Современные подходы к лечению идиопатического эпиретинального фиброза | Богданова В.А., Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А., Босов Э.Д.

Введение

Эпиретинальный фиброз (ЭФ) представляют собой фиброзно-клеточную сократительную пролиферацию, которая образуется на поверхности внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки, обычно в макулярной области. Фиброзные изменения могут быть идиопатическими (ИЭФ) или вторичными по отношению к другим глазным патологиям, таким как отслойка сетчатки, увеит, окклюзии сосудов сетчатки и травмы [1]. Важно отметить, что формирование ИЭФ не зависит от полной задней отслойки стекловидного тела, а напротив, мембрана может формироваться на ее ранних стадиях, когда остается одна или несколько витреомакулярных спаек [2]. Важно отметить, что при ИЭФ трансдифференцировка различных клеток-предшественников в миофибробласты считается основой патогенного процесса. Довольно часто возникают сложности идентификации типов клеток-предшественников, поскольку они быстро теряют свои характерные признаки. Однако иммуногистохимические исследования показали, что миофибробласты, составляющие ИЭФ, происходят из часто встречающихся клеточных компонентов: клеток пигментного эпителия сетчатки, глиальных клеток сетчатки (ретинальные клетки Мюллера, астроциты и микроглия), гиалоцитов и фибробластов [3].

Чаще всего ИЭФ встречается в возрастной популяции старше 60 лет, а пик распространенности наблюдается в 70–79 лет (11,63%) [1–4]. Основным симптомом, который беспокоит больных, является метаморфопсия. Несмотря на то, что ИЭФ, как правило, выявляется при осмотре глазного дна, внедрение в диа­гностику нового метода — оптической когерентной томографии (ОКТ) – способствовало более раннему выявлению патологии.

С внедрением ОКТ в рутинную практику А. Govetto et al. была предложена новая классификация (см. таблицу) [5].

На рисунке наглядно представлены все стадии ИЭФ по данным ОКТ.

Лечение пациентов с ИЭФ

В настоящее время существует 2 основные тактики ведения пациентов с ИЭФ: динамическое наблюдение и хирургическое вмешательство [2–4].

Медикаментозного лечения ИЭФ на данный момент не существует. Макулярный отек, который может формироваться при вторичном ЭФ на фоне диабетической ретинопатии, с окклюзией вен сетчатки, воспалением, может быть чувствителен к интравитреальному введению лекарственного препарата против фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF), а также стероидов [5, 6]. Однако представленные препараты не имеют непосредственного терапевтического влияния на мембрану. Существует такое понятие, как витреофармаколиз — это область исследований, изучающая свойства биологических ферментов для растворения, в частности ИЭФ. Проводились исследования интравитреального введения окриплазмина при синдроме витреомакулярной тракции, связанном с ИЭФ, для устранения тракционного компонента [7, 8]. Однако достоверного влияния данный фермент на ИЭФ не оказал [9].

Хирургическое вмешательство — основной вид лечения ИЭФ. Цель операции — удаление мембраны и ослабление или полное устранение тракционного компонента. Показаниями к оперативному лечению являются снижение максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ), сглаживание фовеолярного интерфейса, дез

Комбинированное лазерное лечение

организация слоев сетчатки [5, 10].

Техника комбинированного лазерного лечения заключается в сочетании лазерной коагуляции по типу «решетки» и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия [11, 12]. Данная методика применима только на начальных стадиях ИЭФ (стадии 1–2 по классификации ОКТ). Сравнивали результаты лечения 3 групп пациентов с ИЭФ: основной группе проводили комбинированное лечение, группе сравнения —­ лазерное лечение по типу «решетки», а в контрольной группе больных осуществлялось только динамическое наблюдение. Было установлено, что в группе комбинированного лечения наблюдалось статистически значимое увеличение зрительно-функциональных показателей и уменьшение значений средней центральной толщины сетчатки с инволюцией ИЭФ. При этом показатели оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения, в отличие от группы сравнения, в которой был зарегистрирован кратковременный подъем показателей в сроки до 3 мес. с их последующим постепенным снижением. В контрольной группе пациентов зрительно-функциональные показатели статистически достоверно снижались на всех сроках наблюдения. При проведении лазерного лечения больных биомеханического повреждения сенсорной сетчатки не наблюдалось ни в одном случае, что подтверждалось данными компьютерной микропериметрии и ОКТ [11, 12].

Субтотальная витреоэктомия с удалением или сохранением ВПМ

Предполагается, что ВПМ служит каркасом для клеточной пролиферации, и стало обычной практикой удалять ее с помощью двойного пилинга. Бесшовная трансконъюнктивальная трехпортовая витреоэктомия с микроразрезом в настоящее время является стандартом ИЭФ-пилинга [10]. После проведения центральной витреоэктомии при необходимости индуцируется отслойка задней гиалоидной мембраны с ее удалением [13–15]. Прокрашивание структурных элементов глаза облегчает операцию и также является стандартной процедурой [10, 11, 13–15]. Удаление ИЭФ и/или ВПМ обычно выполняется под линзой с большим увеличением. Эндовитреальные пинцеты разного вида являются наиболее распространенными инструментами для пилинга. Проводится удаление фиброза в фовеолярной зоне. Для последующего пилинга ВПМ могут быть использованы скребки с алмазной посыпкой, гибкие петли, микровитреоретинальные лезвия, а также иглоукалыватели [14].

