормальной микрофлоры влагалища. Следует, однако, учитывать, что на фоне терапии Бетадином не всегда происходит самостоятельное восстановление количества лакто- и бифидобактерий, являющихся обязательным компонентом нормального биоценоза влагалища, что требует, в целях повышения эффективности терапии, проведения реабилитационного этапа эубиотиками.
    Учитывая определенную роль экзогенных факторов в развитии бактериального вагиноза, его профилактику осуществляют посредством Бетадина. С профилактической целью препарат может быть использован, например, в пременструальный период у женщин с частыми рецидивами бактериального вагиноза, поскольку именно в этой фазе менструального цикла повышается рН влагалища, что способствует активации роста анаэробных микроорганизмов.
    Помимо профилактики и лечения дисбиоза влагалища, Бетадин потенциально способен предотвратить развитие и других, более серьезных заболеваний. Доказано, что на фоне бактериального вагиноза значительно повышается риск заражения различными инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем, в частности ВИЧ-инфекцией [23] или вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска.

    Заключение

    Таким образом, можно обозначить основные области применения комплекса повидон-йода. Во-первых, в повседневной жизни женщины Бетадин обеспечивает профилактику инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, а также используется на начальном этапе лечения вагинальных инфекций различной этиологии, любых состояний, характеризующихся патологическими выделениями из влагалища, еще до получения результатов анализов на антибиотикочувствительность. Во-вторых, Бетадин применяется для профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза перед инвазивными вмешательствами (установкой внутриматочного контрацептива, проведением аборта, раздельным диагностическим выскаб­ливанием, деструктивными методиками при заболеваниях шейки матки, оперативным родоразрешением [24]). В-третьих, препарат может быть использован для лечения и профилактики бактериального вагиноза.
    Во всех перечисленных ситуациях важно помнить: чем раньше начато применение вагинальных суппозиториев Бетадин, тем меньше вероятность назначения антибактериальных препаратов в дальнейшем.

Поделитесь статьей в социальных сетях