Введение
С момента появления первых больных COVID-19 в литературе опубликованы многочисленные сообщения о глазных симптомах, возникающих при этом заболевании. Наиболее частой патологией считают конъюнктивит [1, 2]. Указывают на единичные случаи конъюнктивита как основного признака COVID-19 [3]. Наиболее драматичными оказались поражения внутренних оболочек глаза, которые наблюдались как во время заболевания [4–7], так и спустя 1–4 нед. после клинического выздоровления [6, 8–10]. Проявлялись они внезапным снижением зрения [7–10] или появлением метаморфопсий и парацентральной скотомы [7]. Офтальмоскопические изменения у больных COVID-19 описывают как атипичный односторонний мультифокальный хориоидит [5], билатеральный точечный хориоидит [10] или множественные перипапиллярные атрофические очаги в хориоидее, прилегающие к более крупному диффузному, плохо очерченному желто-беловатому амебовидному очагу, охватывающему перипапиллярную область и распространяющемуся до фовеолы [8]. По результатам оптической когерентной томографии (ОКТ) и ОКТ-ангиографии у этих пациентов выявляли снижение плотности сосудов капиллярного сплетения сетчатки [11] и значительные изменения толщины отдельных слоев сетчатки, особенно в макулярной зоне [12]. Полагают, что временное расширение сосудов сетчатки может служить биомаркером системного воспаления, в то время как аналогичные изменения, но длительно сохраняющиеся у больных с тяжелым течением COVID-19, скорее всего, отражают необратимые структурные повреждения стенок сосудов [13]. Свидетельством нарушения кровотока в сосудах глаза является и снижение перфузионного давления, наблюдаемое в остром периоде инфекционного процесса [12, 14], что сопровождается транзиторным снижением хориоидального кровотока [4]. В периоде реабилитации больных после перенесенного COVID-19 ОКТ-ангиография демонстрировала уменьшение толщины хориоидеи с высоким кровотоком [14]. Сведения о патоморфологических изменениях во внутренних оболочках глаза у пациентов, перенесших COVID-19, в литературе отсутствуют.
Представляем собственное клиническое наблюдение поражения внутренних оболочек глаза у пациента, перенесшего COVID-19.
Клиническое наблюдение
Больной С., 66 лет, в апреле — мае 2021 г. перенес COVID-19 средней тяжести. Во время лечения в стационаре заметил слабое сероватое «пятно» перед левым глазом. В июне этого же года обратил внимание на снижение зрения левого глаза. При осмотре 15.07.2021 в МГОЦ ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина острота зрения справа -1,0, слева -0,01 с +5,5Д=0,6, поле зрения слева сужено сверху-снаружи до 45°. Справа ВГД 20 мм рт. ст., слева — 19 мм рт. ст. Во внутреннем и наружном секторах левого глаза расширены единичные эпибульбарные сосуды, в хрусталике — начальные помутнения под передней капсулой, расположенные в зоне экватора. Глазное дно: визуализирована отслойка сетчатки в нижнем отделе, в нижне-внутреннем квадранте проминирующий овальной формы очаг аспидного цвета с неровной поверхностью. Результаты УЗИ: наряду с отслойкой сетчатки выявлена «плюс» ткань в виде трех сливающихся проминирующих очагов (толщина 4,49, 2,97 и 2,79 мм). Общий диаметр тени образования 7×11 мм (рис. 1А). Пациент направлен на обследование с диагнозом: «Подозрение на внутриглазную опухоль».
На повторный осмотр пациент явился только через месяц (18.08.2021). По официальному заключению КТ в печени выявлены кисты, органы дыхания без патологии. К этому времени острота зрения левого глаза снизилась до 0,4–0,5, не корригировалась. Отслойка сетчатки во внутреннем отделе увеличилась. УЗИ подтвердило вторичную отслойку сетчатки, визуализируемые ранее тени образования не изменились (рис. 1В).
Мультифокальные сливающиеся зоны поражения в хориоидее были расценены как метастазы, и пациента направили на консультацию к онкологу. Обоснованием для этого явилось и наличие на коже области правого плечевого сустава пигментного образования размером до 3 мм. Слева пальпировались увеличенные подвижные шейные и подмышечные лимфоузлы. По заключению онколога, процесс в глазу являлся первичным.
С этим заключением пациент вновь пришел на прием спустя 2 мес. с момента первого обращения (08.09.2021). К этому времени острота зрения слева снизилась до 0,01, не корригировалась, офтальмоскопически отслойка сетчатки увеличилась, визуализируемый ранее проминирующий очаг контурировался менее четко. По данным УЗИ: вторичная отслойка сетчатки увеличилась, сетчатка неоднородной плотности. Картина стелющейся меланомы хориоидеи (рис. 1С).
По результатам ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в цилиарном теле визуализирована тень овальной формы толщиной до 3,6 мм и диаметром до 17 мм (рис. 2).
Скорость ухудшения зрительных функций, характер эхографических изменений, отсутствие изменений на КТ органов грудной клетки и брюшной полости послужили основанием для диагноза: «Ретиноинвазивная увеальная меланома левого глаза». Энуклеация произведена 14.10.2021. В процессе патоморфологического исследования в хориоидее выявлена микроангиопатия, проявившаяся стазом эритроцитов в просвете капилляров, кровоизлияниями, наличием фибринового тромба в капилляре (рис. 3А, В).
