Введение
Амблиопия у детей — одна из актуальных проблем детской офтальмологии, которая является второй по встречаемости причиной снижения остроты зрения после миопии у детей дошкольного и школьного возраста, достигая 4%. Дети с амблиопией составляют 6% от всего числа детей с патологией зрительной системы [1, 2].
В России частота амблиопии составляет 2,0–2,5% в общей популяции. По данным литературы, от 1 до 10% детей страдают этой патологией, причем при косоглазии частота амблиопии повышается до 12–90%. Из всех видов амблиопии при гиперметропии рефракционная амблиопия отмечается в 49,73%, дисбинокулярная — в 29,19%, анизометропическая — в 21,08% случаев [3].
Основным клиническим проявлением амблиопии ранее считали снижение остроты зрения. Однако по мере изучения патогенеза и клиники этого заболевания был выявлен ряд других свойственных ему расстройств центрального и периферического зрения, свето- и цветоощущения, контрастной, электрической чувствительности и лабильности, а также аккомодационной способности [4, 5].
Данное состояние представляет собой постнатальное нарушение нейронального развития зрительной коры головного мозга, возникает вследствие аномального зрительного опыта в первые 7–10 лет жизни ребенка и приводит к хроническому дефициту корковых процессов даже после устранения амблиогенного фактора [6].
Лечение амблиопии часто включает в себя: окклюзию более сильного глаза, выполнение специальных упражнений для глаз, использование компьютерных программ и мобильных приложений, применение различных приборов для повышения остроты зрения в игровой форме. Такие комплексные подходы позволяют достигнуть лучших результатов, так как они активизируют разные аспекты зрительной функции [7].
Традиционные терапевтические подходы, такие как окклюзионная терапия и пенализация, были краеугольным камнем в лечении амблиопии на протяжении десятилетий. Однако эти методы не лишены недостатков, включая проблемы с соблюдением пациентами режима и переменчивые результаты лечения [8–14].
Каждый случай амблиопии уникален, и методы, которые подходят одному пациенту, могут не подходить другому. Например, адаптация лечения может потребоваться в зависимости от возраста пациента, степени амблиопии и наличия сопутствующих заболеваний. Разнообразие методик позволяет индивидуализировать подходы, что может повысить эффективность лечения. Исследования [7, 13] показывают, что комбинированные методы лечения могут быть более эффективными. Например, по данным некоторых авторов [7, 13], применение окклюзии в сочетании с выполнением упражнений на различных тренажерах для глаз показало лучшие результаты по сравнению с использованием одного только метода. Поэтому в комбинации со стандартными методиками лечения амблиопии, применяемыми в Оренбургском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, нами было принято решение включить в план лечения пациентов с амблиопией комплекс, влияющий на восстановление биологической обратной связи (БОС).
Метод БОС применяется при всех случаях стабильного снижения остроты зрения у детей и взрослых. Курс лечения состоит из 15–20 получасовых сеансов.
Задача данного метода заключается в преодолении неврогенных механизмов зрительной патологии и нормализации биоэлектрической активности зрительной коры головного мозга [15–17].
Согласно исследованиям [7–10, 12, 13], проведенным в различных медицинских учреждениях, эффективность метода БОС доказана в ряде клинических испытаний, однако в литературе нами не были найдены данные о результатах его комплексного применения в сочетании с лазерной стимуляцией сетчатки, магнитной стимуляцией, а также аппаратом для рефлекторного расслабления аккомодации в одном курсе лечения. Прямых аналогов, широко применяемых для лечения амблиопии с применением технологии БОС, в России нет.
Цель исследования: оценить результаты комплексного лечения амблиопии с применением метода БОС у детей.
Содержание статьи
Материал и методы
Под наблюдением находилось 96 детей (144 глаза) с амблиопией разной степени. Средний возраст пациентов — 7,4 года (6–14 лет), у 42 (64 глаза) пациентов выявлена рефракционная амблиопия, у 18 (32 глаза) — дисбинокулярная, у 36 (48 глаз) — анизометропическая. Из 144 глаз 12 имели амблиопию высокой степени, 93 глаза — среднюю степень, а 39 глаз — слабую степень.