Хотя субтотальная витреоэктомия с удалением ИЭФ на протяжении десятилетий была основным методом лечения, нет единого мнения о том, улучшает или не улучшает результаты этой операции пилинг ВПМ. S.J. Ahn et al. проанализировали результаты лечения 40 глаз, перенесших витреоэктомию с пилингом ИЭФ и дополнительным удалением или сохранением ВМП [16]. Было обнаружено, что через 1 мес. после операции в глазах с удаленной ВПМ ухудшились показатели МКОЗ, а также были обнаружены значительные дефекты наружных сегментов сетчатки, были повреждены контакты между внутренними и наружными слоями сетчатки. Однако через 1 год не было выявлено изменений в размере дефекта и показателях МКОЗ у данной группы [16]. В исследовании A. Uemura et al. [17] обнаружено, что у 57% больных, которым проводился пилинг ВПМ, были послеоперационные дефекты поля зрения. Такие же результаты получены в ряде работ [18, 19].

Стоит отметить, что в ряде наблюдений показатели МКОЗ и результаты микропериметрии и центральная толщина сетчатки (ЦТС) достоверно не различались в группах с удаленной и сохраненной ВПМ, однако наблюдалась прямая корреляция между отсутствием пилинга ВПМ и рецидивом ИЭФ [19–21]. В работе A. Jatoi et al. [22] были представлены следующие результаты: в группе пациентов, которым проводился только пилинг ИЭФ, средняя дооперационная МКОЗ составила 0,148 Log (6/26 по таблице Снеллена), а средняя послеоперационная МКОЗ через 3, 6 и 12 мес. — соответственно 0,32 (6/18), 0,49 (6/12) и 0,50 Log (6/12). В группе пациентов, которым проводился двойной пилинг, средняя предоперационная МКОЗ составляла 0,161 Log (6/36), а средняя послеоперационная МКОЗ через 3, 6 и 12 мес. — соответственно 0,36 (6/18), 0,51 (6/12) и 0,51 Log (6/12). Средняя ЦТС до операции составляла 398,9 мкм в первой выборке и 384,7 мкм — во второй [22]. По результатам наблюдения через 3, 6 и 12 мес. показатели ЦТС в группе без пилинга ВПМ составили 271,4, 236,7 и 229,8 мкм соответственно, а во второй группе — 272,1, 233,8 и 220,4 мкм соответственно. В результате исследования не было обнаружено существенной разницы в визуальных характеристиках и морфологических результатах между двумя группами [22]. По результатам одного из последних исследований не было выявлено статистической значимости различий послеоперационной МКОЗ между группами с удаленной и сохраненной ВПМ, и только у 10,3% больных продемонстрирован улучшенный результат МКОЗ при дополнительном пилинге ВПМ [23]. Кроме того, дополнительный пилинг ВПМ обеспечил более низкую частоту рецидивов [23].

В настоящее время целый ряд зарубежных и отечественных исследований продемонстрировали результаты нарушения микроархитектоники сетчатки после проведения пилинга ВПМ [24–27]. Диссоциация слоя нервных волокон прогрессирует с течением времени [25, 26]. Пилинг ВПМ связан с замедленным улучшением МКОЗ, увеличением числа микроскотом и снижением средней чувствительности сетчатки [26, 27]. Также авторами отмечается достоверное уменьшение толщины макулы в верхней и височной зонах, увеличение потери толщины слоя нервных волокон сетчатки, повышение частоты диссоциации слоя волокон зрительного нерва [26].

D. Bacherini et al. [28] сопоставили различные стадии ИЭФ по классификации А. Govetto с параметрами OКТ и ангио-ОКТ. Были обнаружены значимые корреляции как на исходном уровне, так и после 3 мес. наблюдения. На исходном уровне была выявлена значительная отрицательная корреляция (p<0,05) между стадиями по классификации А. Govetto и МКОЗ, следовательно, по мере прогрессирования стадий по классификации А. Govetto МКОЗ достоверно снижается, как и послеоперационные зрительные перспективы. Кроме того, исходно наблюдалась значительная положительная корреляция (p<0,05) между стадиями по классификации А. Govetto и плотностью сосудов хориокапиллярного сплетения. Значимая отрицательная корреляция (p<0,05) была обнаружена между стадиями хориоидальной перфузии и плотностью сосудов, а также плотностью перфузии наружных хориокапилляров сетчатки. Через 3 мес. наблюдения были установлены достоверные отрицательные корреляции (p<0,05) между стадиями по классификации А. Govetto и перфузией и плотностью сосудов, плотностью перфузии хориоидального сплетения [28]. Можно сделать вывод, что в предоперационном периоде более высокая стадия ИЭФ по классификации А. Govetto связана не только с более низкой перспективной остротой зрения и послеоперационной МКОЗ, но и со значительным изменением микроциркуляции сетчатки.

