Рациональная фармакотерапия первичной открытоугольной глаукомы у пациентов пожилого и старческого возраста | Терещенко М.В., Егоров А.Е., Мовсисян А.Б.

Введение

Одним из социально значимых и инвалидизирующих заболеваний в мире является глаукома, занимающая второе место среди причин необратимой потери зрения [1]. Количество пациентов с глаукомой неуклонно растет: по данным Y.C. Tham et al. [2], в 2013 г. их насчитывалось 64,3 млн, в 2020 г. — 76,0 млн, а к 2040 г. будет 111,8 млн человек. В Российской Федерации отмечаются похожие тенденции к увеличению распространенности данного заболевания. С 2009 по 2019 г. количество людей с глаукомой выросло до 1 336 496 человек [3]. Почти во всех регионах РФ первое место среди причин инвалидности по зрению занимает глаукома и составляет примерно 28% [4]. Старение населения и увеличение продолжительности жизни приведут к еще большему распространению заболевания.

Основным принципом лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является снижение внутриглазного давления (ВГД) как ведущего модифицируемого фактора риска, связанного с прогрессированием заболевания, до целевого значения с учетом стадии процесса [5].

Рациональная фармакотерапия глаукомы с учетом клинических рекомендаций

Главным фактором сохранения зрительных функций у больных глаукомой является своевременно начатая рацио-нальная медикаментозная гипотензивная терапия. Согласно российским клиническим рекомендациям необходимо назначать гипотензивный режим всем пациентам с ПОУГ с целью снижения ВГД. Выбор препарата для стартовой терапии основывается на его эффективности, возможных неблагоприятных побочных явлениях, проценте снижения ВГД от исходных значений, кратности дозирования и удобстве применения [6]. В качестве стартовой монотерапии последовательно могут назначаться: аналоги простагландинов (АПГ) и простамиды, β-адреноблокаторы (БАБ), местные ингибиторы карбоангидразы, α-адреномиметики. Наибольшей эффективностью обладают АПГ и простамиды. Другие лекарственные препараты применяются реже из-за их менее выраженного гипотензивного эффекта [7, 8] и возможного системного воздействия [8, 9].

Большинство пациентов пожилого и старческого возраста имеют сопутствующие заболевания и подвержены полипрагмазии. M. Humber et al. [10] опубликовали данные, полученные от 8685 проживающих в домах престарелых, которым было выписано 88 695 рецептов на лекарственные препараты. На каждого проживающего приходилось в среднем 6,0±3,3 различных лекарственных средств. Глаукома была у 520 (6,0%) обследованных. Авторы пришли к выводу, что фармакотерапия глаукомы часто назначалась в контексте полипрагмазии. Это могло привести к нежелательным лекарственным взаимодействиям и изменению эффективности лекарственной терапии.

Использование офтальмологических препаратов у данной группы пациентов может влиять на вегетативную нервную систему, вызывая нежелательные симпатомиметические побочные эффекты [11]. При местном применении неселективных БАБ пожилые люди подвержены риску развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, таких как брадикардия, аритмия и др. [12]. Ввиду этого некоторым пациентам рекомендуется проводить электрокардиографию до начала лечения [13]. Также необходимо отметить, что при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказано применение БАБ из-за риска развития бронхоконстрикции [14]. Нежелательные эффекты со стороны центральной нервной системы (тревога, депрессия, спутанность сознания, галлюцинации) являются менее частыми осложнениями использования местных БАБ [15]. Отмечено неоднозначное их влияние на уровень глюкозы в крови: у пациентов с сахарным диабетом нарушено регулирование концентрации глюкозы в крови, в частности в ответ на гипогликемию, а также могут маскироваться ее симптомы [16]. Системные БАБ могут вызвать выраженное снижение артериального давления в ночное время, что неблагоприятно сказывается на глазном кровотоке, может отмечаться прогрессирование течения глаукомы из-за изменения перфузионного давления при декомпенсации ВГД на фоне неэффективной топической терапии [17]. А одновременное применение системных и топических БАБ снижает гипотензивный эффект последних [18, 19].

