Введение
Конъюнктивит — наиболее частая патология в практике врача амбулаторного звена. Этиологическим фактором, приводящим к развитию воспаления слизистой оболочки глаза у взрослого индивидуума, в большинстве случаев является вирусный агент, а аденовирус занимает лидирующие позиции в запуске инфекционного процесса в конъюнктиве среди других вирусов (энтеровирусов, коронавирусов, герпесвирусов, вирусов гриппа и др.). Отдельные эпизоды аденовирусного конъюнктивита (АВК) регистрируются в течение всего года с сезонным увеличением количества зарегистрированных случаев в осенне-зимний период. Аденовирусная инфекция глаз — потенциально опасное заболевание вследствие возможного поражения роговицы и снижения зрительных функций [1–3]. Впервые клиническая картина, схожая с аденовирусным поражением глаз, была описана еще в 1889 г. E. Fucks, а сам аденовирус впервые выделен W.P. Rowe et al. в 1953 г. из тканей удаляемых при операциях миндалин и аденоидов у часто болеющих детей [4–6].
Аденовирус является эпителиотропным вирусом с экссудативным типом поражения эпителиальной ткани. Цитопатогенное действие вируса запускает дегенеративные процессы в эпителии, а выраженный экссудативный компонент способствует формированию отека слизистой оболочки глаза и лимфоидной ткани, ассоциированной с конъюнктивой [6]. В некоторых случаях в области конъюнктивы век и сводов появляется выпот с нежными фиброзными отложениями — развивается клиника пленчатого АВК. Кроме того, аденовирус обладает способностью поражать клетки эндотелиальной выстилки мелких капилляров, что, в свою очередь, приводит к образованию петехиальных, а в некоторых случаях и разлитых кровоизлияний конъюнктивы. Нередко отягощает клиническое течение заболевания активация бактериальной флоры [6, 7]. Следует отметить, что АВК свойственно волнообразное течение [1, 2, 6, 7].
В большинстве случаев аденовирусная инфекция глаз сопровождается поражением носоглотки и региональных (околоушных) лимфатических узлов различной степени выраженности, субфебрилитетом, что в некоторых случаях требует назначения системной симптоматической и иммунной терапии. Топическая терапия, как правило, сводится к назначению противовоспалительных препаратов (нестероидных и стероидных) и антисептиков.
В настоящее время отмечается наличие небольшого числа официнальных форм противовирусных и иммунных препаратов, используемых в схемах местного лечения АВК. Появление на отечественном рынке глазной формы препарата — высокомолекулярной фракции полисахаридов, экстрагированных из побегов Solanum tuberosum (Панавир®), дало возможность использования данной молекулы в лечении инфекционных заболеваний переднего отдела глаза, в том числе и АВК. Эффективность препарата была ранее оценена в отношении аденовируса, герпес-вируса, вируса бешенства, вируса клещевого энцефалита и др. [8–13]. Однако, с нашей точки зрения, в литературе недостаточно информации о возможности применения данного препарата в комплексном лечении АВК.
Цель исследования: определение клинического течения острого АВК при различных схемах лекарственной терапии.
Содержание статьи
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 46 взрослых пациентов (92 глаза) — 17 мужчин, 29 женщин — с АВК, обратившихся в отделение неотложной помощи Московского городского офтальмологического центра ММНКЦ Боткинская больница и ООО «Герпетический центр» (Москва). Средний возраст пациентов составил 43,3±11,8 года (от 30 до 59 лет). Пациентов приглашали на осмотр в среднем 1 раз в неделю. Количество осмотров составило 3 за все время наблюдения. Во время каждого визита всем пациентам проводили биомикроскопию с оценкой состояния век, конъюнктивы, роговицы; флуоресцеиновую пробу; пальпацию регионарных лимфатических узлов. Медикаментозная терапия пациентам, вошедшим в исследование, до обращения на первичный прием не проводилась.
