Применение гепариносодержащего смазывающего средства в клинической практике | Романова Т.Б., Рабаданова М.Г., Рыбакова Е.Г., Тевиева З.У., Горшкова М.С.

Статья посвящена возможностям применения гепариносодержащего смазывающего средства в клинической практике. Представлена информация о симптомах и признаках, встречающихся у пациентов с синдромом сухого глаза и приведены клинические примеры.

    В предыдущей нашей статье [1] мы приводили литературные данные и свой опыт использования гепариносодержащей мази ПАРИН-ПОС^® у пациентов с синдромом «сухого глаза» (ССГ) различного происхождения. В настоящей работе будет представлена более подробная информация о симптомах и признаках, встречающихся у пациентов этой группы, и приведены некоторые клинические примеры.
    Мазь ПАРИН-ПОС^® («УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ», Германия) находится в обращении на европейском рынке с 2011 г., а аналогичный препарат ГЕПАРИН-ПОС — с 1974 г. Исследователи и потребители отмечают очень хорошую переносимость препарата и отсутствие значительных нежелательных явлений. На российском фармацевтическом рынке мазь ПАРИН-ПОС^® представлена с конца 2017 г.
   ПАРИН-ПОС^® представляет собой стерильную глазную мазь, в 1 г которой содержится 1300 МЕ гепарина животного происхождения. Дополнительно содержит стандартные ингредиенты глазных мазей: жидкий парафин, ланолин и белый вазелин (не содержит воды и консервантов). Препарат расфасован по 5 г мази в алюминиевые тубы.
    С учетом того, что мази задерживаются в конъюнктивальной полости 6–8 ч, в то время как гели — 1–2 ч, а капли — всего 30 мин [2], препарат ПАРИН-ПОС^® удобно применять 1 р./сут на ночь, вводя полоску ~0,5 см в конъюнктивальную полость. После нескольких медленных морганий мазь равномерно распределяется по поверхности глаза. Следует отметить, что во время сна значительно снижается слезопродукция, поэтому требуется непрерывная защита эпителия роговицы и конъюнктивы от высыхания [3]. Гепарин обладает муциноподобной структурой, что обеспечивает его биоадгезивные свойства, сохранение его пленки и легкость распределения мази по поверхности роговицы и конъюнктивы [2].
    Мазь ПАРИН-ПОС^® может применяться для ухода за кожей вокруг глаз. При возрастной сухости кожи, ее воспалительных изменениях, появлении зуда, жжения, покраснения, трещин в уголках глаз использование глазной мази с муциноподобными свойствами вызывает облегчение симптомов заболевания.
    Пациенты, принимавшие участие в нашем исследовании (30 человек (60 глаз), из них женщин — 27, мужчин — 3), проходили обследование и наблюдение по единой программе, которая включала: сбор жалоб и анамнеза, рефракто- и визометрию, тонометрию, биомикроскопию, окрашивание переднего отрезка глаза флюоресцеином и лиссаминовым зеленым, определение инвазивного времени разрыва слезной пленки и проведение теста Ширмера. Данные вносили в карту пациента.
   У всех исследуемых имел место ССГ слабой и средней степени выраженности. Для уточнения диагноза пациенты ответили на вопросы анкеты МакМонниса о симптомах сухости глаз (рис. 1) [4, 5].

    Возраст обследуемых пациентов составлял 22–88 лет. В соответствии с возрастом пациенты были распределены в 4 группы:
    1-я — 22–28 лет — 4 человека (8 глаз);
    2-я — 35–43 года — 5 человек (10 глаз);
    3-я — 47–57 лет — 6 человек (12 глаз);
    4-я — 61–88 лет — 15 человек (30 глаз).
    Представлено условное деление на группы для выявления (уточнения) причины «сухого глаза».
    В 1-ю и 2-ю группы были включены молодые пациенты, причинами «сухого глаза» у которых в основном являются внешние факторы. К ним относятся длительная систематическая работа за компьютером, постоянное использование мобильных телефонов, смартфонов, планшетов; работа в офисных помещениях с сухим воздухом и кондиционерами; ношение контактных линз.
    В 3-ю и 4-ю группы были включены пациенты среднего и пожилого возраста. Преобладающие причины ССГ в этих группах связаны с состоянием здоровья самого пациента: инволюционное снижение слезопродукции, связанное с менопаузой, различные заболевания (глаукома, артериальная гипертензия, сахарный диабет, артриты, артрозы и т. п.) и прием соответствующих медикаментов. Кроме того, пациенты 3-й группы — активные, работающие люди, в основном офисные работники, у которых имеются связанные с условиями труда причины сухости глаз, трое из них — носители контактных линз.

    Приведем несколько клинических примеров.

   Пациентка И., 23 года, студентка медицинского университета, активный пользователь электронных гаджетов. С 18 лет наблюдается у офтальмолога с диагнозом «синдром «сухого глаза», эмметропия», контактные линзы не носит. Регулярно пользовалась увлажняющими средствами — каплями и гелем до 5 р./сут, отмечала незначительный положительный эффект. До начала применения мази 
    ПАРИН-ПОС^® субъективно ощущала чувство сухости, жжения, дискомфорта в глазах, объективно отмечалось прокрашивание: флюоресцеином — роговицы и складок конъюнктивы, лиссаминовым зеленым — сухих зон конъюнктивы (рис. 2). Через 1 нед. после применения препарата ежедневно однократно на ночь субъективные и объективные признаки несколько уменьшились. Через 1 мес. жалобы прошли, состояние роговицы и конъюнктивы значительно улучшилось.    Результат опроса данной пациентки по анкете МакМонниса — 13 баллов, что характерно для пограничного состояния. Время разрыва слезной пленки до лечения составляло 5–6 с, по окончании лечения — 8–9 с. Результат теста Ширмера до и по окончании лечения — около 6–7 мм. Пациентка отмечала длительную ремиссию: около 3-х мес. не использовала никаких увлажняющих средств, при этом жалоб не возникало. Однако при усилении зрительной нагрузки во время сессии жалобы появились снова, но уже с меньшей интенсивностью, в связи с чем стала вновь использовать препарат ПАРИН-ПОС^®.

