Офтальмологические изменения после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы | Воробьева И.В., Булава Е.В., Мошетова Л.К., Пинчук А.В.

Введение

Сахарный диабет (СД) 1 типа является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у людей молодого возраста, которое развивается на фоне аутоиммунного разрушения β-клеток поджелудочной железы и характеризуется развитием абсолютной инсулиновой недостаточности [1]. По данным Федерального регистра сахарного диабета, число больных СД 1 типа в РФ на конец 2020 г. составило около 265,4 тыс. [2]. Неуклонное прогрессирование аутоиммунного поражения β-клеток поджелудочной железы при СД 1 типа приводит к серьезным долгосрочным осложнениям. К ним относят микрососудистые поражения, проявляющиеся в виде ретинопатии, нейропатии и нефропатии, а также макрососудистую патологию, затрагивающую ЦНС и сердечно-сосудистую систем у [3, 4]. Эти осложнения напрямую связаны с гипергликемией, развивающейся на фоне абсолютной инсулиновой недостаточности. По этой причине смертность пациентов с СД 1 типа от вторичных диабетических осложнений остается высокой, составляя около 13% после 20 лет течения заболевания [5].

Одним из наиболее грозных осложнений СД 1 типа является диабетическая нефропатия (ДН) [6]. На ранних стадиях она проявляется микроальбуминурией с последующим прогрессированием до протеинурии. При СД 1 типа 80% случаев нефропатии прогрессирует до терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) в течение 10–15 лет [7]. Пациенты с развившейся ТХПН нуждаются в заместительной терапии, такой как перитонеальный диализ, гемодиализ и трансплантация почки [8].

Исследование по контролю и осложнениям диабета (The Diabetes Control and Complication Trial) показало, что жесткий контроль гликемии, достигнутый с помощью интенсивной инсулинотерапии, замедляет прогрессирование СД 1 типа и снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений [9]. Несмотря на использование инсулинотерапии, экзогенное поступление инсулина не может обеспечить нормальный и стабильный уровень глюкозы так эффективно, как функционирующая поджелудочная железа [10]. Таким образом, аллогенная трансплантация поджелудочной железы была разработана для достижения физиологической нормогликемии. В свою очередь комбинация трансплантации поджелудочной железы и почки избавляет пациента как от инслинотерапии, так и от необходимости в проведении диализа, предупреждая дальнейшее прогрессирование диабетических осложнений [11].

Показания к проведению сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы

Первая сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ) была проведена в 1966 г. W. Kelly и R. Lillehei в Университете Миннесоты (США) пациенту с ТХПН, развившейся на фоне ДН [12]. Сначала подобные операции проводились очень редко и процент выживаемости пациентов в посттрансплантационном периоде оставался очень низким. Однако с введением в клиническую практику циклоспорина и улучшением хирургических подходов в 1980-х Ц 3одах выживаемость трансплантатов выросла более чем на 70% [13].

На данный момент уже довольно четко определены показания к проведению СТПиПЖ. Ими являются следующие состояния: декомпенсированное течение СД 1 типа с некорригируемой гипергликемией и частыми кетоацидотическими состояниями; СД 1 типа с периферической нейропатией в сочетании с ишемическими нарушениями (диабетическая стопа без инфекционных осложнений, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей); СД 1 типа, осложненный диабетическим гломерулосклерозом; СД 1 типа, осложненный препролиферативной ретинопатией [14–16].

Влияние СТПиПЖ на состояние структур глаза

Сосудистая сеть бульбарной конъюнктивы может быть уникальным местом для изучения микроциркуляторных изменений у пациентов с СД. С появлением компьютерной прижизненной микроскопии стало известно, что типичные морфологические и функциональные диабетические аномалии сосудов, наблюдаемые в периферическом кровотоке, также присущи и сосудистому руслу кЦ eнъюнктивы. Бульбарная конъюнктива доступна для легкого и неинвазивного исследования. Кроме того, в отличие от диабетической сетчатки, бульбарная конъюнктива не подвергается лазерному воздействию и, соответственно, не имеет ишемических изменений, связанных с этим методом лечения. Ряд исследований продемонстрировали улучшение морфологических и гемодинамических показателей при микроангиопатии, выявленных с помощью компьютерной микроскопии сосудистого русла бульбарной конъюнктивы в течение первого года после СТПиПЖ, которое проявлялось ¶ 3меньшением диаметра венул, повышением плотности и перфузии артериол [17, 18], что, в свою очередь, может отражать улучшение не только гемодинамики глаза, но и периферического кровотока в других органах.

