Актуальными вопросами современной офтальмологии по-прежнему остаются профилактика и лечение возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Согласно данным, представленным экспертами ВОЗ, 25–30 млн человек в мире страдают ВМД [1, 2].
Этиопатогенез ВМД сложен и на настоящий момент окончательно не раскрыт. Отечественные и зарубежные авторы рассматривают ВМД как мультифакториальное забoлевание, основными факторами риска которого являются наследственность, возраст, светлый цвет радужки, курение, избытoчная масса тела и др. Считается, что одним из патоморфологических аспектов развития заболевания является окислительное повреждение клеток сетчатки. Исследования последних лет продемонстрировали влияние окислительного стресса на прогрессию образования друз, развитие воспаления, а также сосудистых изменений и ангиогенеза при ВМД. Известно, что сетчатка является одной из наиболее метаболически активных тканей в организме, она высокочувствительна к окислительному стрессу, гипоксии и ишемии [3]. В сетчатке существует несколько механизмов защиты от повреждения. Во-первых, осуществляется интенсивный анаэрoбный гликoлиз. Во-вторых, при недостатке поступления кислорода и усилении процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) важную адаптационную роль играет ретинальный пигментный эпителий (РПЭ). И, наконец, нельзя забывать о ретинальных каротиноидах лютеине и зеаксантине. Накапливаясь преимущественно в мембранах наружных сегментов фоторецепторов, наружном плексиформном слое фовеа в волокнах Генле и, в самой меньшей степени, в клетках РПЭ, они составляют оптическую плотность макулярного пигмента (ОПМП) и функционируют в качестве антиоксидантов, препятствуя окислительному фотоповреждению клеток РПЭ и фоторецепторов. Кроме того, они абсорбируют синюю часть спектра, являясь эффективными коротковолновыми светофильтрами. Определение ОПМП в сетчатке характеризует состояние ее наружных слоев и степень сохранности протекторных механизмов. Эксперименты in vitro показывают, что лютеин и зеаксантин являются мощными антиоксидантами, способными увеличивать ОПМП и улучшать зрительные функции. В сыворотке крови здорового человека соотношение зеаксантина и лютеина составляет примерно 1:4. Кроме того, стало известно, что лютеин и зеаксантин присутствуют и в клеточных мембранах.
На сегодняшний день доказано, что самая высокая концентрация каротиноидов отмечается в центральной зоне сетчатки, и это селективное присутствие породило множество теорий относительно их роли в поддержании ретинопротекторных механизмов. Лютеин и зеаксантин потребляются с пищей в соотношении примерно 7:1 [4, 5]. Именно эта детерминанта и стала отправной точкой, давшей начало ряду популяционных исследований пищевых добавок, содержащих лютеин, зеаксантин и витаминно-минеральные комплексы (ВМК). Изучению взаимосвязи между содержанием каротиноидов в рационе питания, их уровнем в сыворотке крови и показателем ОПМП у человека посвящено множество исследований: LAST, 2004; LUNA, 2006; POLA, 2006; CARMA, 2006; AREDS 1, 2001; AREDS 2, 2006.
Так, в ходе крупных клинико-эпидемиологических испытаний было обнаружено повышение уровня сывороточного лютеина и зеаксантина при употреблении в пищу продуктов, богатых ими. Кроме того, пероральный прием каротиноидов показал увеличение уровня ОПМП и улучшение зрительных функций, что, в свою очередь, статистически значимо снижало риски прогрессирования ВМД, особенно неоваскулярной формы [6].
Последующие 5-летние наблюдения и статистический анализ полученных данных показали, что пациенты 1-й и 2-й групп имели вероятность прогрессирования ВМД в поздние стадии, составляющую 1,3%, 3-й группы — 18%, 4-й группы — 43% [7]. Однако следует отметить, что снижение риска дальнейшего прогрессирования ВМД для участников 2, 3 и 4-й групп, принимавших именно комбинацию антиоксидантов и цинка, составило 25% [8]. Важным моментом в исследовании стало то, что наличие бета-каротина увеличивало риск развития рака легких у курильщиков, в связи с чем комбинированная схема лечения AREDS не была рекомендована для данной категории пациентов [9, 10].
Таким образом, по результатам исследования авторами сделан вывод, что длительный непрерывный пероральный прием компонентов формулы AREDS статистически достоверно снижает риск прогрессии ВМД в последующие стадии.