В современной практике АПГ используются в качестве препаратов первого выбора стартовой терапии ПОУГ. По сравнению с другими группами гипотензивных средств АПГ обеспечивают самое эффективное снижение ВГД на 25–30% за счет активации увеосклерального пути оттока [9, 20], характеризуются низкой частотой системных побочных явлений и удобны в использовании ввиду однократного применения [21]. Первым и наиболее изученным АПГ для лечения глаукомы является латанопрост 0,005% [22].

Низкая частота системных побочных явлений обусловлена тем, что АПГ имеют небольшой период полувыведения. С этим связано преимущественно их местное применение [23]. Наиболее частыми локальными побочными эффектами являются гиперемия конъюнктивы, пигментация периорбитальной ткани, изменение цвета радужки, удлинение ресниц и дискомфорт после закапывания [11, 14, 23]. W.G. El Hajj Moussa et al. [24] сравнивали эффективность и безопасность биматопроста, латанопроста, травопроста и тафлупроста. В исследовании приняли участие 32 пациента. Рост ресниц чаще всего отмечался у пациентов, получавших латанопрост, гиперемия конъюнктивы — в группе тафлупроста. Изменение цвета радужки было отмечено только у пациентов, которые использовали латанопрост (см. таблицу) [24]. Пигментация периорбитальной ткани и изменения ресниц носят обратимый характер: после отмены АПГ данные проявления исчезают [14, 23].

Несмотря на доказанную эффективность и безопасность, не у всех пациентов достигается ожидаемый ответ на терапию латанопростом: ВГД снижается меньше чем на 15% от исходного уровня. В качестве одной из причин этого рассматривается пожилой возраст [25]. P. Blondeau et al. [26] продемонстрировали, что у пациентов, не отвечающих на терапию латанопростом, его замена на травопрост или биматопрост приводила к эффективному снижению ВГД.

В настоящее время в офтальмологической практике среди используемых АПГ наибольшей и практически полной избирательностью к специфическим FP-простаноидным рецепторам обладает травопрост [27, 28], что способствует более выраженному гипотензивному эффекту и лучшему профилю безопасности его использования. Одним из его представителей на фармакологическом рынке является лекарственное средство Травиолан® (ООО «Бауш Хелс»), выпускаемый в бесконсервантной форме и мультидозовом флаконе 2,5 мл. Кратность дозирования препарата Травиолан® такая же, как у всех АПГ, — 1 р/сут на ночь. Бесконсервантная форма препарата обеспечивает лучшую переносимость, меньший риск возникновения синдрома «сухого глаза» (ССГ) по сравнению с другими АПГ, а также более высокое качество жизни [24, 29]. В исследовании А.А. Антонова и соавт. [30] данный препарат продемонстрировал снижение ВГД в среднем до 28% от исходного уровня, что сопоставимо с эффективностью других АПГ [31]. Кроме того, возможно его назначение пациентам, у которых ранее проводимая терапия с использованием других групп гипотензивных препаратов оказалась недостаточно эффективной.

Влияние консервантов на состояние глазных оболочек

Изменение состава слезной пленки на фоне инстилляции гипотензивных препаратов подробно описано в литературе [32–34]. Используемые в составе антиглаукомных капель консерванты, в частности бензалкония хлорид, нарушают липидный слой слезной пленки и неблагоприятно воздействуют на секреторные клетки конъюнктивы. Данное негативное влияние носит дозозависимый характер [33–36]. В то же время и само активное вещество в составе препарата может влиять на состояние слезной пленки: при местном применении препаратов группы БАБ снижается основная и рефлекторная слезопродукция. Для других групп антиглаукомных препаратов подобное влияние на передний отрезок глаза не характерно [9, 32, 33, 36]. При аддидации указанных влияний повышается риск формирования ССГ с возможным развитием изменений глазных оболочек, что напрямую влияет на качество жизни пациента.

У пациентов старшей возрастной группы на фоне сопутствующей общесоматической патологии (атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.) имеются изменения микроциркуляторного русла, которые затрагивают в том числе и сосуды, отвечающие за кровоснабжение переднего отрезка глаза [33, 37]. Нарушение трофических и регенераторных процессов в тканях глаза также влияет на секреторную функцию желез, способствуя развитию ССГ [37].