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от использованной схемы терапии. Пациенты группы I (n=23) получали в качестве местной терапии следующие препараты: Панавир® (высокомолекулярная фракция полисахаридов, экстрагированных из побегов Solanum tuberosum; препарат обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным свойствами [14]), кратность инстилляций — 4 р/сут по 1–2 капли в конъюнктивальную полость; бромфенак (нестероидный противовоспалительный препарат) 2 р/сут по 1 капле; пиклоксидин (антисептик; производное бигуанидов) 4 р/сут по 1 капле. Пациенты группы II (n=23) получали следующие топические препараты: интерферон (ИФН) α-2b человеческий рекомбинантный (противовирусный, иммуномодулирующий препарат), кратность инстилляций — 8 р/сут по 1–2 капли в конъюнктивальную полость; бромфенак 2 р/сут; пикло-ксидин 4 р/сут. Нестероидный противовоспалительный препарат вводили в схему терапии с целью снятия отека век и конъюнктивы. Топическую терапию глюкокортикоидами не применяли, учитывая острый вирусный воспалительный процесс и риск развития ятрогенного эрозивного поражения роговицы. Медикаментозная терапия проводилась до редукции симптомов заболевания (в среднем 21 день).
Критериями невключения являлись: эпидемический кератоконъюнктивит, геморрагическая форма АВК, сопутствующая хроническая офтальмопатология, требующая пожизненной топической терапии (глаукома). Кроме того, в исследование не вошли пациенты с уже назначенной в других лечебных учреждениях терапией.
Диагноз устанавливали, основываясь на клинической картине заболевания. Признаками вирусного поражения глаз считали отек и гиперемию век, бульбарной конъюнктивы и конъюнктивы век, наличие обильного водянистого отделяемого конъюнктивы, фолликулов конъюнктивы сводов, петехиальные субконъюнктивальные кровоизлияния, фиброзные пленки на конъюнктиве век и сводов, поверхностные точечные эрозии роговицы[1]. Симптомы разделяли по степени выраженности, используя балльный метод градации признака воспаления (см. таблицу). Подобный метод оценки интенсивности воспаления был использован в 1997 г. D.A. Palay и J.H. Krachmerом [15]. Однако эти авторы применили данную методику с целью оценки выраженности гиперемии конъюнктивы, тогда как мы ранее в наших работах и в данном исследовании используем более расширенную форму оценки интенсивности симптомов [16].
Баллы по каждому признаку суммировали, вычисляя среднее значение, и использовали полученные данные с целью сравнения клинического течения АВК в группах с различными схемами топической терапии.
Такие признаки, как петехиальные субконъюнктивальные кровоизлияния, поверхностные эрозии роговицы, фиброзные пленки на конъюнктиве век оценивали по наличию или отсутствию признака.
Статистическая обработка результатов проведена при помощи пакета SPSS Statistics 28 версии. Сравнение выборок данных осуществляли с применением t-критерия, так как распределение переменных определялось как близкое к нормальному. Для сравнения частот встречаемости качественных признаков в выборочных совокупностях использовали критерий χ2 Пирсона.
Результаты и обсуждение
Все пациенты обеих групп предъявляли жалобы на покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь, чувство «песка» в глазах. В группе I у 21 (91,3%) пациента заболевание развивалось остро, с вовлечением в воспаление сначала одного глаза, через некоторое время (от нескольких часов до 2 дней) — другого. У 18 (78,3%) пациентов группы II в анамнезе заболевания отмечена разница во времени появления симптомов конъюнктивита на одном и на другом глазу. Развитие симптомов воспаления конъюнктивы сначала на одном глазу, а спустя некоторое время (от 1 до 3 дней) — на другом, не является строго специфическим проявлением именно вирусного конъюнктивита, однако наиболее часто течение вирусного поражения конъюнктивы характеризуется этим признаком [1, 2, 7]. При обращении у 3 пациентов (1 и 2 в группах I и II соответственно) отмечена субфебрильная температура (37,1 °С), не потребовавшая назначения системной терапии.
Клиническая картина АВК при первичном обращении отличалась преобладанием симптомов высокой и средней степени интенсивности (более чем в 90% случаев) (рис. 1). Статистически значимой разницы в степени выраженности клинических симптомов между пациентами обеих групп до начала терапии не выявлено. Как в группе I, так и в группе II высокую степень выраженности всех проявлений аденовирусного поражения глаз наблюдали более чем в 45% случаев. Наиболее частым (56,5% случаев в группе I, 60,9% — в группе II) симптомом с высокой степенью интенсивности был отек век (рис. 2). Слабовыраженную фолликулярную реакцию конъюнктивы выявляли у небольшого количества пациентов: в группе I — в 10,8% случаев, в группе II — в 13,1% (см. рис. 1).
У 1 (4,35%) пациента группы I течение заболевания осложнилось формированием фиброзных пленок на конъюнктиве век и сводов, в группе II данный симптом наблюдали у 13 (56,5%) пациентов (рис. 3).
Тот факт, что пленчатая форма АВК способна завершиться формированием симблефарона и имеет более длительное течение по сравнению с «классической» (беспленчатой) формой АВК, позволяет отнести ее к потенциально более опасному виду аденовирусного поражения глаз. Сформировавшиеся фиброзные пленки, с нашей точки зрения, следует удалять с целью профилактики сращения бульбарной конъюнктивы и конъюнктивы века. Данную процедуру мы выполняли всем пациентам с пленчатой формой АВК под местной анестезией при помощи пинцета. Процедуру повторяли в среднем 2–3 раза через каждые 3–4 дня. Развитие симблефарона не наблюдали ни у одного пациента с пленчатой формой заболевания. Следует обратить внимание на тот факт, что образование фиброзных пленок в группе I наблюдали гораздо реже, нежели в группе II (р≤0,05). Возможно, включение в схему терапии препарата Панавир® снижает риск развития пленчатой формы АВК, что вкупе с меньшей кратностью применения в течение дня (в сравнении с ИФН α-2b человеческим рекомбинантным) делает его назначение предпочтительным в лечении АВК.
Следует обратить внимание на результаты флуоресцеиновой пробы, которую проводили всем пациентам обеих групп. «Точечное» окрашивание роговицы наблюдали в 65,2% случаев (30 глаз) в группе I и в 78,3% (36 глаз) — в группе II. Однако светобоязнь высокой и средней степени выраженности наблюдали у 100% пациентов как одной, так и другой группы. По-видимому, у пациентов с отсутствием дефектов эпителия аденовирус тем не менее оказывает цитопатическое воздействие на клетки эпителия роговицы с формированием роговичного синдрома и развитием светобоязни в рамках этого синдрома. Через 14 дней терапии флуоресцеиновая проба была отрицательной у всех пациентов обеих групп.
Петехиальные субконъюнктивальные кровоизлияния как еще один результат цитопатического воздействия вирусного агента на клетки наблюдали в группах I и II в 86,9% (40 глаз) и 71,7% (33 глаза) случаев соответственно (рис. 4).
При пальпации регионарных лимфатических узлов лимфоаденопатия (увеличение околоушных лимфатических узлов) определена у 6 (26,1%) пациентов группы I и 4 (17,4%) пациентов группы II.
Применение топической терапии снизило интенсивность симптомов воспаления уже ко второму визиту в обеих группах (рис. 5, 6). В группе I клинические симптомы воспаления соответствовали низкой степени интенсивности или отсутствовали (см. рис. 5A), в группе II уровень воспаления определялся симптомами низкой и средней степени интенсивности (см. рис. 5В). Обращает на себя внимание статистически значимое различие (p≤0,05) в среднем значении выраженности симптомов (в баллах) между группами пациентов на втором визите: 1,68 и 2,13 балла соответственно. К третьему визиту (через 14 дней от первичного приема) среднее значение суммы баллов в группе I уменьшилось и составило 0,72, что значимо (p≤0,05) отличалось от результата, полученного в группе II (1,56) (см. рис. 6).
Лимфатические узлы не пальпировались ни у одного из пациентов, вошедших в исследование, к 14-му дню от первого визита.
