Возможности местной терапии гнойно-воспалительных заболеваний полости носа | Гуров А.В., Юшкина М.А.

Статья посвящена возможностям местной терапии гнойно-воспалительных заболеваний полости носа

    Проблема острой и хронической воспалительной патологии верхних дыхательных путей (ВДП) не теряет своей актуальности уже многие годы. Это обусловлено частой встречаемостью заболеваний ВДП и опасностью развития септических осложнений. 
    Основную защиту полости носа и ВДП осуществляет слизистая оболочка посредством мукоцилиарного барьера, представленного многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием и покрывающей его слизью [1–4]. Назальный секрет выполняет несколько защитных функций: предохраняет слизистую оболочку носа от высыхания и обеспечивает нормальное функционирование реснитчатого эпителия; обеспечивает кондиционирование вдыхаемого воздуха с помощью испарения воды и обогревания; транспортирует осевшие на слизистый слой частицы; обеспечивает специфическую и неспецифическую иммунную защиту за счет лизоцима, лактоферрина и секреторных антител [4]. 
    Функцию иммунной защиты выполняет также нормальная (аутохтонная) микрофлора, колонизирующая слизистую полости носа и препятствующая адгезии и размножению патогенной микрофлоры на слизистой [5].
    Воспаление слизистой ВДП может принимать затяжное и рецидивирующее течение, чему немало способствует изменение нормальной архитектоники полости носа: искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, наличие полипов и аденоидной ткани, а также коморбидные заболевания (сахарный диабет, бронхиальная астма, гипотиреоз, аллергия) [6]. 
    В большинстве случаев возникновению гнойно-воспалительного процесса в ЛОР-органах предшествует острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), частота которой также не имеет тенденции к уменьшению. Так, ежегодно в России регистрируется до 50 млн инфекционных заболеваний, из них до 90% – ОРВИ [1]. 
    Наиболее частым симптомом ОРВИ является воспаление слизистой оболочки полости носа – острый ринит (ОР). При этом ведущая роль принадлежит риновирусам, аденовирусам, вирусам гриппа и парагриппа, обладающим наибольшей тропностью к клеткам эпителия слизистой полости носа и околоносовых пазух. Вирусы, проходящие основные этапы репродукции в клетках мерцательного эпителия, приводят к его дезорганизации, при этом накапливается большое количество кислых продуктов распада тканей, меняется локальная кислотность, уменьшается активность ресничек, развивается выраженная воспалительная реакция. Все эти факторы в совокупности вызывают нарушение мукоцилиарного клиренса, приводят к застою слизистого секрета, который в таких условиях служит прекрасным питательным субстратом для роста и развития уже патогенных микроорганизмов – представителей транзиторной микрофлоры слизистой оболочки полости носа, с которыми и связано патогенетическое и клиническое течение поздней фазы острого ринита.
    Бактериальный ОР, так же как и острая патология околоносовых пазух, чаще ассоциирован с Streptococcus pneumoniaе и Haemophilus influenzае. Хронизация же патологического процесса в слизистой оболочке полости носа ассоциирована с суперинфицированием совсем другими возбудителями, в силу своих биологических свойств гораздо более приспособленными к длительной персистенции в органически измененной структуре слизистой. К таким возбудителям в первую очередь относятся Staphylococcus aureus, нейссерии, представители семейства энтеробактерий, а также неферментирующей грамотрицательной микрофлоры, в частности Pseudomonas aeruginosa и др.
    Необходимо отметить, что микроорганизмы, которые колонизируют слизистую оболочку полости носа в условиях затяжного, рецидивирующего патологического процесса, кардинальным образом отличаются по спектру вырабатываемых ими факторов патогенности. 
    Так, ферменты патогенности, выделяемые стафилококками, способствуют выраженной и стойкой инфильтрации эпителия, длительному и яркому течению воспаления. Необходимо помнить, что целый ряд токсинов, которые вырабатывает S. aureus, обладают свойствами суперантигенов и, в условиях длительного присутствия на поверхности слизистой оболочки, имеющей на своей поверхности большое число различных по своему строению рецепторов, способны запускать иммунопатологические реакции в макроорганизме, приводящие к развитию не только топических, но и системных патологических состояний.