По данным исследования, проведенного Э.В. Бойко и соавт. [33], нарушение слезопродукции у пациентов с глаукомой отмечается и до начала инстилляционной терапии. Назначение гипотензивных капель с консервантом в составе только усугубляет имеющееся нарушение слезной пленки, что усиливает проявления ССГ. По этой причине следует уделять особое внимание таким пациентам при назначении лекарственных препаратов и учитывать требуемую кратность инстилляций, оценивая коморбидную патологию и риск развития нарушений слезопродукции.

С учетом вышеуказанного профилактика развития ССГ у пациентов пожилого и старческого возраста с глаукомой заключается в назначении бесконсервантных форм препаратов с минимально возможной кратностью применения при максимальном гипотензивном их эффекте. Так как проявления ССГ у больных глаукомой обычно не имеют специфической картины [33–36], целесообразно проводить коррекцию терапии при изменениях слезной пленки без клинических проявлений и своевременно назначать слезозаместительную терапию. Наиболее соответствующими этим характеристикам являются высокоселективные лекарственные средства группы АПГ в их бесконсервантных формах, требующие однократной инстилляции, с максимальным гипотензивным эффектом без системного воздействия. При этом возможна и достаточно эффективна смена лекарственного препарата в пределах одной фармакологической группы. В исследовании J.C. Henry et al. [38] смена терапии у пациентов, получавших латанопрост и биматопрост, на альтернативную с применением бесконсервантной формы травопроста достоверно улучшала состояние глазной поверхности, оцениваемое с помощью индекса OCDI (Ocular Surface Disease Index), с эффективным снижением ВГД. Применение указанной формы препарата в монодозах является также эффективным решением в отношении профилактики возможных воспалительных изменений глазных оболочек при риске контаминации флаконов многоразового использования [39].

Фармакоэкономическая составляющая лечения ПОУГ

Прогнозируемый рост числа пациентов с глаукомой [2] определяет необходимость постоянного увеличения количества и повышения качества фармакологических препаратов, применяемых для ее лечения. При этом приверженность пациентов терапии будет зависеть от таких факторов, как эффективность лечения, наличие побочных явлений, стоимость и удобство использования препарата [40].

Поскольку терапия глаукомы становится все более дорогостоящей, зачастую при назначении препарата решающим фактором является его стоимость [41], поэтому при выборе схемы лечения глаукомы не следует забывать о дженериках. В Северной Америке был проведен сравнительный анализ стоимости непатентованных лекарственных препаратов и оригинальных. Было выявлено, что оригинальные монопрепараты на 34% дороже их лекарственных аналогов. Также сравнивалась стоимость этих групп препаратов для различных фармакологических классов. Фирменные АПГ были на 44% дороже их дженериков, за ними следовали БАБ (35%), α-адреномиметики (31%) и местные ингибиторы карбоангидразы (1%) [42].

Профилактика и лечение глаукомы требуют значительных бюджетных средств. В 2020 г. Е.Б. Корниловой и соавт. [43] проведено исследование, целью которого было изучение нагрузки на бюджет здравоохранения г. Москвы при использовании двух различных АПГ. Данная работа продемонстрировала, что применение бесконсервантного АПГ способствует экономии бюджетных средств в 5-летнем горизонте, что позволит увеличить эффективность использования финансовых ресурсов и повысит доступность лекарственного обеспечения.

В большинстве работ, посвященных ПОУГ, идет речь о применении АПГ, которые являются препаратами первого выбора для лечения глаукомы благодаря их более длительному действию и высокой эффективности как при монотерапии, так и в составе комбинированных препаратов [44]. Отмечается постепенное увеличение частоты применения АПГ для лечения глаукомы, в то время как к использованию БАБ прибегают все реже [45]. При этом постоянно проводятся исследования, в которых сопоставляется эффективность оригинальных препаратов и дженериков [46–48]. Так, в работе Е.А. Егорова и соавт. [49] длительностью 12 нед. c участием 60 пациентов с ПОУГ сравнительный анализ оригинального препарата группы простаноидов и его зарегистрированного аналога продемонстрировал сопоставимость эффективности и профиля безопасности (частота и выраженность побочных эффектов). Отечественные данные о сопоставимости дженериков и оригинальных препаратов группы простаноидов [46, 50, 51] согласуются с результатами зарубежных исследований [47, 52, 53].

