Купирование симптомов неврастении в общей медицинской
практике

Р. А. Кардашян*, доктор медицинских наук, профессор
О. Р. Добрушина**, кандидат медицинских наук
В. Э. Медведев*, кандидат медицинских наук
* ФГБОУ ВПО РУДН, Москва
** Международный институт психосоматического здоровья, Москва

Проблема астенических состояний как в клиническом, так и в терапевтическом
аспекте является одной из самых трудных в работе любого врача.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояния, основным
проявлением которых является астения, рассматриваются в рубриках «Неврастения
F48.0», «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство F06.6»,
«Синдром усталости после вирусной инфекции G93.3». Другие астенические
расстройства, выделенные в классификации, включают: неспецифическую астению
(R53), синдром выгорания (Z73.0), поствирусный астенический синдром (G93.3) и
психастению (F48.8).

Частота встречаемости данной патологии достаточно высока и колеблется в
общемедицинской практике от 15% до 57% [1, 2]. По данным Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) распространенность только одного вида астенических
расстройств — неврастении — среди пациентов общей медицинской практики в среднем
составила от 1,3% до 5,2%. Не менее значимыми оказались последствия неврастении,
связанные с социальной дезадаптацией, которая в исследовании Всемирной
организации здравоохранения достигала 7–8 дней в течение месяца.

Клинически астенические симптомы, представляя собой наименее специфичные из
всех психических нарушений, рассматриваются некоторыми авторами как «базовые»
при других расстройствах, иногда предшествуя или определяя и почти всегда
завершая течение любого заболевания [3].

Неврастения проявляется повышенной утомляемостью, а также раздражительной
слабостью (повышенная возбудимость может смениться слезливостью или раскаянием),
неустойчивым настроением, гиперестезией (непереносимость яркого света, громких
звуков, резких запахов). Нередко наблюдаются головные боли, расстройства сна в
виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, вегетативные нарушения. У
больных отмечается изменение психического состояния в зависимости от
атмосферного давления. Определяющими для астении являются постоянные жалобы на
истощение после минимальных усилий в сочетании не менее чем с двумя из
перечисленных жалоб: мышечные боли, головокружение, головная боль напряжения,
нарушения сна, неспособность расслабиться, раздражительность, диспепсия.

Современные научные представления предполагают полиэтиологическую природу
астенических расстройств с вовлечением разнообразных нейрохимических систем,
воздействие на которые может приводить к уменьшению выраженности
психопатологической симптоматики.

Большое многообразие патогенетических механизмов развития неврастенических
состояний способствует формированию разных подходов к лечению и использованию
лекарственных препаратов разных классов (психостимуляторов, ноотропов,
антидепрессантов, транквилизаторов и т. д.), которые не всегда эффективно
воздействуют на разные регистры астенической симптоматики. Многие препараты (бензодиазепиновые
транквилизаторы, антидепрессанты с седативным эффектом, антиконвульсанты и
нейролептики, барбитуратсодержащие препараты, Валокордин, Корвалол), напротив,
могут вызывать ощущение усталости в начале лечения, при длительном применении, в
случае их накопления или при передозировке [4].

Сегодня в общей медицинской практике наиболее часто назначаемыми
лекарственными средствами для терапии астений являются ноотропные препараты,
которые осуществляют целенаправленное фармакологическое воздействие на
когнитивные функции и проявления психического и неврологического дефицита за
счет активирующего специфического влияния на высшие интегративные функции мозга
[1]. Однако, как показывает опыт практических врачей, их амбулаторное применение
далеко не всегда является эффективным и оправданным [2].

Кроме того, в литературе приводятся данные о том, что витаминные добавки
могут улучшать настроение и когнитивные функции даже при отсутствии дефицита
витаминов [5]. Ряд исследователей, выявивших при психопатологических
расстройствах дефицит антиоксидантов, L-карнитина, витаминов группы В, магния,
считают, что добавление препаратов, содержащих эти нутриенты, может уменьшить
симптомы депрессии, астении, тревоги, когнитивных расстройств [5–7].

В то же время информации об эффективности и безопасности применения
комбинированного (ноотропы, нейротрофы и поливитаминные комплексы) лечения
неврастении недостаточно.

Целью пилотного сравнительного исследования являлось изучение терапевтической
эффективности и переносимости комплексной терапии неврастении с применением
ноотропного препарата широко спектра действия и мультивитаминного комплекса в
качестве адъювантного (дополнительного) средства.

Материалы и методы

В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте старше 18 лет,
соответствующие критериям неврастении по МКБ-10, обратившиеся за
специализированной помощью в поликлиническое отделение городской клинической
больницы им. М. Е. Жадкевича и в Международный институт психосоматического
здоровья, не получавшие психотропную терапию на протяжении предшествующих 6
месяцев и давшие информированное согласие на участие в исследовании.