Некоторые исследователи полагают, что с возрастом происходит уменьшение ОПМП. Вместе с тем в зарубежной литературе есть данные, что уровень ОПМП снижается не только при процессах естественного старения организма, но и при заболеваниях, например при ВМД, миопии, альбинизме и первичной открытоугольной глаукоме [11, 12].
С 2006 г. проводилось многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование AREDS 2 [13]. В нем приняли участие 4203 человека. Авторы поставили перед собой задачу оценить риск развития прогрессирования ВМД в поздние стадии при добавлении к оригинальной формуле AREDS лютеина 10 мг, зеаксантина 2 мг, омега-3 жирных кислот (докозагексаеновая кислота (DHA) 350 мг + эйкозапентаеновая кислота (EPA) 650 мг), а также при удалении бета‑каротина и снижении дозы цинка с 80 мг до 25 мг.
Участники были разделены на 4 группы: 1-я группа принимала компоненты формулы AREDS + лютеин + зеаксантин; 2-я — компоненты формулы AREDS + DHA + EPA; 3-я — компоненты формулы AREDS + DHA + EPA+ лютеин + зеаксантин; 4-я группа принимала плацебо. Первоначальный анализ результатов исследования не выявил существенных эффектов от добавления лютеина и зеаксантина. Однако повторная обработка данных, проведенная в 2014 г., показала статистически достоверные положительные результаты — снижение риска возникновения неоваскулярной стадии ВМД [14]. Отсюда сделан вывод, что применение ВМК, содержащего лютеин, зеаксантин, цинк, витамины Е и С, статистически достоверно предотвращает переход ранних стадий ВМД в неоваскулярную.
Проведенное в 2006 г. нерандомизированное открытое контролируемое исследование LUNA (LUtein Nutrition effects measured by Auto-fluorescence) было посвящено оценке влияния лютеина, зеаксантина и коантиоксидантов на их сывороточную концентрацию и показатель ОПМП. Для участия в исследовании LUNA было отобрано 136 человек как с ВМД, так и без нее. В основную группу вошли 108 добровольцев (средний возраст составил 71,5 года), у 92,6% из которых была выявлена ВМД. Все участники основной группы в течение 6 мес. ежедневно принимали Окувайт® Лютеин в суммарной дневной дозировке 12 мг лютеина и 1 мг зеаксантина в виде эфиров, витамин C 120 мг, витамин E 17,6 мг, цинк 10 мг, селен 40 мкг. ОПМП измеряли методом двухволновой аутофлюоресценции 5 раз в течение всего периода приема добавок и 1 раз через 3 мес. после его окончания. В этой группе обследование проводили перед началом исследования и в среднем через 29,4±9,3 нед. Исходные средние значения ОПМП (в зоне 0,5°) в исследуемой группе и группе контроля составили соответственно 0,504±0,197 и 0,525±0,189.
Контрольную группу составили 28 человек (средний возраст — 71 год), у 89,3% участников были выявлены признаки ВМД. Пациенты контрольной группы не получали ни плацебо, ни исследуемые добавки. В результате лечения было выявлено статистически значимое увеличение ОПМП (в зоне 0,5°) в основной группе (0,1 ±0,009; p0,05). Авторы исследования выявили четкую положительную связь между сывороточной концентрацией лютеина и зеаксантина и увеличением показателя ОПМП. Эффект был тем выше, чем ниже была исходная ОПМП. Интересно, что в группе пациентов, у которых было отмечено достоверное увеличение ОПМП после 6 мес. приема лютеина, зеаксантина и коантиоксидантов, отмечалось увеличение ОПМП в течение следующих 3 мес. после прекращения лечения [15].
Таким образом, исследование подтвердило, что пероральный прием лютеина и зеаксантина приводит к повышению содержания каротиноидов в сыворотке крови и увеличению ОПМП.
В отличие от LUNA рандомизированное двойное слепое исследование CARMA (2006 г.) было плацебо-контролируемым и изучало влияние лютеина, зеаксантина и других витаминов и минералов на зрительные функции, а также на степень прогрессирования ВМД. В исследовании приняли участие 433 пациента. В качестве препарата использовали Окувайт® Лютеин по 1 капсуле 2 р./сут (суммарная дневная дозировка: лютеин 12 мг, зеаксантин 0,6 мг, витамин Е 15 мг, витамин С 150 мг, оксид цинка 20 мг, меди глюконат 0,4 мг). Следует отметить, что для исследований AREDS 2, CARMA и LUNA исследуемые добавки предоставлялись компанией Bausch and Lomb. По результатам исследования авторы отметили улучшение остроты зрения, контрастной чувствительности, способности к различению форм. Кроме того, отмечалось увеличение показателя ОПМП в исследуемой группе, в то время как в группе испытуемых, получающих плацебо, показатель ОПМП неуклонно снижался. Сывороточные концентрации всех антиоксидантов были увеличены после 6 мес. испытания в основной группе [16, 17]. По результатам клинического испытания очевидно, что исследуемые пищевые добавки стабилизируют зрительные функции у пациентов исследуемых групп и могут быть рекомендованы в качестве превентивной терапии ВМД.
