В статье представлены результаты исследования клинического значения определения уровня индивидуального внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой в офтальмологической практике
Ведущим фактором риска развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии является повышение офтальмотонуса выше индивидуально переносимого (толерантного) давления [1–11]. Внедрение в практику простого и надежного метода определения толерантного внутриглазного давления (ВГД) — одна из важнейших задач патогенетического лечения глаукомы [12–18].
На основании многофакторного анализа исследователями у больных с начальной стадией глаукомы определена зависимость толерантного ВГД (P0 tl) от возраста пациента, диастолического уровня артериального давления, толщины роговицы в центральной оптической зоне, передне-заднего размера глазного яблока [3]:
где АД диаст. — диастолическое артериальное давление в плечевой артерии (мм рт. ст.), В – возраст пациента,
ПЗР — переднезадний размер глазного яблока (мм), ЦТР — толщина роговицы в центральной оптической зоне (мкм). Все коэффициенты данной формулы: 19,6; 0,056; 0,015; 0,78 и 0,021 достоверны (p<0,001).
Установлено, что прогрессирование глаукомного процесса приводит к снижению уровня толерантного ВГД в среднем на 0,3 мм рт. ст. на каждую стадию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [19].
На основании полученных данных было разработано и зарегистрировано программное обеспечение (ПО) для определения толерантного ВГД и прогнозирования динамики зрительных функций у больных ПОУГ (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2014617612 от 29 июля 2014 г.), также применялась программа Toliop в App Store для мобильных устройств iPhon и iPad [14, 17].
Цель исследования: определить толерантное ВГД у больных ПОУГ и оценить эффективность медикаментозного лечения глаукомы.
Офтальмологами в поликлинических условиях в гг. Астрахань, Волгоград, Казань, Ростов-на-Дону, Самара, Саратов, а также в Республиканской больнице им. П.П. Жемчуева (г. Элиста) было определено толерантное ВГД с помощью ПО и проанализирована эффективность медикаментозного лечения у 341 больного ПОУГ (498 глаз). Среди них было 139 мужчин (191 глаз) и 202 женщины (307 глаз). Средний возраст пациентов составил 69,5±0,39 года (от 42 до 88 лет).
Начальная стадия глаукомы была выявлена у 127 пациентов (211 глаз, 42,4% случаев), развитая стадия — у 125 пациентов (188 глаз, 37,7% случаев), далеко зашедшая стадия — у 89 пациентов (99 глаз, 19,9% случаев).
Пациенты были распределены на группы по уровню ВГД (P0, мм рт. ст.), которое измерялось на фоне исходного медикаментозного лечения: с нормальными значениями офтальмотонуса (от 11 до 21 мм рт. ст.) — 69,7% (347 глаз), с умеренно повышенными значениями (от 22 до 32 мм рт. ст.) — 26,5% (132 глаза), с высокими значениями (свыше 32 мм рт. ст.) — 3,8% (19 глаз).
Прогнозирование скорости прогрессирования глаукомного процесса оценивалось по индексу интолерантности (Iint): Iint=P0-P0tl, где P0 — истинное внутриглазное давление, P0 tl — толерантное истинное ВГД. При Iint от 2 до 4,7 мм рт. ст. прогнозируют медленное прогрессирование глаукомного процесса, при значении Iint от 5 мм рт. ст. и более — быстрое прогрессирование заболевания. При колебаниях офтальмотонуса не выше уровня толерантного давления и Iint≤0 отмечается стабилизация глаукомного процесса в 94,5% случаев [3].
Полученные данные были обработаны с помощью программы Statistica 10.0 на IBM PC.
Результаты и обсуждение
До исследования толерантного ВГД медикаментозное лечение получали 284 больных ПОУГ (451 глаз). У 56 пациентов (45 глаз) глаукома была обнаружена впервые, поэтому лечение назначалось уже с учетом уровня толерантного давления. У 1 пациента (2 глаза) было проведено хирургическое лечение глаукомы, и с учетом нормальных значений ВГД на обоих глазах гипотензивное лечение не проводилось.
Среднее значение истинного ВГД на фоне исходного медикаментозного лечения составляло 19,5±0,3 мм рт. ст., среднее значение толерантного давления — 16,3±0,05 мм рт. ст. Различие между данными значениями исходного уровня ВГД и толерантного офтальмотонуса статистически достоверно (t=10,7; p=0,001). Среднее значение Iint было равно 3,1±0,27 мм рт. ст.