В исследование не включались больные с психическими расстройствами, не
соответствующими критериям включения, беременные и кормящие женщины, а также
пациенты с тяжелыми и/или декомпенсированными на момент обращения
соматоневрологическими заболеваниями.

Для исключения тревожного или депрессивного генеза психопатологической
симптоматики на скрининговом визите дополнительно использовался Госпитальный
опросник тревоги и депрессии (HADS).

С целью снижения вероятности наличия и/или влияния на психическое состояние
латентной, манифестирующей или декомпенсированной сопутствующей соматической,
неврологической и эндокринологической патологии предельный возраст участия в
исследовании был ограничен 40 годами.

Основным методом диагностики являлся клинико-психопатологи­ческий с
привлечением данных психометрического исследования (визуальная аналоговая шкала
(ВАШ), Шкала общего клинического впечатления (CGI)) для оценки динамики
состояния на фоне проводимой терапии. Заключение о соматическом состоянии
пациентов проводилось на основании данных медицинской документации, рутинных
лабораторных и инструментальных методов обследования с использованием, при
наличии показаний, высокотехнологичных диагностических исследований
(магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, допплерография,
сцинтиография и т. д.).

Из включенных в исследование пациентов были сформированы две группы по 30
человек каждая. Терапия неврастении осуществлялась нейротрофным препаратом с
широким спектром установленной в исследованиях психотропной активности —
D,L-рацематом гопантеновой кислоты (600 мг/сут) [1, 8–13]. При этом в основной
группе в качестве адъювантного средства назначался поливитаминный комплекс
Берокка® Плюс (1 растворимая таблетка/сут), состоящий из витаминов и
микроэлементов, также зарекомендовавших себя в ряде исследований в качестве
веществ, обладающих определенным антиастеническим, прокогнитивным,
анксиолитическим и тимолептическим эффектами [7, 14, 15–29]. В группе сравнения
пациенты получали монотерапию D,L-рацематом гопантеновой кислоты (600 мг/сут).
Длительность терапии составляла 1 месяц (30 дней).

Эффективность терапии оценивалась на плановых визитах: Н (неделя) 0, Н1, Н2,
Н3, Н4 (день 30) по шкале ВАШ, CGI.

Для определения динамики когнитивных нарушений использовалась батарея тестов:
беглости речевых ответов, Струпа, ассоциативные ряды.

Безопасность и переносимость терапии оценивались на основании спонтанных
жалоб больного и данных клинических и параклинических соматических исследований,
включавших регистрацию частоты сердечных сокращений, систолического и
диастолического артериального давления в положении лежа и стоя, ортостатическую
пробу, клинический и биохимический анализы крови, стандартную 12-канальную
электрокардиографию в покое.

Дополнительно оценивалась приверженность терапии по показателю соблюдения
режима и дозировки препаратов.

Полученный материал обрабатывался с помощью программы Statistica (StatSoft
Inc., США). Достоверность различий рассчитывалась при помощи теста
Колмогорова–Смирнова.

Результаты исследования

В исследование были включены 60 пациентов (по 30 в основную и контрольную
группы).

Средний возраст больных в основной группе составил 41,2 ± 2,3 года, в
контрольной — 42,5 ± 2,1 года. Средняя длительность неврастенического состояния
— 2,3 ± 0,5 и 2,8 ± 0,4 месяца соответственно.

Сопоставимые социодемографические (пол, средний возраст) и
клинико-динамические (длительность заболевания, число госпитализаций)
характеристики пациентов обеих групп (табл. 1) позволяют рассчитывать на
валидность полученных результатов.

Клиническая картина развившейся на фоне перенесенного психоэмоционального
стресса (затянувшийся конфликт в семье, авральный режим работы и т. д.)
неврастении характеризовалась повышенной психомоторной утомляемостью, слабостью
в теле после минимальных физических усилий или умственной работы, снижением
концентрации внимания, скорости ассоциативных процессов, неприятными (боль,
напряженность) ощущениями в мышцах в сочетании со снижением профессиональной
продуктивности. Также пациентов беспокоили ощущения головокружения, диспепсия,
раздражительность, снижение чувства удовольствия, эпизодическая тревога по
поводу привычных бытовых событий или взаимоотношений. Нарушения сна носили
неустойчивый (гипо-, гиперсомния), периодический и кратковременный характер.

Редукция неврастенической симптоматики по шкале ВАШ в обеих группах достигала
статистически значимых значений к концу второй недели терапии (p < 0,001) и в дальнейшем становилась более выраженной с непрерывным улучшением показателей вплоть до Д30. Однако начиная с уже первой недели лечения положительная динамика состояния больных, принимающих, наряду с D,L-рацематом гопантеновой кислоты, поливитаминный комплекс, статистически значимо (p < 0.001) превосходила таковую в группе сравнения (табл. 2, рис. 1).