    Факторы патогенности, вырабатываемые энтеробактериями, обусловливают развитие патологического процесса с преобладанием вязкого тягучего экссудата с характерным серовато-зеленоватым цветом. Выраженная нейтрофильная реакция в ответ на действие токсических факторов в очаге поражения вызывает гиперпродукцию слизистого секрета, который имеет характерную консистенцию и, как правило, неприятный запах. 
    Процесс, вызванный патогенными нейссериями, чаще всего имеет ассоциативный характер, с присоединением, в частности, стафилококков, реже – энтеробактерий и других микроорганизмов, основной тип метаболизма которых – муравьинокислое брожение. 
    Патологический процесс, вызванный P. aeruginosa, часто является результатом суперинфекции на фоне уже сложившегося бактериального воспаления, а также у соматически отягощенных больных или пациентов, получающих иммунодепрессивную или гормональную терапию [6]. Протекает он обычно в виде стойкой, длительной инфекции с большим количеством гнойного отделяемого зеленоватого цвета, с грубой инфильтрацией слизистой оболочки, которая в определенных случаях может прогрессировать и вызывать деструкцию слизистой в первичном септическом очаге, а также интоксикацию организма [5].
     Помимо инфекционного фактора, развитию ОР способствуют также неблагоприятные изменения газового состава вдыхаемого воздуха, травмы носа и раздражение слизистой оболочки различными химическими веществами [2].
    При выборе рациональной терапии нужно учитывать не только предполагаемых возбудителей инфекции, но и особенности соматического статуса пациента. Большое значение в лечении воспалительных заболеваний ВДП придают местной или топической терапии, включающей разнообразные препараты, действие которых не зависит от возможных механизмов резистентности возбудителей к антибиотикам или антисептикам.
    В последние годы все чаще для лечения острых и хронических заболеваний ВДП используют препараты, содержащие морскую воду. С помощью них осуществляют орошение, полоскание, промывание слизистых оболочек полости носа и глотки. Морская вода увлажняет сухие слизистые оболочки, способствует быстрому размягчению и отделению корок и плотного экссудата. При этом водная струя оказывает на слизистую оболочку механическое и тепловое воздействие, а соли и микроэлементы – специфическое трофическое воздействие, что способствует восстановлению защитной функции слизистой [4]. Кроме того, препараты морской воды могут использоваться с целью подготовки (очищения) слизистых оболочек перед нанесением других лекарственных средств. Однако необходимо помнить о том, что злоупотребление солевыми растворами приводит к тому, что с поверхности слизистой оболочки механически удаляются также биоцидные и биостатические вещества, другие компоненты нормального слизистого секрета и представители нормальной микрофлоры, обладающие антагонистической активностью в отношении условно-патогенных микроорганизмов. 
    Для активации факторов местной защиты в первой стадии ОР, а также при рецидивирующем и хроническом инфекционном рините применяют препараты местного действия: интерфероны, противовирусные иммуноглобулины (Ig), лизоцим, лизаты антигенов бактерий. Данная группа лекарственных средств способствует активации В-клеток, выработке IgA и секреторного IgA, улучшает показатели фагоцитоза [2, 7]. При этом применение топических противовирусных препаратов ограничено только начальными этапами развития патологического процесса, которые характеризуются активной репродукцией вирусных частиц. Клинические проявления в виде патологического секрета на поверхности слизистой оболочки, явления выраженного отека свидетельствуют о том, что репродукция вирусов уже произошла и эффективность названных препаратов стала незначительной. 
    Еще одну группу лекарственных средств – муколитические препараты – используют в лечении ринита с целью воздействия на реологические свойства назального секрета. Муколитики разрывают дисульфидные связи в мукополисахаридах, уменьшая вязкость секрета слизистых оболочек, что обеспечивает более эффективное их очищение от вязкой слизи. Однако длительное применение муколитиков, особенно в больших дозах, способно угнетать мукоцилиарный транспорт [2]. Помимо этого, необходимо помнить, что эффективность топических муколитиков связана с постоянным присутствием действующего вещества на поверхности слизистой оболочки, чего практически невозможно достичь в условиях дозированного применения препарата.