Удаление ЭРМ без витреоэктомии

Важно понимать, что выполнение витреоэктомии повышает риск развития катаракты, появления ятрогенных разрывов сетчатки, а также влияет на внутриглазную гидродинамику [29]. По этой причине была предложена методика удаления без витреоэктомии. Было проведено исследование, в котором одной из групп проводилась стандартная трехпортовая витреоэктомия, другой группе была проведена установка только двух портов диаметром 25G — для световода и для пинцета, для визуализации мембран применялся голубой ксеноновый или зеленый ртутный свет [30]. По результатам исследований удаление ИЭФ мембраны без витреоэктомии не уступает в эффективности стандартной методике, при этом снижает негативное влияние на светочувствительность периферической сетчатки и внутриглазное давление [29, 30]. Однако в 30% наблюдений был выявлен рецидив ИЭФ, что авторы связывают со сложностью выполнения данной методики, и это существенно ограничивает ее применение в рутинной практике [29–31].

Заключение

Общеизвестно, что формированию ИЭФ способствуют различные патологические витреоретинальные процессы. Понимание патофизиологии ИЭФ значительно продвинулось благодаря гистопатологическим исследованиям и достижениям в области визуализации сетчатки, в частности внедрению метода ОКТ. Однако остается важным и нерешенным вопрос относительно подходов к лечению пациентов с данной патологией. В настоящее время единственным общепризнанным методом лечения является хирургическое вмешательство. Однако существует целый ряд особенностей операционного лечения, которые могут значительно влиять на конечный результат и прогноз заболевания.

Общепризнано, что проведение субтотальной витреоэктомии остается наиболее эффективным и безопасным методом в рутинной практике. Показатели зрительных функций после удаления или сохранения ВПМ равнозначны, однако существует достоверное различие в морфологических и функциональных параметрах сетчатки в дальнейшей перспективе. После проведения пилинга ВПМ могут выявиться диссоциация нервных волокон сетчатки, скотомы и снижение светочувствительности, что ухудшает дальнейшие перспективы. Однако достоверно подтверждено, что только пилинг ВПМ способствует уменьшению риска рецидива ИЭФ и необходимости повторного вмешательства. Все это ставит вопрос о необходимости разработки нового подхода к пилингу ВПМ.

Сведения об авторах:

Богданова Виолетта Анатольевна — врач-офтальмолог, лаборант кафед­ры глазных болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Мин­здрава России; 105203, Россия, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70; ORCID iD 0000-0002-0353-9074.

Файзрахманов Ринат Рустамович — д.м.н., заведующий Центром офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Мин­здрава России, заведующий кафедрой глазных болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Мин­здрава России; 105203, Россия, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70; ORCID iD 0000-0002-4341-3572.

Павловский Олег Александрович — к.м.н., врач-офтальмолог, доцент Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Мин­здрава России; 105203, Россия, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70; ORCID iD 0000-0003-3470-6282.

Босов Эдуард Дмитриевич — врач-офтальмолог, аспирант кафед­ры глазных болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Мин­здрава России; 105203, Россия, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70; ORCID iD 0000-0002-9816-1763.

Контактная информация: Богданова Виолетта Анатольевна, e-mail: violbogdanova@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 04.08.2024.

Поступила после рецензирования 12.08.2024.

Принята в печать 21.08.2024.

About the authors:

Violetta A. Bogdanova — ophthalmologist, laboratory assistant of the Department of Eye Diseases of the Institute of Advanced Medical Education, Pirogov National Medical and Surgical Center; 70, Nizhnyaya Pervomayskaya, Moscow, 105203, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0353-9074.

Rinat R. Fayzrakhmanov — Dr. Sc. (Med.), Head of the Ophthalmological Center, Head of the Department of Eye Diseases of the Institute of Advanced Medical Education, Pirogov National Medical and Surgical Center; 70, Nizhnyaya Pervomayskaya, Moscow, 105203, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4341-3572.

Oleg A. Pavlovskiy — C. Sc. (Med.), ophthalmologist, associate professor of the Department of Eye Diseases of the Institute of Advanced Medical Education, Pirogov National Medical and Surgical Center; 70, Nizhnyaya Pervomayskaya, Moscow, 105203, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3470-6282.

Eduard D. Bosov — ophthalmologist, postgraduate student of the Department of Eye Diseases of the Institute of Advanced Medical Education, Pirogov National Medical and Surgical Center; 70, Nizhnyaya Pervomayskaya, Moscow, 105203, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9816-1763.

Contact information: Violetta A. Bogdanova, e-mail: violbogdanova@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 04.08.2024.

Revised 12.08.2024.

Accepted 21.08.2024.