Актуальность
Общеизвестно, что в последние несколько десятилетий существенную часть пациентов, обращающихся за офтальмохирургической помощью, составляют лица с различными видами катаракт [1, 2]. Катарактальная хирургия — отрасль, имеющая длительную и насыщенную историю, переживающая небывалый подъем. Тем значимее внимание, которое микрохирурги уделяют нюансам вмешательств в нестандартных ситуациях. В процессе хирургического вмешательства при различных видах осложненных и, главным образом, посттравматических (в частности, постконтузионных) катаракт могут возникнуть неожиданные ситуации; такие операции имеют широкий спектр особенностей.
Несмотря на устоявшееся мнение, что это весьма нечасто встречающийся вид катаракты, ряд исследований заставляет в этом усомниться [3–6]. Более того, при пристальном рассмотрении оказывается, что у пациентов, особенно в возрасте старше 40 лет, посттравматические катаракты успешно скрываются под маской возрастных. Однако, поскольку причина возникновения и патогенез подобных помутнений заметно отличаются от таковых при других формах осложненной катаракты, их хирургическое лечение закономерно имеет ряд отклонений от стандартных процедур и манипуляций [7].
Целью исследования явилось изучение особенностей клинического течения постконтузионной катаракты и хирургического лечения таких пациентов.
Материал и методы
Основную группу исследования составили 50 пациентов, находившихся на лечении в отделении микрохирургии глаза СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» с 2008 по 2018 г. по поводу постконтузионной катаракты. Всем им была проведена ультразвуковая (УЗ) факоэмульсификация с одновременной имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Контрольную группу составили 50 пациентов с наиболее распространенными видами осложненных катаракт — на фоне медикаментозно компенсированной неоперированной глаукомы (n=25) и сахарного диабета (n=25).
Лица, ранее перенесшие офтальмологические хирургические вмешательства, а также страдающие миопической болезнью, системными заболеваниями и с выявленной сочетанной патологией, в контрольную группу не включались.
Возраст пациентов основной группы на момент оперативного вмешательства составлял от 29 до 67 лет, среди них заметно превалировали мужчины — 39 (78%), женщины (11) составили 22%. Возрастные и гендерные соотношения в контрольной группе являлись естественными для осложненных катаракт: все пациенты (50, 100%) были старше 50 лет (51–74 лет), среди них явно превалировали женщины (36, 72%). Максимальное количество больных имело возраст 60–69 лет (25 человек, 50%), несколько меньшее — от 70 лет и старше (22, 44%). Минимальное число больных было в возрасте 51–60 лет — 3, 6% (рис. 1).
Все пациенты основной группы перенесли контузию глазного яблока тяжелой степени, потребовавшую стационарного лечения. Больные из контрольной группы были направлены в клинику для планового хирургического лечения катаракты и не имели в анамнезе травмы глазного яблока.
Все лица из основной и контрольной групп обследовались и лечились по аналогичным схемам. Все они были осмотрены при поступлении, перед выполнением операции, далее — на 1-й, 2-й и 3-й дни после операции (в период пребывания в стационаре), а также спустя 1, 3 и 6 мес. после вмешательства.
Комплексное офтальмологическое обследование включало биомикроскопию глазного яблока на щелевой лампе Nidek SL-6 (Nidek corporation, Япония), исследование оптических сред в проходящем свете, тонометрию по Маклакову, А- и В-сканирование (Nidek Ocuscan OS3000, Nidek corporation, Япония), офтальмоскопию, в т. ч. за щелевой лампой с высокодиоптрийными линзами. По дополнительным показаниям использовали флюоресцентную ангиографию (Visucam 500, Carl Zeiss, Германия), оптическую когерентную томографию (Cirrus HP-OCT Spectral Domain Technology, Carl Zeiss, Германия), а также фоторегистрацию глазного дна (Visucam 500, Carl Zeiss, Германия).
Остроту зрения оценивали методом дистантной визометрии по таблицам Сивцева, без коррекции и с максимальной коррекцией, с помощью пробных сферических и цилиндрических линз (из набора Shin-Nippon, Япония). При необходимости (в частности, при изначально широком зрачке) максимальную коррекцию сочетали с использованием диафрагмы диаметром 3 мм. Кроме того, определяли характер зрения (четырехточечным тестом Уорса), выполняли рефракто- и кератометрию (автокераторефрактометр Huvitz MRK-3100, A. Huvitz BD, Корея), а также периметрию (компьютерный периметр «Периком-5», СКТБ ОП «ОПТИМЕД», Россия).
Расчет оптической силы ИОЛ выполняли на приборе IOL Master 500 (Carl Zeiss, Германия) с использованием формул Hoffer-Q и SRK/T и с учетом клинической рефракции обследуемого.
Оперативные вмешательства выполняли с помощью УЗ хирургического аппарата Alcon Infiniti Vision System (Alcon, США), использовали УЗ-иглы типа Кельмана диаметром 0,9 мм, с развальцованным концом, углом заточки 45о.
Результаты исследования
Диагностические показатели на дооперационном этапе в основной и контрольной группах заметно различались. Наиболее существенным различием являлся монолатеральный характер изменений хрусталика в основной группе и билатеральный процесс у пациентов с осложненными катарактами. Разница в остроте зрения (с максимальной коррекцией) хуже видящего глаза и парного, лучше видящего, в основной группе составляла от 0,5 до 0,9, в то время как в контрольной — от 0,1 до 0,4. Нарушения бинокулярного зрения в основной группе отмечены в 88% случаев (44 пациента), в контрольной группе они составляли лишь 12%.