    Самыми распространенными препаратами, применяемыми при лечении ринита, являются сосудосуживающие средства (назальные деконгестанты). К ним относятся оксиметазолин, ксилометазолин, фенилэфрин, нафазолин и др. По механизму действия большинство сосудосуживающих препаратов относятся к α-адреномиметикам, причем они могут воздействовать как на α1-, так и на α2-рецепторы, регулируя тонус кровеносных сосудов полости носа. Активируя адренергические рецепторы, они вызывают сокращение кавернозной ткани носовых раковин, что приводит к расширению носовых ходов и быстрому облегчению носового дыхания, тем самым значительно улучшают самочувствие больного. Однако необходимо помнить, что данная группа препаратов обладает и множеством побочных эффектов, ограничивающих их применение. Все топические деконгестанты могут вызывать синдром рикошета [2].
    Применение данных лекарственных средств более 10 дней приводит к угнетению эндогенной продукции норадреналина и снижению чувствительности к нему гладкой мускулатуры сосудов полости носа, в результате чего тонус адренорецепторов сохраняется длительное время после устранения причин, вызвавших ринит. При длительном использовании назальных деконгестантов развиваются отек слизистой оболочки, назальная гиперреактивность и происходит изменение гистологического строения слизистой оболочки – состояние, обозначаемое как медикаментозный ринит [2]. Помимо этого, возможно также развитие всей совокупности побочных эффектов, связанных с действием α-адреномиметиков. 
    Ввиду того что клиническая эффективность системных антибактериальных препаратов крайне мала, а дисбиотические изменения в различных биотопах макроорганизма значительны, основу терапии бактериального ринита составляют топические препараты. Группа топических препаратов с антибактериальным действием в настоящее время достаточно широко представлена на фармакологическом рынке. Эти препараты эффективны при хронических и рецидивирующих инфекциях ВДП, при изначально бактериальной природе ОР, они способны предотвращать распространение воспаления на околоносовые пазухи и развитие синусита [2, 7].
    Однако наряду с необходимым бактерицидным эффектом в отношении предполагаемых возбудителей инфекции ВДП происходит воздействие и на нормальную микрофлору, что опасно развитием дисбиоза и формированием антибиотикоустойчивых штаммов бактерий. К сожалению, практически все значимые микроорганизмы, вызывающие клиническую картину бактериального ринита, являются проблемными с точки зрения антибактериальной устойчивости [5]. 
    Проблема антибиотикорезистентности становится все более актуальной не только в России, но и во всем мире. Широкое использование антибактериальных средств (как системных, так и местных) привело к появлению и распространению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, а также возникновению у них различных приспособительных факторов, способствующих передаче генов резистентности.
    Массовое неадекватное назначение и применение антибиотиков в медицине и других отраслях вызвало эволюцию микроорганизмов: относившиеся ранее к сапрофитам приобрели патогенные свойства, у условно-патогенных повысилась вирулентность, возникли госпитальные штаммы, адаптированные к больничным условиям и устойчивые к большинству применяемых антибактериальных препаратов и антисептиков [5]. 
    Появление и распространение антибиотикорезистентных штаммов микробов, в свою очередь, может способствовать атипичному течению воспалительных заболеваний ВДП и хронизации процесса и, как следствие, неэффективности проводимого лечения. Все это ставит перед клиницистами непростую задачу по поиску оптимального алгоритма терапии. Одним из способов решения проблемы является использование уникальных бактерицидных свойств серебра, известных человеку с древнейших времен. 
    В начале XX в. бактерицидные свойства ионов серебра не вызывали сомнений. Однако было обнаружено, что в высоких концентрациях активные ионы серебра способны повреждать клетки и ткани человеческого организма. Был найден способ сделать серебро более безопасным для тканей – включить его в состав соединений, в частности белковых, в результате чего был синтезирован протеинат серебра, который прочно вошел в медицинскую практику. В США протеинат серебра выпускался с 1938 г. в виде растворов Аргирола и Протаргола с разными концентрациями (1%, 10%, 15%) во флаконах и тюбиках-капельницах и был предназначен для лечения заболеваний глаз [8]. 
    Протаргол (протеинат серебра) представляет собой белковое соединение, содержащее ионы серебра, обладающее антисептическим, противовоспалительным и вяжущим эффектом. При растворении протаргола в воде формируется коллоидный раствор, содержащий свободные ионы серебра [9, 10].
    Протеинат серебра активен в отношении грамположительных бактерий, таких как стафилококки (в т. ч. S. aureus) и стрептококки (в особенности S. pneumoniae), Moraxella catarrhalis, некоторых групп грамотрицательных бактерий, в частности гонококка, менингококка, гемофильной палочки, синегнойной палочки, а также грибов [11]. 
