Двухэтапное хирургическое лечение катаракты с дефектом связочного аппарата хрусталика и некомпенсированной глаукомой | Ивачёв Е.А., Кочергин С.А.

Введение

В практике офтальмолога осложненная катаракта и глаукома являются распространенным сочетанием заболеваний, частота которого составляет от 14,6 до 76% [1–3]. У таких пациентов дефект связочного аппарата хрусталика наблюдается в 34–43% случаев [4–7]. Анализ литературы показывает высокую встречаемость глаукомы у пациентов при факоэмульсификации хрусталика с частичной несостоятельностью связочного аппарата — в 30 из 86 случаев [8]. При выраженной нестабильности капсульного мешка обычно проводится его удаление с дальнейшим подшиванием интраокулярной линзы (ИОЛ) или фиксацией в передней камере [9].

Таким образом, экстракция катаракты у пациентов с нестабильностью связочного аппарата хрусталика и некомпенсированной глаукомой имеет сложности, которые необходимо учитывать при выборе хирургической тактики.

Для снижения риска интраоперационных осложнений и более комфортного удаления хрусталика при слабости цинновых связок в процессе факоаспирации в 14,7% случаев используют крючкообразные ирисретракторы [4]. Для стабилизации и расправления капсульного мешка, предупреждения его коллапса, а также предотвращения выхода стекловидного тела (СТ) в переднюю камеру в 27–100% случаев интракапсулярно имплантируют капсульное кольцо [4, 10–12].

Хирургия глаукомы у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика также имеет свои нюансы, которые требуют особого внимания.

В зарубежной литературе встречаются единичные работы, которые освещают проблему антиглаукомной хирургии в глазах с нестабильностью цинновых связок. Так, V.W.K. Ng et al. [13] демонстрируют выпячивание радужки в фистулу трабекулярного аппарата, в связи с чем формируется сквозная колобома радужки. Данная манипуляция провоцирует пролапс СТ через колобому радужки в фистулу трабекулы. Далее образуется грыжа СТ в интрасклеральном ложе с выходом через поверхностный склеральный лоскут. Авторы работы объясняют пролапс СТ в колобому радужки и фистулу трабекулы дефектом связочного аппарата хрусталика в указанном месте. Это выпадение СТ в последующем снизило гипотензивный эффект операции из-за частичной блокировки сформированных путей оттока внутриглазной жидкости.

В большинстве случаев подвывих хрусталика диа­гностируется на дооперационном этапе. Учитывая это, во время операции можно предотвратить пролапс СТ в операционную фистулу. Нами предложена методика, которая позволяет стабилизировать положение СТ в области дефекта цинновых связок хрусталика.

Цель исследования: улучшить гипотензивный эффект синустрабекулэктомии у пациентов с некомпенсированной глаукомой и нестабильностью связочного аппарата хрусталика за счет предотвращения интраоперационного пролапса СТ.

Материал и методы

В исследование было включено 92 пациента с сочетанной патологией — некомпенсированной глаукомой и катарактой, осложненной нестабильностью связочного аппарата (информированное согласие от пациентов было получено, исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 25 от 17.06.2024). Количество женщин составило 33,7% (n=31), мужчин — 66,3% (n=61).

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от применявшихся методов лечения (табл. 1):

1-я группа (n=24) — первым этапом проводилась синустрабекулэктомия, вторым этапом — факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ;

2-я группа (n=29) — первоначально сделана ленс­эктомия с имплантацией ИОЛ, затем — синустрабекулэктомия;

3-я группа (n=39) — первым этапом выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, вторым — синус­трабекулэктомия по предложенной нами методике [14].

Пациенты всех групп имели 1-ю степень подвывиха хрусталика по классификации дислокаций хрусталика Н.П. Паштаева (1986). При биомикроскопии визуализировались иридо-факодонез, псевдоэксфолиации, уменьшение или увеличение глубины передней камеры. Критерием исключения больных являлся подвывих хрусталика с сублюксацией или полной его люксацией.

Пациентам 1-й группы первым этапом проведена синус­трабекулэктомия по стандартной методике; через 1 мес. выполнена ленсэктомия с имплантацией капсульного кольца и ИОЛ. В 16 (66,7%) наблюдениях из 24 была имплантирована Akreos Adapt AO (Bausch&Lomb, США), в 8 (33,3%) — Acryfold 601 (Appasamy ocular devices LTD, Индия).

Пациентам 2-й группы первым этапом проведена факоэмульсификация с имплантацией капсульного кольца и ИОЛ, через 2 нед. выполнена синустрабекулэктомия по стандартной методике. Двадцати (69%) больным из 29 была имплантирована Akreos Adapt AO (Bausch&Lomb, США), 9 (31%) — Acryfold 601 (Appasamy ocular devices LTD, Индия).