Как видно из данных табл. 2, на фоне приема комбинированной терапии в
основной группе наибольшая редукция симптоматики, превосходящая таковую в
контрольной группе, зафиксирована по показателям «утомляемость», «слабость»,
«неприятные ощущения в теле», «тревожность» и «нарушения сна».

Аналогичная динамика отмечена при анализе изменений величины среднего балла
по шкале CGI-S. В основной группе статистически значимое уменьшение выраженности
неврастенической симптоматики регистрировалась врачом на первой неделе, в то
время как в контрольной группе — на второй неделе терапии. К окончанию
исследования показатель уменьшения тяжести состояния больного в основной группе
достоверно превосходит таковой в контрольной (63,7% vs 56,6% соответственно, р < 0,05).

Особо следует подчеркнуть положительное влияние адъювантной терапии
поливитаминным комплексом на показатели нарушенных при неврастении когнитивных
функций у пациентов. Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствует о
достоверно более выраженном положительном эффекте терапии с применением Берокк®а
Плюс (рис. 2, 3).

Переносимость терапии в обеих группах была хорошей. Связанных с препаратами
нежелательных лекарственных реакций (НЛР), послуживших причиной преждевременного
прекращения терапии, не отмечалось. Все НЛР носили транзиторный и/или
дозозависимый характер. Отмена терапии не сопровождалась развитием признаков
синдрома отмены (физический дискомфорт, головные и мышечные боли,
раздражительность, нарушения сна, усиление тревоги). В то же время спектр НЛР в
группах отличался (табл. 3).

Исходя из данных, представленных в табл. 3, можно отметить, что
дополнительный прием поливитаминного комплекса снижал вероятность возникновения
таких НЛР D,L-рацемата гопантеновой кислоты, как головная боль, трудности
засыпания и увеличение артериального давления.

Заключение

В ходе проведенного пилотного сравнительного исследования получены
достоверные данные о том, что включение поливитаминного комплекса Берокка® Плюс
(1 растворимая таблетка в сут) в 30-дневную комплексную с D,L-рацематом
гопантеновой кислоты терапию неврастении статистически достоверно способствует
уменьшению тяжести психопатологических симптомов.

Эффект препарата реализуется в том числе за счет улучшения когнитивных
функций больных, уменьшения утомляемости, неприятных (боль, напряжение) ощущений
в теле, тревожности, нарушений сна и нивелирования НЛР нейротрофного средства.

Повышение эффективности и переносимости антиневрастенической терапии в
перспективе позволит достичь более значимого улучшения качества жизни больных.

Таким образом, препарат Берокка® Плюс может быть рекомендован в качестве
адъювантного средства при терапии неврастении современными нейротрофами.