Со временем пришло понимание, что проводимое в предыдущих исследованиях сравнение переносимости дженериков и оригинальных препаратов с основной конечной точкой оценки эффективности «снижение офтальмотонуса» [46–48, 54] не является достаточным. Необходимо также учитывать клинически значимые данные, касающиеся остроты зрения, функциональных и структурных показателей (стандартное отклонение светочувствительности, паттерн стандартного отклонения, средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки, объем нейроретинального пояска, объем головки зрительного нерва, объем экскавации и средняя толщина комплекса ганглиозных клеток сетчатки). В исследовании D. Кim et al. [55] сравнивалась необходимость дополнения гипотензивного режима или хирургического лечения глаукомы у пациентов, применявших дженерик группы АПГ и оригинальный препарат. По результатам исследования было выявлено, что пациентам, применявшим дженерик, реже требовалось усиление инстилляционного режима и оперативное лечение глаукомы.

В настоящее время на рынке представлены эффективные формы АПГ с большей селективностью к соответствующим рецепторам [26, 27]. В 2019 г. было проведено исследование лекарственного средства из группы АПГ — травопроста 0,04%. D. Tа Kim et al. оценивали эффективность и безопасность дженерика травопроста и оригинального препарата. Снижение ВГД при применении дженерика было сопоставимо с эффектом оригинального препарата (18,20±3,41 мм рт. ст. и 18,44±3,48 мм рт. ст. соответственно, p<0,0001). Переносимость травопроста, которую оценивали по результатам анкетирования, была сходной у двух форм препаратов [54].

На основании полученных данных можно сделать вывод, что дженерики обладают сопоставимой с оригинальным препаратом эффективностью и благоприятным профилем безопасности, а за счет более низкой стоимости могут рассматриваться как предпочтительные при назначении пациентам пожилого и старческого возраста с глаукомой, одновременно получающим лечение общесоматической патологии.

Заключение

Аналоги простагландинов ввиду меньшего числа неблагоприятных побочных эффектов являются приоритетной группой при выборе схемы лечения ПОУГ у пациентов пожилого и старческого возраста. Высокая избирательность травопроста приводит к более выраженному гипотензивному эффекту и меньшему числу неблагоприятных реакций по сравнению с другими группами гипотензивных препаратов и представителями группы АПГ. Использование бесконсервантных препаратов позволяет достичь уменьшения количества заболеваний глазной поверхности, лучшего качества жизни у пациентов старшей возрастной группы и снижает экономическую нагрузку на бюджет здравоохранения.

Сведения об авторах:

Терещенко Марина Владиславовна — врач-офтальмолог офтальмологического отделения ГБУЗ «ГВВ № 2 ДЗМ»; 109472, Россия, г. Москва, Волгоградский пр-т, д. 168; ORCID iD 0000-0002-5033-7504.

Егоров Алексей Евгеньевич — д.м.н., профессор, заведующий офтальмологическим отделением ГБУЗ «ГВВ № 2 ДЗМ»; 109472, Россия, г. Москва, Волгоградский пр-т, д. 168; профессор кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-2637-1830.

Мовсисян Анна Борисовна — врач-офтальмолог офтальмологического отделения ГБУЗ «ГВВ № 2 ДЗМ»; 109472, Россия, г. Москва, Волгоградский пр-т, д. 168; ассистент кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-8233-0385.

Контактная информация: Терещенко Марина Владиславовна, e-mail: marina_tereschenko@inbox.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 18.08.2022.

Поступила после рецензирования 12.09.2022.

Принята в печать 05.10.2022.

About the authors:

Marina V. Tereshchenko — ophthalmologist of the Ophthalmological Department, Hospital for War Veterans No. 2; 168, Volgogradskiy av., Moscow, 109472, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5033-7504.

Aleksey E. Egorov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Ophthalmological Department, Hospital for War Veterans No. 2; 168, Volgogradskiy av., Moscow, 109472, Russian Federation; Professor of the Academician A.P. Nesterov Department of Ophthalmology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2637-1830.

Anna B. Movsisyan — ophthalmologist of the Ophthalmological Department, Hospital for War Veterans No. 2; 168, Volgogradskiy av., Moscow, 109472, Russian Federation; assistant of the Academician A.P. Nesterov Department of Ophthalmology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8233-0385.

Contact information: Marina V. Tereshchenko, e-mail: marina_tereschenko@inbox.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 18.08.2022.

Revised 12.09.2022.

Accepted 05.10.202