    Пациентка К., 52 года. Бухгалтер, работает по специальности в крупном государственном учреждении, за компьютером по работе проводит много времени. Носит мягкие контактные линзы в течение 17 лет, в настоящее время — силикон-гидрогелевые линзы 2-недельной замены. Жалуется на жжение в глазах, зуд век (особенно нижнего), усиливающиеся к концу дня. Появление чувства сухости в глазах к концу срока ношения линз. Слезозаменители использует нерегулярно. При осмотре выявлены слабая гиперемия конъюнктивы, параллельные лимбу складки конъюнктивы (рис. 3). Время разрыва слезной пленки составляло 8–9 с, тест Ширмера — 7–10 мм (во все дни осмотров). Результат опроса по анкете МакМонниса — 18 баллов — средняя степень сухости, приближающаяся к патологической (>20 баллов). Кроме того, при первичном осмотре обнаружена эпителиопатия края нижнего века (рис. 4). Назначена мазь ПАРИН-ПОС^® по общей схеме. В результате лечения уменьшились субъективные ощущения: зуд, сухость, жжение, эпителиопатия — остались точечные зоны окрашивания по краю нижнего века. Пациентке было рекомендовано сменить контактные линзы с 2-недельной заменой на линзы ежедневной замены (для устранения негативного действия раствора по уходу за контактными линзами), регулярно использовать слезозаменители и организовать свою работу за компьютером (чередовать интенсивную работу с отдыхом или делать перерывы, переключаться на другую деятельность, контролировать моргание, увеличивая его частоту, особенно при работе за компьютером, правильно обустроить рабочее место).

     Отдельно следует рассказать о применении мази 
     ПАРИН-ПОС^® у больной Е., 41 год, страдающей пузырчаткой. Диагноз пузырчатки был поставлен весной 2017 г. Больная прошла несколько курсов лечения в дерматологической клинике. Поступила в ГКБ № 15 с диагнозом «гнойная язва роговицы левого глаза и острый инфильтративный кератит правого глаза». Несмотря на проводимое лечение, произошла перфорация язвы роговицы левого глаза, и развился эндофтальмит. Левый глаз пришлось удалить. Инфильтрат правого глаза находился в стадии рассасывания и рубцевания. Больную выписали на амбулаторное лечение, все время лечения с момента постановки диагноза «пемфигус» она получала лечебную дозу преднизолона. В августе 2017 г. больная вновь поступила в глазную клинику с диагнозом «язва роговицы правого глаза», по поводу которой проходила соответствующее лечение в течение 2-х нед. Язвенный дефект частично эпителизировался. В связи с необходимостью лечения в дерматологической клинике больная была выписана на амбулаторное лечение у офтальмолога. В сентябре 2017 г. при амбулаторном обращении правый глаз больной выглядел следующим образом (рис. 5, 6). В течение 3-х нед. больная использовала местно антибактериальные, стимулирующие регенерацию, увлажняющие и расширяющие зрачок препараты. Острота зрения правого глаза составляла 0,1–0,15. В связи с отсутствием положительной динамики: сохранением рыхлого инфильтрата (наложения некротических масс на поверхности роговицы), интенсивно прокрашивающегося флюоресцеином, больной назначена мазь 
ПАРИН-ПОС^® 1 р./сут на ночь. Все это время больная находилась на поддерживающей дозе преднизолона — 17,5 мг (3,5 таблетки).


    Через 2 нед. применения мази ПАРИН-ПОС^® в комплексном лечении стало заметно очищение зоны поражения от некротических масс, улучшилось состояние окружающей роговицы, усилилась васкуляризация в нижнем отделе (рис. 7, 8). Острота зрения составила 0,2. Больная стала лучше ориентироваться и свободней передвигаться.

    К сожалению, у данной больной развился острый гнойный конъюнктивит правого глаза, ей назначили моксифлоксацин 0,5% 3 р./сут, оставили слезозаменитель в каплях Хилопарин 3 р./сут. Через 7 дней лечения больная отметила ухудшение зрения, при осмотре обнаружены просачивание влаги передней камеры через зону истончения, обмеление передней камеры. Больная была госпитализирована, ей была проведена сквозная кератопластика.
    Обобщая представленный материал, следует отметить, что гепариносодержащее средство ПАРИН-ПОС^® оказывает благоприятное смазывающее и увлажняющее действие на глазную поверхность, положительный эффект мази наблюдался уже через 1 нед. применения, а закреплялся и усиливался в течение дальнейших 3 нед. В результате использования мази ПАРИН-ПОС^® в течение 1 мес. у всех пациентов исчезали или значительно ослабевали симптомы (жалобы), а при биомикроскопии отмечалось исчезновение или ослабление прокрашивания роговицы и конъюнктивы [1]. Время разрыва слезной пленки и тест Ширмера имели некую тенденцию к положительной динамике, но они не являются показательными и достоверными. Мазь ПАРИН-ПОС^® можно использовать для смазывания с целью увлажнения кожи век и уголков глаз. Положительная динамика показателей, особенно субъективных, отмечалась независимо от возраста пациента.
    Возможно также в некоторых случаях применение мази у больных с торпидным течением язв роговицы с целью очищения ее поверхности от некротических масс, при этом необходимо учитывать общее состояние больного и сопутствующее лечение.

Поделитесь статьей в социальных сетях