Одним из проявлений периферической нейропатии, возникающей у больных СД, является уменьшение плотности нервных волокон роговицы, характеризующееся снижением корнеальной чувствительности. При помощи конфокальной микроско efии удалось доказать улучшение иннервации роговицы за счет увеличения плотности и длины нервных волокон роговицы в посттрансплантационном периоде СТПиПЖ по сравнению с данными осмотра до операции [19–21].

Катаракта, являющаяся одной из ведущих причин слепоты во всем мире [22], довольно часто встречается среди пациентов c СД 1 типа. Помутнения хрусталика у диабетических реципиентов развиваются на фоне длительной предшествующей гипергликемии и послеоперационной пожизненной иммуносупрессивной терапии [23]. В исследовании R.P. Pai et al. [24] распространенность катаракты у пациентов с СД 1 типа после СТПиПЖ в течение 6 лет выросла с 40% до 78%. Причем около половины случаев приходилось на заднекапсулярные помутнения хрусталика.

Большинство исследований по изучению течения диабетической ретинопатии (ДР) в посттрансплантационном периоде после СТПиПЖ показали благоприятное влияние трансплантации на морфофункциональное состояние сетчатки, заключающееся в стабилизации процесса или даже улучшении состояния в послеоперационном периоде [25–31].

P.S. Zehr et al. [25] изучили влияние успешной СТПиПЖ (отсутствие отторжения трансплантатов, нормальное функционирование трансплантатов — достижение нормогликемии и купирование уремического синдрома) на зрительные функции и состояние сетчатки 18 пациентов с СД 1 типа и пролиферативной ДР (ПДР). Офтальмологическое наблюдение пациентов проводилось в течение посттрансплантационного периода (от 1 года до 6 лет). Анализ результатов показал, что ДР стабилизировалась после трансплантации в 12 (66%) случаях. Пролиферативные изменения сетчатки прогрессировали у 4 (22%) пациентов, что послужило причиной рецидива гемофтальма и развития слепоты.

Аналогичное исследование с бόльшим количеством пациентов (n=46) провели V.C. Chow et al. [26]. Регулярные офтальмологические осмотры реципиентов проводились в течение 10 лет после операции. Базовое офтальмологическое обследование выполнялось в среднем за 8 мес. до операции, а после операции — с переменными интервалами от 6 до 24 мес. После исключения из исследования слепых глаз до СТПиПЖ в 5,1% случаев ДР отсутствовала, в 12,3% отмечалась непролиферативная ДР (НПДР) и 82,6% приходилось на ПДР. Большинству (83%) пациентов перед трансплантацией проводилась фокальная или панретинальная лазерная коагуляция сетчатки. После трансплантации потребность в лазерном лечении снизилась до 10%. В 2% случаев после СТПиПЖ развился диабетический макулярный отек (ДМО), который разрешился самостоятельно. За весь период наблюдения ДР оставалась стабильной у большинства (76%) пациентов. У небольшого числа пациентов (14%) наблюдалось улучшение состояния сетчатки и остроты зрения.

R. Koznarová et al. [27] провели офтальмологическую оценку пациентов с СД 1 типа после успешной СТПиПЖ и пациентов с неуспешной СТПиПЖ с отторжением почечного трансплантата, которым дополнительно потребовалась изолированная трансплантация почки. Офтальмологическое обследован e8е проводили не менее чем за 1 год до трансплантации и в течение 3 лет после трансплантации. Офтальмоскопическая картина по окончании наблюдения улучшилась, не изменилась или ухудшилась в группе с успешной СТПиПЖ в 21,3, 61,7 и 17,0% случаев соответственно. Соответствующие показатели были хуже в группе с неуспешной СТПиПЖ (6,1, 48,8 и 45,1%). Потребность в лазерной коагуляции сетчатки была значительно ниже (р<0,001) у пациентов из группы с успешной СТПиПЖ (31%), чем в группе пациентов с отторжением почечного трансплантата (58%).