В результате исследований было подтверждено, что прогрессирование глаукомного процесса характеризуется снижением уровня толерантного ВГД (табл. 1). Различие между значениями толерантного ВГД в начальной и далеко зашедшей стадиях глаукомы статистически достоверно (t=2,5; p
С помощью программного обеспечения для исследования толерантного ВГД было установлено, что у больных ПОУГ с нормальными значениями офтальмотонуса (347 глаз) только в 32,9% случаев (164 глаза) ВГД не превышало толерантное давление, не требовалось усиления гипотензивного режима. На 184 глазах (36,9%), несмотря на регистрацию значений ВГД, не выходящих за пределы среднестатистической нормы, офтальмотонус превышал толерантное давление, и требовалось усиление гипотензивного режима.
В 30,3% случаев у больных ПОУГ (151 глаз) исходно отмечались умеренно повышенные и высокие значения офтальмотонуса.
Прогнозирование быстрого прогрессирования глаукомы было выявлено на 164 глазах (32,9%), где Iint превышал 4,7 мм рт. ст. Медленное прогрессирование заболевания установлено на 154 глазах (30,9%), где Iint составил от 0,5 до 4,7 мм рт. ст. Прогнозирование стабилизации глаукомного процесса определено на 180 глазах (36,1%). Таким образом, на 318 глазах (63,9%) ВГД на фоне медикаментозного лечения превышало значения толерантного давления, что требовало назначения более эффективного лечения. В итоге медикаментозное лечение у больных ПОУГ было изменено (переход на более эффективный лекарственный препарат при монотерапии, добавление одного или нескольких препаратов или использование фиксированных комбинаций) на 337 глазах (в 67,7%
случаев).
Назначение аналогов простагландинов у больных ПОУГ с целью эффективного снижения повышенного офтальмотонуса до значений индивидуального ВГД возросло на 19,9%. Так, до определения толерантного давления инстилляции аналогов простагландинов применялись на 257 глазах (51,6%), а после исследования толерантного давления — на 356 глазах (71,5%). Применение ингибиторов карбоангидразы возросло на 10,3%.
Монотерапия в лечении глаукомы уменьшилась за счет назначения пациентам комбинированной терапии в 2,16 раза: исходно монотерапия применялась на 203 глазах (40,7%), после определения толерантного давления — только на 94 глазах (18,9%).
На фоне дополненной и усиленной гипотензивной терапии отмечалось достоверное снижение среднего значения ВГД ниже толерантного уровня до 15,7±0,14 мм рт. ст., что способствовало стабилизации зрительных функций (t=4,0; р
На фоне комбинированного медикаментозного лечения недостаточный гипотензивный эффект (колебания ВГД превышали значения толерантного давления) был выявлен на 179 глазах (35,9%), что позволило отобрать данных пациентов в дальнейшем на хирургическое лечение глаукомы.
Заключение
Применение ПО для определения толерантного ВГД в 36,9% случаев позволяет выявить среди больных ПОУГ с нормальными значениями офтальмотонуса на фоне медикаментозного лечения лиц, нуждающихся в усилении гипотензивного лечения, в 35,9% случаев выполнить отбор пациентов на хирургическое лечение глаукомы. ПО по определению толерантного и индивидуального ВГД целесообразно использовать в условиях работы поликлиник
и офтальмологических стационаров.
Сведения об авторах: 1Балалин Сергей Викторович — д.м.н., заведующий научным отделом Волгоградского филиала; 1Фокин Виктор Петрович — д.м.н., профессор, директор Волгоградского филиала; 1Юферов Олег Валерьевич — заведующий вычислительным центром Волгоградского филиала; 2Босхомджиева Саглара Захаровна — офтальмолог. 1Волгоградский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 400138, Россия, г. Волгоград, ул. Землячки, д. 80. 2БУ РК «РБ им. П.П. Жемчуева». 358009, Россия, Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Пушкина, д. 52. Контактная информация: Балалин Сергей Викторович, e-mail: s.v.balalin@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.09.2018.
About the authors: 1Sergey V. Balalin — MD, PhD, Head of the Scientific Department of the Volgograd branch; 1Viktor P. Fokin — MD, PhD, Professor, Director of the Volgograd branch; 1Oleg V. Yuferov — Head of Computing Center of the Volgograd branch; 2Saglara Z. Boskhomdzhieva — ophthalmologist. 1S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Volgograd branch. 80, Zemlyachki str., Volgograd, 400138, Russian Federation. 2 Zhemchuev Republican Clinical Hospital. 52, Pushkina str., Elista, 358009, Russian Federation. Contact information: Sergey V. Balalin, e-mail: s.v.balalin@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.09.2018.
материал rmj.ru
Загрузка...