Пациентам исходно и после лечения проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, определение циклоплегической рефракции и рефракции в стандартных условиях, определение характера зрения и биометрия.
Пациенты, имеющие сопутствующую органическую патологию головного мозга, нистагм, обскурационную амблиопию, были исключены из настоящего исследования.
Для лазерной стимуляции сетчатки применяли аппарат «Спекл М» (Россия). Мощность 5 мВт, длина волны 632,8 нм. Курс лечения состоял из 10 сеансов, по 1 сеансу в день.
Для магнитной стимуляции применяли аппарат «АМО-Атос» с приставкой «Амблио-1» (Россия). Индукция магнитного поля (МП) 33 мТл, частота изменения МП 50–10 Гц, сила света в приставке «Амблио-1» О,5 мКд, цвета фотостимулов — красный, зеленый, синий.
Для рефлекторного расслабления цилиарной мышцы применяли аппарат «Визотроник 3М», лечение осуществлялось по методике № 2 (согласно инструкции к прибору). Курс лечения состоял из 10 сеансов, по 1 сеансу в день.
Для нормализации биоэлектрической активности зрительной коры головного мозга применяли комплекс «Амблиокор-01» (Россия), в режиме «активация» получали лечение пациенты с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом, а в режиме «релаксация» — пациенты, имеющие миопию, миопический или смешанный астигматизм. Курс лечения состоял из 15 сеансов, по 1 сеансу в день.
Все пациенты рандомно были разделены на 2 однородные группы. В 1-й группе пациенты получали комплексное лечение с применением аппаратов «Спекл М», «АМО-Атос», «Визотроник 3М», а во 2-й группе в дополнение к перечисленным аппаратам использовали «Амблиокор-01».
Аппаратное лечение выполняли монокулярно, повторную явку с последующим лечением назначали через 5 мес. после окончания. При выписке пациентам из обеих групп выписывали очки на максимальную коррекцию с рекомендациями постоянного ношения.
Материал обработан методами вариационной статистики с помощью программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 10.0. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
В таблице 1 приведены исходные параметры рефракции пациентов обеих групп.
Лечение в обеих группах привело к достоверному повышению остроты зрения у всех пациентов — как без коррекции, так и с коррекцией (табл. 2). Так, при поступлении некорригированная острота зрения (НКОЗ) в 1-й группе была 0,22±0,02, уже на 10-е сутки увеличилась на 40,91%. Во 2-й группе НКОЗ при поступлении была 0,28±0,03, на 10-е сутки увеличилась на 25%, однако разница статистически недостоверна.
При лечении пациентов с амблиопией большее значение имеет максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ), которая у пациентов 1-й группы была при поступлении 0,48±0,03, на 10-е сутки лечения увеличилась на 29,17%, а во 2-й группе МКОЗ также увеличилась и при выписке была на 46,81% больше (р≤0,05). Через 5 мес. МКОЗ в 1-й группе уменьшилась на 1,61%, во 2-й же группе средняя МКОЗ увеличилась на 5,8%.
При оценке МКОЗ до и после лечения в зависимости от вида амблиопии наилучшие результаты были получены во 2-й группе у пациентов с рефракционной амблиопией (табл. 3). Так, МКОЗ с 0,51±0,04 до лечения увеличилась на 47,06% на 10-е сутки, при этом практически не снизилась через 5 мес. У пациентов же с дисбинокулярной амблиопией лучше результаты были именно в 1-й группе: МКОЗ с 0,43±0,02 увеличилась к 5 мес. наблюдения на 34,88%, тогда как во 2-й группе положительная динамика составила всего 11,11%. МКОЗ у пациентов, имеющих анизометропическую амблиопию, в обеих группах была исходно меньше, чем при других типах амблиопии.
При оценке результатов лечения амблиопии в обеих группах выявлено, что наибольший эффект отмечен у пациентов с амблиопией слабой и средней степени (табл. 4). Однако пациенты, имеющие высокую степень амблиопии, также имели положительную динамику: так, в 1-й группе МКОЗ сразу после лечения увеличилась в 1,5 раза, во 2-й группе — в 2,1 раза; через 5 мес. в 1-й группе — в 1,88 раза от исходной, а во 2-й — в 3,29 раза.