Значимые изменения полей зрения в основной группе были выявлены лишь у 2 (4%) больных, тогда как в контрольной такие изменения хотя и встречались намного чаще (52%), но в основном были обусловлены наличием глаукомы у лиц с осложненной катарактой данного генеза.
Анатомические характеристики глазного яблока в рассмотренных группах также были различны. В основной группе у 17 больных (34%) выявлялись те или иные клинические признаки подвывиха хрусталика: неравномерность передней камеры, симптом «ступеньки», факодонез, иридодонез. В то же время следует отметить, что псевдо-эксфолиативные проявления, как изолированные, так и в сочетании с другими признаками смещения хрусталика, встречались относительно редко — лишь у 9 (18%) пациентов. В контрольной группе признаки подвывиха хрусталика были выявлены в 14% случаев (7 пациентов), псевдоэксфолиативный синдром — у 26% (13 человек).
Наблюдавшиеся в основной группе помутнения хрусталика имели в основном полиморфный, неравномерный характер, без явного преобладания помутнений его корковых слоев или ядра. В контрольной группе, напротив, помутнения разделились почти поровну и в 15 случаях (30%) были «ядерными», в 16 (32%) — «корковыми», в 38% случаев носили смешанный характер.
Существенно отличались и особенности хода хирургических вмешательств в основной и контрольной группах. В основной группе (кроме успешно выявленных на дооперационном этапе) в ходе хирургических операций в 12% случаев обнаружились неярко выраженные подвывихи хрусталика, которые не удалось достоверно диагностировать ранее, т. к. их симптомы были крайне неотчетливы или вообще не были выявлены. В контрольной же группе их число не превысило 6%. Суммарное число нарушений структуры цинновых связок в основной группе превысило соответствующий показатель контрольной в 2 раза (рис. 2).
В ходе выполнения операций вспомогательные, поддерживающие капсульный мешок устройства (ирис-капсульные ретракторы, капсульные кольца) потребовалось использовать у 23 пациентов (46%) основной группы и лишь у 10 (20%) — контрольной.
Функциональные результаты хирургического лечения в целом оказались более высокими в основной группе: максимальная острота зрения с наиболее оптимальной коррекцией в послеоперационном периоде составила 0,6 и более в 86% случаев, у остальных пациентов колебалась в пределах от 0,3 до 0,5. В контрольной группе высокая острота зрения отмечена лишь у 16 (32%) больных. Еще у 48% она составила от 0,3 до 0,5 и оказалась менее 0,3 у 20% от числа оперированных.
Выводы
В результате проведенного исследования у пациентов с постконтузионными катарактами был выявлен ряд клинических и хирургических особенностей:
Процесс чаще всего монолатеральный, в отличие от осложненных катаракт, возникших на фоне сахарного диабета и глаукомы, и протекает с нарушениями бинокулярного зрения.
Среди обследованных нами пациентов с постконтузиоными помутнениями хрусталика отмечается заметное превалирование лиц мужского пола, тогда как осложненные катаракты иного происхождения чаще выявлялись у женщин.
Для постконтузионных катаракт характерна весьма частая встречаемость подвывихов хрусталика, как явных, так и скрытых, выявляемых в 2 раза чаще, чем при иных видах осложненных катаракт. Симптоматика подвывихов также разнится: для посттравматических изменений не слишком характерен псевдоэксфолиативный синдром, который, напротив, чаще всего сопровождает осложненные катаракты нетравматического происхождения.
Хирургическое лечение в основной группе чаще требовало применения вспомогательных хирургических технологий, тогда как в контрольной группе такая необходимость возникала существенно реже.
Функциональные результаты лечения оказывались существенно лучше в основной группе, тогда как в контрольной группе сопутствующие заболевания часто снижают остроту зрения без возможности ее существенного повышения после операции факоэмульсификации катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ.
Выявленные у пациентов с посттравматической катарактой характерные особенности подчеркивают необходимость повышенного внимания к ним в ходе как обследования, так и хирургического лечения. Требуется дальнейшее изучение механизмов возникновения и развития, а также разных этапов прогрессирования помутнений хрусталика при контузионных повреждениях, которые в дальнейшем обусловливают особенности симптоматики. Более пристального внимания заслуживает также скрытая симптоматика минимальных смещений хрусталика с целью выявления наиболее значимых и надежных их признаков.
Сведения об авторах:
1Кутукова Нателла Вячеславовна — врач-офтальмолог, отделение микрохирургии глаза, ORCID iD 0000-0002-9138-2432;
2Кутуков Алексей Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0002-8846-3506;
2Бржеский Владимир Всеволодович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, ORCID iD 0000-0001-7361-0270.
1СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница». 191104, Россия, г. Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 56.
2ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.
Контактная информация: Кутуков Алексей Юрьевич, e-mail: a.kutukoff@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 12.02.2020.
About the authors:
1Natella V. Kutukova — ophthalmologist, ORCID iD 0000-0001-9310-4842;
2Aleksey V. Kutukov — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0002-8846-3506;
2Vladimir V. Brzheskiy — Doct. of Sci. (Med.) Professor, Head of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0001-7361-0270.
1City Mariinskaya Hospital. 56, Liteinyi av., St. Petersburg, 191104, Russian Federation.
2St. Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya str., St. Petersburg, 194100, Russian Federation.
Contact information: Aleksey V. Kutukov, e-mail: a.kutukoff@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 12.02.2020.
.
материал rmj.ru
Загрузка...