Пациентам 3-й группы первым этапом проведена факоэмульсификация с имплантацией капсульного кольца и ИОЛ, через 2 нед. выполнена синустрабекулэктомия по предложенной методике. В 24 (61,5%) из 39 случаев была имплантирована Akreos Adapt AO (Bausch&Lomb, США) и в 15 (38,5%) — Acryfold 601 (Appasamy ocular devices LTD, Индия).

Для расправления сводов капсульного мешка, а также для его стабилизации во время факоэмульсификации пациентам всех групп до установления ИОЛ имплантировали капсульное кольцо диаметром 12 мм (рис. 1, 2).

Техника модифицированной операции синустрабекулэктомии

Начальные этапы синустрабекулэктомии проводятся по стандартной схеме: разрезается конъюнктива, формируется поверхностный склеральный лоскут на 1/3 глубины склеры основанием к лимбу (рис. 3А), затем выкраивается глубокий склеральный лоскут до момента прободения в переднюю камеру (рис. 3В). При помощи канюли через уже сформированный роговичный парацентез во время экстракции катаракты вводится когезивный вискоэластический препарат под радужку в область задней камеры в проекции будущей колобомы и фистулы (рис. 3С, 4). Удаляется внутренний склеральный лоскут со вскрытием передней камеры, в фистулу вставляется радужка (рис. 3D). Затем формируется колобома радужки, часть вискоэластика эвакуируется через фистулу без выпадения СТ (рис. 3Е, 5). При отдавливании вискоэластиком СТ в витреальную полость проводится профилактика пролапса СТ в сформированную фистулу. Поверхностный склеральный лоскут укладывается в склеральное ложе. Накладываются узловые швы на склеру и конъюнктиву (рис. 3F). Проводится гидратация парацентеза роговицы. Длительность наблюдения составила 24 мес.

Для количественных признаков уровня ВГД и остроты зрения статистическая обработка проводилась при помощи программы Statistica 10 для Windows. Если распределение соответствовало нормальному, то данные были представлены в виде М±σ и применялись параметрические критерии, в противном случае — в виде медианы и минимального и максимального значений, применялись непараметрические критерии.

Результаты и обсуждение

По статистическим данным отделения, на базе которого выполнялось исследование, сочетание катаракты с нестабильностью связочного аппарата хрусталика и некомпенсированной глаукомой наблюдалось в 57% случаев. При выполнении синустрабекулэктомии у пациентов данной категории было выявлено отсутствие цинновых связок в просвете базальной колобомы в проекции фистулы (рис. 6). При повреждении передней гиалоидной мембраны СТ возникает риск пролапса СТ в сформированную фистулу (рис. 7). Это может повлечь за собой выпадение капсульного мешка с радужкой.

На рисунке 8 представлен клинический случай синус­трабекулэктомии на глазу с артифакией и несостоятельностью связочного аппарата капсульного мешка, в котором после формирования базальной колобомы произошло выпадение СТ с экватором фиброзированного капсульного мешка и радужкой.

У пациентов всех групп на этапе факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ встречалось интраоперационное осложнение в виде офтальмогипертензии (табл. 2). Повышение ВГД явилось результатом синдрома девиации инфузионных потоков, при котором происходило уменьшение глубины передней камеры за счет скопления жидкости в ретролентальном пространстве и гидратации СТ [15]. Данный механизм возникает при слабости связочного аппарата хрусталика, а также при удлинении процесса экстракции хрусталика с пролонгацией интраоперационной ирригации инфузионного раствора [16–18]. В нашем исследовании офтальмогипертензия наблюдалась в 12,5% случаев у пациентов 1-й группы, в 3,4% — 2-й и в 2,6% — 3-й (см. табл. 2). Во всех случаях повышение интраоперационного ВГД возникало до имплантации ИОЛ, поэтому для снижения ВГД требовалось проведение частичной витрэктомии, после чего капсульное кольцо и ИОЛ имплантировались в наполненный вискоэластиком капсульный мешок.

На этапе синустрабекулэктомии у пациентов встречался пролапс СТ через базальную колобому и фистулу склеры. Самая высокая частота данного осложнения была у пациентов 1-й группы — 33,3% (см. табл. 2). Причиной явилось первоочередное проведение синустрабекулэктомии, а затем факоэмульсификации с имплантацией капсульного кольца и ИОЛ. Растяжение кольцом экватора капсульного мешка приближает его к цилиарному телу, тем самым уменьшая просвет дефекта цинновых связок, через которую происходит пролапс СТ. Наличие капсульного кольца уменьшает риск вставления грыжи СТ в базальную колобому и сформированную фистулу. Это подтверждается уменьшением частоты пролапса СТ при синустрабекулэктомии у пациентов 2-й группы до 10,3% (см. табл. 2). Данным больным первым этапом проведена факоэмульсификация с имплантацией капсульного кольца и ИОЛ. Растяжение мешка капсульным кольцом позволило уменьшить риск грыжи СТ в колобому и фистулу на 20%.