Со временем возникла необходимость в систематизации и обобщении колоссального опыта клинических исследований. Так, в 2012 г. группа авторов под руководством L. Ма et al. провела метаанализ 6 когортных исследований и обнаружила, что употребление лютеина и зеаксантина в пищу не влияло на снижение риска развития ранних стадий ВМД, в то время как увеличение потребления этих каротиноидов предотвращало переход ранней стадии ВМД в позднюю [18–23]. Это крайне важный вывод, т. к. именно поздние стадии ВМД приводят к инвалидизации и лишают пациентов трудоспособности.
Lu et al. выполнили метаанализ, в котором сравнили результаты вышеупомянутых испытаний, в т. ч. CARMIS, LUTEGA, CLEAR [24–30]. В 4 из 7 исследований продемонстрировано увеличение остроты зрения в основных группах, где пациенты принимали добавки. Причем эффект положительно коррелировал с дозировкой нутрицевтиков. Была также отмечена корреляция между ОПМП и улучшением зрительных функций. Однако пациенты с поздними стадиями ВМД имели результат хуже, чем пациенты с ранними стадиями. Авторы объясняли этот факт значительной потерей фоторецепторных клеток на позднем этапе заболевания.
Интересна работа австралийских ученых по оценке эффективности антиоксидантов в первичной профилактике ВМД. E.W. Chong et al. (2007) включили в метаанализ 12 рандомизированных клинических испытаний и установили невыраженный эффект лечения либо его отсутствие от применения витаминов А, С и Е, цинка, альфа-, бета-каротина, бета-криптоксантина и ликопина при начальной стадии ВМД [31].
Не менее интересен факт наличия в зарубежной литературе метаанализов, изучавших влияние потребления лютеина на общие заболевания. Так, в одном из систематических обзоров с метаанализом авторы продемонстрировали наличие связи лютеина с меньшим риском развития ишемической болезни сердца, инсульта и метаболического синдрома. Некоторые исследования показали, что лютеин был связан с меньшим риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, в литературе есть данные, что лютеин снижает риск развития атеросклероза и метаболического синдрома [32].
Заключение
Таким образом, накопленный на сегодняшний день опыт многоцентровых клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов показал статистически значимое увеличение сывороточной концентрации каротиноидов, увеличение показателя ОПМП по мере приема препарата, что свидетельствует о способности лютеина и зеаксантина, входящих в состав препарата, накапливаться в наружных слоях сетчатки, увеличивая ОПМП, выполняющего важные защитные функции. Применение ВМК и каротиноидов положительно влияет на динамику зрительных функций и, что самое главное, снижает степень прогрессии начальных стадий в поздние. Учитывая эти факты, целесообразно назначать антиоксидантную терапию не только при выявлении у пациентов факторов риска развития ВМД: семейного анамнеза (наличия родственников с ВМД), курения, избыточного веса, но и при заболеваниях, сопровождающихся снижением концентрации ОПМП в центральной области сетчатки, а также у пациентов со сниженным уровнем ОПМП.
Сведения об авторах:
1Гветадзе Анна Анзоровна — к.м.н., врач-офтальмолог отделения лазерной микрохирургии глаза стационара дневного пребывания;
1,2Рабаданова Мадина Гусейновна — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии, врач-офтальмолог отделения лазерной микрохирургии глаза стационара дневного пребывания.
1ГБУЗ ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ. 111539, Россия, г. Москва, ул. Вешняковская, д. 23.
2ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Контактная информация: Гветадзе Анна Анзоровна, e-mail: gvetadzanya@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 09.11.2018.
About the authors:
1Anna A. Gvetadze — MD, PhD, ophthalmologist;
1,2Madina G. Rabadanova — MD, PhD, Associate Professor of Ophthalmology Department, ophthalmologist.
1 City Clinical Hospital №15. 23, Veshnyakovskaya str., Moscow, 111539, Russian Federation.
2Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Anna A. Gvetadze, e-mail: gvetadzanya@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 09.11.2018.
материал rmj.ru
Загрузка...