I.A. Pearce et al. [28] в течение 5 лет вели наблюдение за пациентами, перенесшими СТПиПЖ. У половины пациентов до сочетанной трансплантации наблюдалось нестабильное течение ДР, требовавшее применения лазерной коагуляции сетчатки, проведения антиангиогенной терапии и витрэктомии. В посттрансплантационном периоде у 89% пациентов с нестабильной ДР наблюдалась стабилизация процесса в среднем в течение 2 лет наблюдения. Дополнительная лазерная коагуляция сетчатки потребовалась только в 1 случае.

В исследовании R. Giannarelli et al. [29] перед СТПиПЖ у 25% пациентов была диагностирована НПДР, а у 75% пациентов — ПДР. В послеоперационном периоде в группе пациентов с НПДР у 41,7% обследованных наблюдалось улучшение ретинопатии, проявляющееся снижением числа интраретинальных кровоизлияний и твердых экссудатов сетчатки, у 25% пациентов не было никаких изменений на глазном дне, а у 33,3% пациентов наблюдалось прогрессирование ДР. В группе пациентов с ПДР в 97% случаев наблюдалось стабильное течение ретинопатии, в 3% случаев отмечалось ухудшение картины глазного дна в виде активной пролиферации, преретинальных кровоизлияний и гемофтальма.

K.E. Shipman et al. [30] сообщили о 2 пациентах с ПДР, у которых успешная СТПиПЖ обеспечила повышение остроты зрения в посттрансплантационном периоде с 0,1 до 0,5 и с 0,3 до 0,5.

В работе А.М. Глазуновой и соавт. [31] была проведена ретроспективная оценка влияния успешной СТПиПЖ на динамику проявлений поздних осложнений СД 1 типа, в том числе и ДР, у 16 пациентов. Срок наблюдения за реципиентами составил от 6 до 48 мес. До трансплантации у всех пациентов была диагностирована ПДР, требовавшая неоднократного проведения лазерной коагуляции сетчатки. В посттрансплантационном периоде в 37,5% случаев была отмечена необходимость проведения витрэктомии и дополнительных сеансов лазерного леч e5ния, у 81,25% пациентов была впервые диагностирована катаракта, у 25% — вторичная катаракта, у 25% — глаукома, у 12,5% — ДМО. В целом авторы пришли к выводу об относительно стабильном течении ДР в послеоперационном периоде у большинства пациентов, что согласуется с вышеупомянутыми работами.

Несмотря на представленные данные о благоприятном влиянии СТПиПЖ на морфофункциональное состояние с етчатки, имеется ряд работ, в которых не выявлено существенных изменений со стороны картины глазного дна и зрительных функций после СТПиПЖ [32–34]. Так, F. Bandello et al. [32] в своем исследовании, посвященном влиянию нормогликемии на ДР, обследовали больных с диабетической уремией, перенесших СТПиПЖ, и больных с уремией, которым была проведена только изолированная трансплантация почки, и не выявили существенных различий в состоянии глазного дна пациентов обеих групп. Аналогичные результаты в своем отчете отразили Q. Wang et al. [33]. Авторы оценили состояние сетчатки у пациентов, перенесших СТПиПЖ (n=51), и пациентов, перенесших изолированную трансплантацию почки (n=21) в до- и послеоперационном периоде. Различия между группами до и после трансплантации не были значительными. Острота зрения в обеих группах не изменилась. Не было различий между группами в наличии и степени выраженности интраретинальных кровоизлияний, микроаневризм, интраретин e0льных микрососудистых аномалий, количестве твердых и мягких экссудатов исходно и в послеоперационном периоде. Частота ПДР и ДМО у пациентов после СТПиПЖ была аналогична таковой в группе пациентов, которым была выполнена изолированная трансплантация почки.