Стенки сосудов хориоидеи резко утолщены за счет фибриноидного набухания. Имеется выход лимфоцитов из сосудистого русла, инфильтрация стенок сосуда (рис. 3С), в отечной хориоидее — очагово-рассеянная лимфоплазмоклеточная инфильтрация (рис. 3D).
В плоской части цилиарного тела кистовидная полость (до 6 мм), выполненная бесклеточным, слабобазофильным содержимым, по периферии которой визуализируется мембраноподобная структура (рис. 4).
В отдельных срезах хориоидеи визуализированы крупные клетки с округлым или бобовидным ядром и широкой базофильной цитоплазмой с перинуклеарными просветлениями (гало) и мелкогранулярные включения. Клетки располагаются разрозненно или в виде небольших групп вблизи сосудов, расценены как макрофаги (рис. 5).
В наружных отделах хориоидеи выявлены признаки ангиогенеза, очаг формирующегося фиброза (рис. 6).
В сетчатке выявлены те же признаки микроангиопатии: стаз эритроцитов в просвете капилляров, очаговый субретинальный фиброз; вблизи зрительного нерва — дистрофические изменения, многочисленные друзы мембраны Бруха. В пигментном эпителии сетчатки — участки пролиферации, в области друз чередующиеся с участками десквамации.
Обсуждение
Выявленные изменения в серии срезов энуклеированного глаза свидетельствуют о наличии основных патологических изменений именно в хориоидее, которые представлены нарушениями гемодинамики в сосудах микроциркуляторного русла (стаз эритроцитов, тромбоз и кровоизлияния, диффузный отек хориоидеи, очаги лимфоплазмоклеточной инфильтрации, формирование новообразованных капилляров и очаговых фиброзных изменений). Перечисленные изменения соответствуют вялотекущему воспалительному процессу. В одной из последних публикаций значительные структурные и сосудистые нарушения в хориоидее у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 связываются с васкулопатией или вирусным воспалением [15]. Механизм поражения сосудистой стенки в постинфекционном периоде рассматривают и как ее вторичное аутоиммунное воспаление [16]. Среди возможных механизмов поражения стенки микрососудов по типу системного лимфоцитарного эндотелиита, наряду с воспалительной реакцией с сопутствующими тромбоэмболическими осложнениями, указывают и прямую активность вирусного агента [17]. Наличие широкой мелкозернистой цитоплазмы с перинуклеарным просветлением, окружающей макрофаги и характерной для вирусных повреждений клетки [18, 19], в совокупности с вялопрогрессирующим полугодовым патологическим процессом во внутренних оболочках глаза после Sars-CoV-2-инфекции у описанного пациента позволяет с большой вероятностью расценить эти клеточные изменения в хориоидее как макрофаги с вирус-ассоциированными изменениями, а хориоидит — ковидного происхождения. В качестве дифференциально-диагностических признаков опухолевого и неопухолевого поражения хориоидеи следует учитывать проявления зрительных расстройств, обращать внимание на скорость их снижения, а при сборе анамнеза тщательно выявлять предшествующие заболевания, особенно вирусного характера.
Заключение
Нами представлено собственное клиническое наблюдение ковидного хориоидита, маскирующегося под меланому хориоидеи, и описана его клинико-эхографическая картина. Впервые представлены результаты патоморфологического исследования хориоидита ковидного происхождения. Следует подчеркнуть, что при сборе анамнеза необходимо уделять пристальное внимание перенесенным заболеваниям, особенно вирусного характера. При проведении дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых поражений хориоидеи следует также обращать внимание не только на первые признаки зрительных расстройств, но и на скорость их снижения.
Сведения об авторах:
Бровкина Алевтина Федоровна — академик РАН, д.м.н., профессор ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5; ORCID iD 0000-0001-6870-1952.
Нечеснюк Светлана Юрьевна — к.м.н., заведующая патогистологическим отделением Московского городского офтальмологического центра ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5; ORCID iD 0000-0001-7856-703X.
Добросердов Александр Владимирович — заведующий отделением функциональной диагностики Московского городского офтальмологического центра ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5; ORCID iD 0000-0002-3716-9745.
Контактная информация: Бровкина Алевтина Федоровна, e-mail: anab@list.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 11.05.2022.
Поступила после рецензирования 03.06.2022.
Принята в печать 29.06.2022.
About the authors:
Alevtina F. Brovkina — Full Member of the Russian Academy of Sciences, Dr. Sc. (Med.), Professor, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; S.P. Botkin City Clinical Hospital; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6870-1952.
Svetlana Yu. Nechesnyuk — C. Sc. (Med.), Head of the Pathohistological Department, Moscow City Ophthalmological Center, S.P. Botkin City Clinical Hospital; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7856-703X.
Aleksandr V. Dobroserdov — Head of the Department of Functional Diagnostics, Moscow City Ophthalmological Center, S.P. Botkin City Clinical Hospital; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3716-9745.
Contact information: Alevtina F. Brovkina, e-mail: anab@list.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 11.05.2022.
Revised 03.06.2022.
Accepted 29.06.2022.
.
материал rmj.ru
Загрузка...