При амблиопии средней степени МКОЗ сразу после лечения в 1-й группе увеличилась в 1,22 раза и осталась прежней через 5 мес., а во 2-й группе — в 1,19 раза сразу после окончания лечения, а через 5 мес. выросла в 1,3 раза от исходной.
Слабая степень амблиопии исходно характеризовалась достаточно высокой МКОЗ. У пациентов 2-й группы к 5 мес. от начала лечения МКОЗ выросла в 1,31 раза по сравнению с исходной. В 1-й группе МКОЗ также выросла сразу после лечения в 1,21 раза, но через 5 мес. клинически значимо не поменялась.
Обсуждение
При проведении исследования нами была выявлена разница в результатах лечения пациентов с амблиопией в зависимости от ее степени и типа, при этом ключевое значение имело именно комплексное применение аппаратного лечения с применением метода БОС. Использование представленной нами комбинации для аппаратного лечения амблиопии показало высокую эффективность не только непосредственно после окончания лечения, но и, что немаловажно, стабильность полученных результатов на протяжении 5 мес.
Э.Р. Шакирова и соавт. [18] представили результаты комплексного лечения амблиопии с применением фотостимуляции одномоментно с лазерной стимуляцией сетчатки и метода БОС, которые показали наибольший эффект при лечении пациентов с амблиопией слабой степени, однако авторами не указана эффективность данного комплексного лечения в отдаленном периоде.
В.О. Баласанян и соавт. [19] также проводили оценку эффективности комбинированного лечения амблиопии с применением метода БОС в течение 12 мес. Авторы продемонстрировали, что комбинированная терапия имеет большую эффективность в сравнении с традиционными методиками, однако оценку эффективности с учетом исходной степени амблиопии авторы не проводили.
Н.П. Сердюк и соавт. [20] оценивали результаты комплексного плеоптического лечения у пациентов с амблиопией разного генеза и разных степеней, при этом в комплексное лечение не входили методики восстановления БОС. Авторы комбинировали другие методы и получили результаты в виде улучшения остроты зрения у пациентов со средней и слабой степенью амблиопии, а также уменьшения периода реабилитации пациентов с амблиопией.
Заключение
Согласно проведенному нами исследованию комплексное аппаратное лечение амблиопии всех типов и степеней эффективно, однако применение в комплексном лечении метода БОС значительно повышает эффективность, а также показывает более стабильные результаты через 5 мес. после лечения.
Несмотря на то, что аппарат с применением методики восстановления БОС является мощным инструментом, его использование может быть наиболее эффективным в сочетании с другими методами лечения, такими как оптическая коррекция, окклюзия и специальные зрительные тренировки на аппаратах с различными способами стимуляции.
Сведения об авторах:
Воронина Александра Евгеньевна — к.м.н., заведующая научно-образовательным отделом Оренбургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 460047, Россия, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17; доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России; 460014, Россия, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6; ORCID iD 0000-0002-0222-6033
Петросян Эмилия Аветиковна — научный сотрудник научно-образовательного отдела Оренбургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 460047, Россия, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17; ORCID iD 0000-0001-5526-436X
Контактная информация: Воронина Александра Евгеньевна, e-mail: nauka@ofmntk.ru
Источники финансирования: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 05.12.2024.
Поступила после рецензирования 25.12.2024.
Принята в печать 22.01.2025.
About the authors:
Alexandra E. Voronina — C. Sc. (Med.), Head of the Scientific and Educational Department, Orenburg Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 17, Salmyshskaya str., Orenburg, 460047, Russian Federation; Assistant Professor of the Department of Public Health and Healthcare, Orenburg State Medical University; 6, Sovetskaya str., Orenburg, 460014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0222-6033
Emiliya A. Petrosyan — Scientific Officer, Scientific and Educational Department, Orenburg Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 17, Salmyshskaya str., Orenburg, 460047, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5526-436X
Contact information: Alexandra E. Voronina, e-mail: nauka@ofmntk.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 05.12.2024.
Revised 25.12.2024.
Accepted 22.01.2025.
материал rmj.ru
Загрузка...