B. Voglova et al. [34] в течение 1 года посттрансплантационного периода наблюдали за состоянием сетчатки у реципиентов поджелудочной железы и почки. В 37% случаев наблюдалось ухудшение ДР, выражающееся в повторной потребности в лазерной коагуляции сетчатки, новых случаях сосудистой пролиферации, развитии Д МО, ухудшении остроты зрения и развитии слепоты. У 62,8% пациентов течение ДР было стабильным, а у 26% пациентов наблюдалось значительное улучшение остроты зрения. Сравнительный анализ возможных факторов, негативно влияющих на течение ретинопатии (возраст, продолжительность СД, уровень гликированного гемоглобина в до- и послеоперационном периоде, недавняя панретинальная лазерная коагуляция сетчатки в предоперационном периоде), между реципиентами, у которых наблюдалось прогрессирование ретинопатии в посттранспланационном периоде, и реципиентами, у которых отмечалось стабильное течение заболевания, не выявил достоверных отличий между группами. В связи с этим авторы пришли к выводу, что посттрансплантационное течение ДР зависит от ее предшествующей долгосрочной эволюции, а не от нормализации углеводного обмена после СТПиПЖ.

Заключение

В связи с ограниченным количеством СТПиПЖ, связанным с тяжестью интра- и послеоперационных осложнений и острым вопросом донорства органов, работы по оценке состояния глаз после СТПиПЖ немногочисленны, противоречивы и датируются концом прошлого и началом нынешнего столетий. Современные офтальмологические (ОКТ-ангиография, фундус-микропериметрия и др.) и иммунологические (определение иммунологических биомаркеров патогенеза офтальмологических заболеваний в средах глаза) методы исследования могут дать более четкое представление о состоянии органа зрения у реципиентов почки и поджелудочной железы, а также позволят формулировать критерии прогноза течения офтальмопатологии в посттрансплантационном периоде.

Сведения об авторах:

Воробьева Ирина Витальевна — д.м.н., профессор кафед­ры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 123995, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0003-2707-8417.

Булава Евгений Валерьевич — аспирант кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 123995, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0002-7201-3885.

Мошетова Лариса Константиновна — академик РАН, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии, президент ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 123995, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ORCID iD 0000-0002-5899-2714.

Пинчук Алексей Валерьевич — д.м.н., заведующий научным отделением трансплантации почки и поджелудочной железы ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 129090, Россия, г. Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3; доцент кафедры трансплантологии и искусственных органов ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1;^{заведующий организационно-методическим отделом по трансплантологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»; 115088, Россия, г. Москва, ул. Шарикоподшипниковская, д. 9; ORCID iD 0000-0001-9019-9567.}

Контактная информация: Воробьева Ирина Витальевна, e-mail: irina.docent2000@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 01.02.2022.

Поступила после рецензирования 25.02.2022.

Принята в печать 24.03.2022.

About the authors:

Irina V. Vorobyeva — Dr. Sci. (Med.), professor of the Department of Ophthalmology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2707-8417.

Evgeniy V. Bulava — postgraduate student of the Department of Ophthalmology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 

125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7201-3885.

Larisa K. Moshetova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Full-Member of the Russian Academy of Sciences, Honored Doctor of Russian Federation, Head of the Department of Ophthalmology. President of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5081-414X.

Aleksey V. Pinchuk — Dr. Sc. (Med.), Head of the Scientific Department of Simultaneous Kidney-Pancreas Transplant, N.V. Sklifosovskiy Research Institute for Emergency Medical Aid; 3, Bolshaya Sukharevskaya Square, Moscow, 129090, Russian Federation; associate professor of the Department of Transplantation and Artificial Organs, A.I. Yevdokimov Moscow University of Medicine & Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; Head of the Organizational Methodical Division on Transplantation, Research Institute of Public Health Organization and Medical Management; 9, Sharikopodshipnikovskaya str., Moscow, 115088, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9019-9567.

Contact information: Irina V. Vorobyeva, e-mail: irina.docent2000@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 01.02.2022.

Revised 25.02.2022.

Accepted 24.03.2022.