    Принцип антибактериального действия заключается в наличии в коллоидном растворе свободных активных ионов серебра, способных проникать сквозь бактериальную стенку, разрушая ДНК и нарушая обмен веществ, в результате чего прекращаются все активные жизненные процессы, в первую очередь размножение. При создании в очаге воспаления постоянно высокой концентрации ионов серебра (2%) бактерии погибают (бактерицидный эффект). Доказаны свойства протаргола уничтожать как бактерии, так и грибковую флору, в связи с чем при его применении не развивается дисбиоз [12–14].
    Помимо антибактериального и фунгицидного эффектов, протаргол обладает местным защитным и противовоспалительным действием, что обусловлено осаждением белков серебром, и как следствие, формированием на поверхности поврежденной слизистой оболочки защитной пленки. Эта пленка уменьшает доступность слизистой оболочки для бактерий и обеспечивает нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрой репарации тканей. Местное противовоспалительное и противоотечное действие связано с уменьшением просвета и проницаемости капилляров слизистой оболочки [12]. 
    Долгое время считалось, что протаргол не обладает противовирусным эффектом, но при тщательном изучении действия раствора в различных концентрациях на культурах клеток было отмечено угнетение репродукции вирусов, вызывающих инфекционный ринотрахеит и вирусную диарею, в концентрации 0,25–0,5% [13]. 
    Опыт применения протаргола в оториноларингологии насчитывает десятилетия, но появление новых эффективных антибактериальных и гормональных средств привело к утрате интереса к нему. Этому способствовал и его главный недостаток: из-за весьма ограниченного срока годности его изготовление осуществляется только в производственных отделах аптек. Готовый раствор изготавливается по рецепту из сухого экстракта, хранится во флаконах из темного стекла и быстро распадается, утрачивая лечебные свойства в течение 2-х недель [9]. 
    Нарастающая проблема полирезистентности микрофлоры, частое развитие дисбиоза в результате антимикробной терапии, а также хроническое и рецидивирующее течение заболеваний ВДП обусловили необходимость поиска эффективного и безопасного препарата. Это побудило клиницистов вновь обратить внимание на особенные свойства протаргола, и препарат серебра получил вторую жизнь. Современные возможности фармацевтической промышленности позволили заметно улучшить качество и устойчивость выпускаемого протаргола, что сделало его более привлекательным для широкого использования.
    На современном фармацевтическом рынке присутствует комплект для приготовления 2% раствора протеината серебра, в состав которого входит 1 таблетка (содержит 200 мг протеината серебра и поливинил-N-пирролидон), а также растворитель – вода очищенная. Приготовление раствора очень легко и доступно: необходимо лишь поместить таблетку и растворитель в прилагаемый флакон из темного стекла и тщательно перемешать. Приготовленный раствор хранят при комнатной температуре в течение 30 сут. Выпускается протаргол в виде спрея и капель, что позволяет его эффективно применять как у взрослых пациентов, так и в детской практике. Необходимое условие его использования – предварительное очищение слизистой оболочки полости носа. Благодаря бактерицидному и вяжущему действию протаргол эффективен при лечении всех стадий ОР, хронического затяжного инфекционного ринита, а также в комплексной терапии синусита, гипертрофии аденоидов, что подтверждено многими исследованиями [12, 15, 16]. 
    В отличие от назальных деконгестантов протаргол может безопасно применяться в течение длительного времени, не оказывая отрицательного влияния на архитектонику слизистой оболочки, что особенно актуально в терапии хронического воспаления ВДП.
    За полувековую практику применения протеината серебра не было зафиксировано случаев накопления серебра в организме и развития аргироза, что свидетельствует о его безопасности. В редких ситуациях при использовании протаргола возможно возникновение зуда, чувства жжения и реакций аллергического типа. В этих случаях необходимо тщательно промыть слизистую оболочку большим количеством воды. Противопоказанием к применению протаргола служит только индивидуальная непереносимость его компонентов.
    Таким образом, 2% раствор протеината серебра (протаргола) является высокоэффективным и безопасным препаратом, что позволяет с успехом использовать его для лечения воспалительных заболеваний ВДП, в частности гнойного ринита.

Поделитесь статьей в социальных сетях