Литература

1. Канаева Л. С., Вазагаева Т. И., Ястребова В. В. Перспективы
   применения препарата Пантогам актив® у больных с астеническими расстройствами
   // Психиатрия и психофармакотерапия им. П. Б. Ганнушкина. 2009. № 6.
2. Путилина М. В. Особенности терапии астенических расстройств //
   Неврология и ревматология. 2010. № 1.
3. Пизова Н. В. Клиника, диагностика и лечение синдрома хронической
   усталости // Медицинский совет. 2015. № 2. С. 48–52.
4. Вельтищев Д. Ю. Прошлое и настоящее диагноза неврастении //
   Психиатрия и психофармакотерапия им. П. Б. Ганнушкина. 2013. № 1.
5. Durga J., van Boxtel M. P. J., Schouten E. G., Kok F. J., Jolles J.,
   Katan M. B., Verhoef P. Effect of 3-year folic acid supplementation on
   cognitive function in older adults in the FACIT trial: a randomised, double
   blind, controlled trial // Lancet. 2007. № 369. Р. 208–216.
6. Carroll D., Ring Ch., Suter M., Willemsen G. The effects of an
   oral multivitamin combination with calcium, magnesium, and zinc on
   psychological well-being in healthy young male volunteers: a double-blind
   placebo-controlled trial // Psychopharmacology. 2000. № 150. P. 220–225.
7. Scholey A., Bauer I., Neale Ch., Savage K., Camfield D., White D.,
   Maggini S., Pipingas A., Stough C., Hughes M. Acute Effects of Different
   Multivitamin Mineral Preparations with and without Guaraná on Mood, Cognitive
   Performance and Functional Brain Activation // Nutrients. 2013. № 5. P.
   3589–3604.
8. Ковалев Г. И., Старикова Н. А. Пантогам актив: механизм
   фармакологического действия // РМЖ. 2010. № 21. C. 2–4.
9. Концевой В. А., Ротштейн В. Г., Богдан М. Н. с соавт. Пантогам в
   повседневной психиатрической практике // Журнал неврологии и психиатрии им. С.
   С. Корсакова. 2007. № 12.
10. Медведев В. Э. Новые возможности лечения астенических расстройств
    в психиатрической, неврологической и соматической практике // Психиатрия и
    психофармакотерапия. 2013. № 4. С. 53–59.
11. Медведев В. Э. Психические расстройства у пациентов с
    сердечно-сосудистыми заболеваниями: возможности профилактической и купирующей
    терапии ноотропными препаратами // CardioSomatica. 2012. № 1. С. 22–28.
12. Медведев В. Э., Зверев К. В., Епифанов А. В. с соавт. Возможности
    ноотропной терапии пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших
    острый коронарный синдром в условиях кардиологического стационара // Архивъ
    внутренней медицины. 2013. № 1. С. 40–48.
13. Медведев В. Э. Ноотропные препараты и нейропротекторы в лечении
    психических расстройств (учебное пособие). М., 2015. 152 с.
14. Медведев В. Э. Предпосылки использования витаминных комплексов в
    адъювантной терапии психических расстройств // Лечащий Врач. 2015. № 9.
15. Institute of Medicine (IOM). Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin,
    Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline;
    National Academy Press: Washington, DC, USA, 1998.
16. Institute of Medicine (IOM). Dietary Reference Intakes for Vitamin C,
    Vitamin E, Selenium and Carotenoids; National Academy Press: Washington, DC,
    USA, 2000.
17. Harris E., Kirk J., Rowsell R., Vitetta, L., Sali A., Scholey A. B.,
    Pipingas A. The effect of multivitamin supplementation on mood and stress
    in healthy older men // Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. 2011. № 26. Р.
    560–567.
18. Haskell C. F., Robertson B., Jones E., Forster J., Jones R., Wilde A.,
    Maggini S., Kennedy D. O. Effects of a multi-Vitamin/mineral supplement
    on cognitive function and fatigue during extended multi-Tasking // Hum.
    Psychopharmacol. Clin. 2010. № 25. Р. 448–461.
19. Kennedy D. O., Haskell C. F. Vitamins and cognition: What is the
    evidence? // Drugs. 2011. № 71. P. 1957–1971.
20. Kennedy D. O., Veasey R., Watson A., Dodd F., Jones E., Maggini S.,
    Haskell C. F. Effects of high-dose B vitamin complex with vitamin C and
    minerals on subjective mood and performance in healthy males //
    Psychopharmacology. 2010, 211. P. 55–68.
21. Kennedy D. O., Veasey R. C., Watson A. W., Dodd F. L., Jones E. K.,
    Tiplady B., Haskell C. F. Vitamins and psychological functioning: A
    mobile phone assessment of the effects of a B vitamin complex, vitamin C and
    minerals on cognitive performance and subjective mood and energy // Hum.
    Psychopharmacol. Clin. Exp. 2011. № 26. P. 538–547.
22. Mattson M. P., Shea T. B. Folate and homocysteine metabolism in
    neural plasticity and neurodegenerative disorders // Trends Neurosci. 2003. №
    26. P. 137–146.
23. McGarel C., Pentieva K., Strain J. J., McNulty H. Emerging roles
    for folate and related B-vitamins in brain health across the lifecycle // Proc
    Nutr Soc. 2015 Feb. 74 (1). P. 46–55.
24. Nelson M. V., Bailie G. A survey of pharmacists recommendations
    for food supplements in the U. S.A. and U. K. // J Clin Pharm Ther. 1990. №
    15. P. 131–139.
25. Popovic I. C. Associations neurotropes de vitamines et de sels
    mineraux dans la therapeutique anti-stress // Schweizer Zeitschr Ganzheits Med.
    1993. № 3. P. 140–143.
26. Ranelli P. L., Dickerson R. N., White K. G. Use of vitamin and
    mineral supplements by pharmacy students // Am J Hosp Pharm. 1993. № 50. P.
    674–678.
27. Rosenberg I. H., Miller J. W. Nutritional factors in physical and
    cognitive functions of elderly people // Am. J. Clin. Nutr. 1992. № 55. S.
    1237–1243.
28. Selishchev G. S., Petchot-Bacque J-P., Volkov A. K., Bolotina S. I.,
    Vein A. M., Suter M., Sudakov K. V., Alleaume B., Shmyriov V. I. An open
    non-comparative study on the efficacy of an oral multivitamin combination
    containing calcium and magnesium on persons permanently exposed to
    occupational stress-predisposing factors // J Clin Res. 1998. № 1. P. 303–315.
29. Sobal J., Daly M. P. Vitamin/mineral supplement use among general
    practice patients in the United Kingdom // Fam Pract. 1990. № 7. P. 181–183.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач