Неперфорирующие и непроникающие методы хирургического лечения первичной глаукомы | Корчуганова Е.А.

Рассмотрены нперфорирующие и непроникающие методы хирургического лечения первичной глаукомы

    Отличительной чертой хирургических методов лечения является нарушение целостности покровных тканей – кожи или слизистых. Именно этот факт отличает их от других видов медицинских вмешательств [1]. Хирургическое лечение больных с патологией органа зрения не является исключением.
    В современной офтальмохирургии антиглаукомные операции условно делятся на проникающие и непроникающие. После проникающих операций внутриглазная жидкость оттекает в отграниченное субконъюнктивальное пространство, называемое фильтрационной подушечкой. Непроникающие же методики способствуют физиологическому оттоку водянистой влаги и не предполагают образования фистулы в полном смысле этого слова, т. е. отсутствует прямое сообщение между передней камерой и субконъюнктивальным пространством [2, 3]. Эти хирургические пособия можно с уверенностью назвать неперфорирующими. Сохраняется целостность глазного яблока, его фиброзная оболочка полностью не нарушается.
   В последнее время появились непроникающие фистулизирующие или непроникающие дренирующие оперативные пособия, которые выполняются с целью улучшения оттока по увеосклеральному пути. Смысл этих методик, как правило, заключается в дополнительном расширении супрацилиарного пространства путем отслоения цилиарного тела от склеры и формирования нового пути оттока жидкости из передней камеры при помощи различных дренажей. Но эти операции подразумевают нарушение целостности фиброзной оболочки [4—6], а следовательно, угроза развития осложнений, связанных с проникающей травмой склеры, возрастает.
    Неперфорирующие фиброзную оболочку глаза оперативные пособия — наиболее безопасный вид хирургического лечения глаукомы. Их достоинства не вызывают сомнений: исключение перепада внутриглазного давления (ВГД) во время вскрытия передней камеры, отсутствие травмы цилиарного тела, сохранение физиологической циркуляции водянистой влаги, короткие сроки реабилитации. А осложнения, сопровождающие эти вмешательства, редки и, как правило, хорошо поддаются терапии [7, 8]. Поэтому такие операции проводятся амбулаторно, а больные могут быть под динамическим наблюдением долгое время. Это подтверждает более высокий уровень качества жизни пациентов, у которых применялись непроникающие виды лечения [9]. 
   Сложности непроникающих операций заключаются в технике исполнения, порой трудной даже для опытных микрохирургов. Низкий гипотензивный эффект непроникающих антиглаукомных операций отмечается вследствие избыточного рубцевания тканей глаза в зоне хирургического вмешательства, которое, как правило, обусловлено техническими ошибками при выполнении операции, грубым манипулированием на тканях глаза, наличием сопутствующей патологии и является следствием индивидуальных и возрастных особенностей структур глаза. Предшествующие оперативные и лазерные вмешательства, осложнения, высокое исходное ВГД, псевдоэксфолиативный синдром, III и IV стадии глаукомы являются факторами риска в этом случае. 
    Рассмотрим наиболее распространенные неперфорирующие и непроникающие оперативные пособия в хирургическом лечении глаукомы.
    М.М. Красновым в 1962 г. была разработана синусотомия, в ходе которой под склеральным лоскутом удалялась наружная стенка шлеммова канала [10]. Эта операция послужила началом эры разработки щадящих оперативных техник в хирургии глаукомы, обеспечивающих физиологический отток водянистой влаги. Фактором, определяющим гипотензивный эффект синусотомии, является устранение функционального блока — одного из основных звеньев патогенеза первичной открытоугольной глаукомы [11]. 
    Б.Н. Алексеев в 1978 г. на основе синусотомии предложил синусокюретаж [12]. В ходе операции после вскрытия синуса определяли сохранность интрасклеральных выпускников. В случае обнаружения ретенции жидкости при помощи специального зонда удалялся эндотелий шлеммова канала. Склеральный лоскут укладывался на место после появления просачивания жидкости через истонченную трабекулу, однако его фиксировали неплотно.
    Позже С.Н. Федоров и В.И. Козлов разработали непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ), в ходе которой удалялась не только наружная стенка синуса, но и часть роговицы до десцеметовой оболочки [13]. Эта методика получила признание у зарубежных офтальмологов и в настоящее время широко применяется во всем мире [14].
    Непроникающая хирургия глаукомы развивалась в направлении «малых разрезов» и методик, способствующих расширению склерального синуса, а также применения различных физических факторов в ходе операции.
    Так, например, отечественными учеными была предложена микроинвазивная НГСЭ [15]. Особенность этого метода заключается в уменьшении размеров склерального лоскута, который не превышает 2,0 х 2,5 мм. Также удаляется часть глубокого склерального лоскута, обеспечивая улучшение оттока жидкости по увеосклеральному пути. Минимизация операционной травмы, по мнению авторов, обеспечивает длительный гипотензивный эффект у 91% больных. 
    С целью профилактики рубцевания О.И. Лебедев и соавт. предложили в ходе НГСЭ ряд изменений. Глубокий склеральный лоскут иссекали вместе с наружной стенкой синуса и стромой роговицы на 1,0 мм от трабекулярной зоны к центру роговицы, а поверхностный укорачивали до 1,5—2,0 мм без завершающих швов на свободных углах [16]. 
    В дальнейшем, с внедрением в малоинвазивную офтальмохирургию вискоэластичных растворов, R. Stegmann в 1995 г. предложил вискоканалостомию [17]. Эта методика направлена на увеличение гипотензивного эффекта за счет введения вискоэластика Healon в шлеммов канал. Улучшение фильтрации водянистой влаги происходит по естественным путям за счет их растягивания раствором. В ходе введения вискоэластика в эксперименте наблюдались разрывы стенок синуса, что, в свою очередь, приводило к снижению сопротивления оттоку жидкости из глаза [18]. Нормализовать офтальмотонус после таких манипуляций удалось в отдаленном периоде практически в 90% случаев [19]. Однако вскрытие внутренней стенки шлеммова канала в процессе введения вискоэластика фактически переводит операцию в разряд проникающих.
    Последующие усовершенствования с целью обеспечить улучшение оттока по основному пути и сохранить его преимущества заключались в дополнительном использовании в ходе операций различных приспособлений: дренажей, имплантатов, нитей, а также микрохирургических техник, снижающих послеоперационное рубцевание в зоне вмешательства.
    Так, R. Stegmann дополнил свою же методику имплантацией в просвет синуса натягивающей нити [20]. Эта методика получила название каналопластики. Операция хорошо себя зарекомендовала в связи с отсутствием таких осложнений, как цилиохориоидальная отслойка, гипотония и макулопатия [21, 22]. Появление гифемы в послеоперационном периоде рассматривается как хороший прогностический признак в плане гипотензивного эффекта в отдаленные сроки [23] и указывает на удовлетворительную проницаемость трабекулы.
    B. Cameron et al. в 2006 г. опубликовали данные исследований, в ходе которых во время операции использовался гибкий катетер iTrack. Микрокатетер, имеющий подсветку наконечника, вводился в просвет шлеммова канала для его расширения. Предварительно введенный вискоэластик позволял добиться больших результатов по снижению ВГД в сравнении с просто катетеризацией синуса [2]. 
    Российскими учеными был предложен метод активизации синуса при помощи полимерного дренажа [24]. Во время НГСЭ при помощи микрошпателя, который вводят в синус, формируют канал между стромой роговицы и десцеметовой мембраной. Далее в этот канал вводят дренаж из гидрогелевого полимера. Последний проникает в переднюю камеру на 1,0 мм. По мнению авторов, активация оттока водянистой влаги в этом случае осуществляется естественным путем через шлеммов канал в коллекторные канальцы.
    Аналогично D. Spiegel et al. имплантировали в просвет шлеммова канала силиконовые трубочки [25]. 
    Для пролонгации гипотензивного эффекта непроникающие антиглаукомные методики сочетаются с использованием различных физических факторов во время вмешательства. Наиболее известной и доступной является модифицированная субсклеральная синусотомия с термотрабекулоспазисом, предложенная А.П. Нестеровым и Е.А. Егоровым [11]. Под действием высокой температуры образованные на дне склерального ложа коагуляты способствуют рубцовым изменениям склеры и растяжению трабекулярных щелей, что в итоге улучшает отток внутриглазной жидкости по основному пути. 
    Для меньшей травматичности тканей, приводящей к более выраженному склерозированию, в зоне хирургического воздействия применяют в эксперименте и в клинике воздействие лазерной энергии различных типов с целью удаления участка шлеммова канала и трабекулы [26]. 
    Использование в ходе непроникающих антиглаукомных методик дренажей различного происхождения в зоне путей оттока внутриглазной жидкости для пролонгации гипотензивного эффекта хирургического лечения является оправданным [27]. В 1989 г. наши ученые предложили коллагеновый эксплантодренаж при НГСЭ, период деструкции которого запрограммирован [28]. Имплантат рассасывается через 2,5—3 мес. после формирования путей оттока внутриглазной жидкости.
    Р. Demailly et al. в 1996 г. проводились успешные исследования по применению во время НГСЭ коллагенового дренажа, выполненного из свиной склеры [29]. Биологическая совместимость и цилиндрическое устройство дренажа позволяют сформировать направленный ток жидкости по основному пути и обеспечить гипотензивный эффект в 85% случаев.
    Сетчатый имплантат, имеющий в своем составе гиалуроновую кислоту, представил М. Li в 2001 г. Особенность этой модификации НГСЭ состояла в том, что имплантат до 8 мес. не рассасывался, а отток жидкости осуществлялся по дренажу в субконъюнктивальное и супрахориоидальное пространство [30]. 
    С.Ю. Анисимовой в 2003 г. в качестве дренажа в ходе НГСЭ предложен дренаж на основе костного коллагена человека с сульфатированными гликозоаминогликанами. Через 10 мес. наблюдения лишь в 1 случае из 87 пришлось оперировать повторно, и в 16% случаев операция была дополнена лазерным лечением – ИАГ-лазерной гониопунктурой десцеметовой мембраны [31].
    Е.В. Карловой и соавт. разработана методика непроникающей синустрабекулэктомии, особенностями которой являются удаление слоя эндотелия шлеммова канала и формирование пространства между корнеосклеральными и увеальными трабекулами. Имплантация и фиксация коллагенового дренажа в этом пространстве способствуют, по мнению авторов, направленному току водянистой влаги по увеосклеральному пути [32]. 
    Б.Э. Малюгин и соавт. запатентовали метод расширения синуса в зоне НГСЭ при помощи корнеосклеральной аутоткани [33]. Две выкроенные полоски из корнеосклеральной ткани имплантируют между десцеметовой мембраной и стромой роговицы непосредственно перед расширенным шлеммовым каналом в обе стороны от зоны НГСЭ.
    К неперфорирующим и непроникающим методикам можно также отнести хирургические методы лечения глаукомы, направленные на снижение выработки водянистой влаги, – так называемые циклодеструктивные вмешательства. Распространенные в практической деятельности такие медицинские вмешательства, как лазерная циклокоагуляция [34], циклодиатермия и циклокриокоагуляция [11], хоть и выполняются в условиях операционной, но чисто хирургическими пособиями их назвать нельзя [1]. 
    К сожалению, количество больных с далеко зашедшей стадией глаукомы, которым требуется оперативное лечение, составляет более 95% [35]. Непроникающие методики лечения, направленные на улучшение оттока по основному пути у этих больных, в большинстве своем, скорее, более безопасны [36], чем более эффективны [37, 39]. Этот факт заставляет ученых переводить непроникающие методики в проникающие, разрушая внутреннюю стенку синуса. Так, В.Ф. Шмырева и соавт. предлагают комбинировать НГСЭ и трабекулотомию у больных с более выраженными изменениями дренажного аппарата [39].
    Другие оперативные пособия, целью которых является снижение ВГД, направлены на снижение ригидности склеры. Примером может служить непроникающая экваториальная склеротомия, предложенная А.Е. Синеок и соавт. [40]. Суть методики заключается в отсепаровке конъюнктивы и рассечении передних слоев склеры длиной 6–8 мм, ориентированных перпендикулярно по отношению к фронтальной оси глазного яблока в экваториальной зоне склеральной капсулы на расстоянии 10–12 мм от лимба в проекциях между прямыми мышцами. Авторам удалось снизить ВГД в среднем на 7,8 мм рт. ст. у 25 больных с терминальной глаукомой [41]. 
    В арсенале офтальмохирургов также имеются оперативные методики, которые представляют собой декомпрессию склерального кольца вокруг зрительного нерва [42]. Экстрасклеральный подход предусматривает предварительное отсечение внутренней прямой мышцы глаза, а склеру рассекают в зоне кольца на глубину 1 мм.
    Экспериментальными исследованиями [43] было доказано, что на долю дополнительных путей оттока приходится около 30% от общего оттока внутриглазной жидкости. Современные исследования направлены на разработку сочетанных методик, улучшающих основной и увеосклеральный путь. Но все они нарушают целостность фиброзной оболочки глаза, повышая риск инфицирования и ослабляя защитную функцию внутренних структур органа зрения. Техник неперфорирующих хирургических вмешательств, улучшающих исключительно отток водянистой влаги по дополнительным путям, по данным литературных источников, на сегодняшний день нам найти не удалось. Пришло время для создания достоверно безопасных и эффективных антиглаукомных хирургических операций, стимулирующих внедренажные пути оттока водянистой влаги у больных с далеко зашедшей стадией глаукоматозного процесса.

Поделитесь статьей в социальных сетях