Анализируя два интраоперационных осложнения (офтальмогипертензия при факоэмульсификации и пролапс СТ при синустрабекулэктомии) у пациентов 1-й группы, отметили, что относительно высокий процент офтальмогипертензии при факоэмульсификации (12,5%) наблюдался у больных с предшествующим пролапсом СТ при синустрабекулэктомии. Это объясняется изменением витреолентикулярного интерфейса за счет смещения СТ в область фистулы склеры после синустрабекулэктомии. Любое нарушение структуры СТ может приводить к синдрому девиации инфузионных потоков с повышением ВГД [19].

У пациентов 3-й группы повышение ВГД в момент факоэмульсификации составило 2,6% (см. табл. 2). Во время синустрабекулэктомии у больных данной группы проводилось отдавливание СТ по предложенной методике, что позволило полностью избежать развития пролапса СТ.

В раннем послеоперационном периоде наблюдались незначительная гифема (1-я группа — у 5 (20,8%), 2-я группа — у 8 (27,6%), 3-я группа — у 7 (17,9%)), которая лизировалась в течение 1 нед., и цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) (1-я группа — у 4 (16,7%), 2-я группа — у 6 (20,7%), 3-я группа — у 6 (15,4%)), которая потребовала проведения задней трепанации склеры (см. табл. 2). В отдаленном периоде у пациентов всех групп наблюдались осложнения, связанные с комплексом «ИОЛ — капсульный мешок»: суб­люксация ИОЛ и фимоз капсулорексиса (см. табл. 2). При сублюксации ИОЛ проводилась центрация линзы с подшиванием ее к радужке. При фимозе капсулорексиса проводилась YAG-лазерная капсулотомия путем нанесения радиальных насечек по краю рексиса [20].

Через 24 мес. после хирургических вмешательств ВГД у пациентов 1-й группы составило 19,3±0,9, 2-й группы — 18,7±0,4, 3-й группы — 18,3±0,7 мм рт. ст. (табл. 3). Стоит отметить, что за весь срок наблюдения у больных исследуемых групп ВГД компенсировалось до «давления цели» с учетом стадии глаукомы и кератопахиметрии. Для этого пациентам 1-й группы потребовалось назначение гипотензивной терапии (комбинации препаратов групп ингибиторов карбоангидразы, β-адреноблокаторов, аналогов простагландина) в 79,2% случаев, 2-й группы — в 75,9%, 3-й группы — в 59%. Повторная антиглаукомная операция проведена у 6 (25%) больных 1-й группы, у 3 (10,3%) — 2-й группы, у 2 (5,1%) — 3-й группы.

Заключение

Использование предложенной методики отдавливания СТ вискоэластиком в зоне отсутствия цинновых связок во время синустрабекулэктомии снизило риск пролапса СТ в базальную мембрану и фистулу. В связи с этим отсутствует блок сформированных путей оттока СТ и увеличивается гипотензивный эффект синустрабекулэктомии. В течение 2 лет наблюдения за пациентами снижена частота послеоперационного применения гипотензивных лекарственных средств до 59% случаев и повторной антиглаукомной операции до 5,1% по сравнению с пациентами 1-й группы (79,2 и 25% соответственно) и 2-й группы (75,9 и 10,3% соответственно). За счет стабилизации витреолентикулярного интерфейса у больных 3-й группы снижается риск развития синдрома девиации инфузионных потоков, тем самым уменьшая частоту возникновения офтальмогипертензии во время ленсэктомии до 2,6% по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп, где она составила 12,5 и 3,4% соответственно.

Данная относительно несложная методика может быть применена всеми достаточно опытными хирургами, что позволит значительно снизить общее количество осложнений у пациентов этой категории.

Сведения об авторах:

Ивачёв Евгений Александрович — к.м.н., доцент кафед­ры челюстно-лицевой хирургии с курсом офтальмологии и оториноларингологии ФГБОУ ВО «ПГУ»; 440026, Россия, г. Пенза, ул. Красная, д. 40; заведующий офтальмологическим отделением ЧУЗ «КБ РЖД-Медицина»; 440600, Россия, г. Пенза, ул. Урицкого, д. 118; ORCID iD 0000-0001-5662-4195

Кочергин Сергей Александрович — д.м.н., профессор кафед­ры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000‑0002‑8913‑822X

Контактная информация: Ивачев Евгений Александрович, eivachov1@yandex.ru

Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 23.08.2024.

Поступила после рецензирования 17.09.2024.

Принята в печать 10.10.2024.

About the authors:

Evgenii A. Ivachev — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Department of Maxillofacial Surgery with the Ophthalmology and Otorhinolaryngology Course, Penza State University; 40, Krasnaya str., Penza, 440026, Russian Federation; Head of the Ophthalmological Department, Clinical Hospital «RZD-Meditsina» of the city of Penza; 118, Uritsky str., Penza, 440600, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5662-4195

Sergey A. Kochergin — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Ophthalmology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8913-822X

Contact information: Evgenii A. Ivachev, eivachov1@yandex.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 23.08.2024.

Revised 17.09.2024.

Accepted 10.10.2024.