Следует обратить внимание на то, что результаты, схожие с результатами настоящего исследования, были получены группой авторов под руководством Е.В. Веселовой. Исследователи показали, что лечение кератоконъюнктивита аденовирусной этиологии препаратом Панавир® сопровождается более выраженной динамикой купирования симптомов заболевания, а также более ранним их исчезновением по сравнению с результатами у пациентов, получавших ИФН α-2b [11]. Кроме того, авторы отмечают, что препарат показал эффективность, безопасность и хорошую переносимость в лечении пациентов с аденовирусной инфекцией глаз. Однако в клинической практике лечение АВК и аденовирусного кератоконъюнктивита не ограничивается назначением только препаратов иммунного ряда. В схему лечения пациентов с аденовирусной инфекцией глаз включают (согласно клиническим рекомендациям Минздрава по ведению пациентов с конъюнктивитом) противовоспалительные препараты, антисептики и (в некоторых случаях, при присоединении бактериальной инфекции) антибактериальные препараты. Исследование эффективности препарата Панавир® в комплексной терапии пациентов с АВК до настоящего времени не проводилось.
Необходимо отметить, что препарат Панавир®, входивший в схему терапии пациентов группы I, обладает не только противовирусной активностью за счет стимуляции секреции ИФНα и ИФНγ, но и противовоспалительным действием (доказанным в экспериментах на животных моделях) [14]. Кроме того, группа исследователей во главе с С.Т. Калининой доказала антибактериальную активность препарата в отношении Klebsiella pneumoniae и Shigella flexneri в эксперименте. Согласно полученным данным препарат значительно увеличил выживаемость животных, получивших практически летальную дозу возбудителей инфекционного заболевания [14]. Антибактериальный эффект препарата приобретает большое значение в случаях присоединения бактериальной инфекции к аденовирусному поражению конъюнктивы.
Выводы
Интенсивность воспаления у пациентов с аденовирусной инфекцией глаз в обеих группах при первичном обращении была высокой и средней степени выраженности (отек век и конъюнктивы, гиперемия век и конъюнктивы, фолликулярная реакция конъюнктивы) и не имела статистически значимого различия между группами (p>0,1).
Положительную динамику заболевания на втором и третьем визитах наблюдали в обеих группах, однако обращает на себя внимание статистически значимая более выраженная редукция симптомов воспаления в группе пациентов, применявших схему лечения, включавшую препарат высокомолекулярной фракции полисахаридов, экстрагированных из побегов Solanum tuberosum, + бромфенак + пиклоксидин, в сравнении с группой, получавшей ИФН α-2b человеческий рекомбинантный + бромфенак + пиклоксидин.
Введение в схему топической терапии АВК препарата высокомолекулярной фракции полисахаридов, экстрагированных из побегов Solanum tuberosum, позволяет сократить сроки регресса воспаления за счет противовирусного, противовоспалительного, иммуномодулирующего эффектов препарата, а также снизить риск развития пленчатой формы заболевания. Низкая цитотоксичность препарата, доказанная в экспериментах на животных моделях и в клинических исследованиях [11, 14, 17, 18], природное происхождение молекулы препарата позволяют использовать его без риска развития побочных реакций.
Сведения об авторе:
Клещева Елена Александровна — к.м.н., доцент, доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; врач-офтальмолог Московского городского офтальмологического ММНКЦ Боткинская больница; 125284, Россия, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, влад. 5; врач-офтальмолог ООО «Герпетический центр»; 117036, Россия, г. Москва, ул. Гримау, д. 10А, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-1392-3432
Контактная информация: Клещева Елена Александровна, e-mail: klelen@mail.ru
Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 15.12.2024.
Поступила после рецензирования 10.01.2025.
Принята в печать 30.01.2025.
About the author:
Elena A. Kleshcheva — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Assistant Professor of the Department of Ophthalmology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; Ophthalmologist, S.P. Botkin City Clinical Hospital; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; Ophthalmologist, Herpetic Center LLC; 10A, building 2, Grimau str., Moscow, 117036, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1392-3432
Contact information: Elena A. Kleshcheva, e-mail: klelen@mail.ru
Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 15.12.2024.
Revised 10.01.2025.
Accepted 30.01.2025.
[1] Клинические рекомендации. Конъюнктивит. 2024.
материал rmj.ru
Загрузка...