Влияние размера, местоположения перфорации и типа трансплантата на исходы тимпанопластики I типа | Сопко О.Н., Бервинова А.Н., Самошкина М.Е., Колесникова О.М.

Введение

Тимпанопластика I типа — одна из наиболее часто проводимых операций в оториноларингологии. Эта операция включает восстановление только барабанной перепонки, слуховые косточки при этом интактны. История оперативного лечения при повреждениях барабанной перепонки восходит к 1640 г., когда Marcus Banzer предпринял попытку ее восстановления при помощи трубки из слоновой кости, покрытой мочевым пузырем свиньи, добившись временного восстановления слуха [1]. Затем, почти через 200 лет, Joseph Toynbee в 1853 г. поместил резиновый диск, прикрепленный поверх серебряной проволоки, прямо над перфорацией, чем также добился улучшения слуха у пациента [2]. Blake в 1877 г. достиг такого же результата, расположив бумажную накладку поверх дефекта барабанной перепонки [3]. Создателем термина «мирингопластика» считается Berthold, который в 1878 г. впервые выполнил хирургическое закрытие дефекта барабанной перепонки. Он деэпителизировал остатки барабанной перепонки путем наложения пластыря на 3 дня, а затем поместил поверх перфорации кожный лоскут [4]. В 1950-х гг. Wullstein [5] и Zollner [6], используя операционный микроскоп и микроскопические инструменты, снова ввели в обиход тимпанопластику I типа. Также Wullstein в 1956 г. классифицировал тимпанопластику на 5 типов [7].

Существует большое количество этиологических факторов перфорации барабанной перепонки. Самыми частыми из них являются ее разрыв при гнойном среднем отите [8], аку- и баротравмы [9]. Также нельзя забывать и ятрогенные причины разрыва барабанной перепонки.

Наличие перфорации барабанной перепонки является значимой проблемой, приводящей к снижению слуха, возможным обострениям хронического воспалительного процесса за счет инфицирования полостей среднего уха, снижающей качество жизни и социальную активность пациентов [10]. В связи с этим важно рассмотреть условия, от которых зависит приживление трансплантата, чтобы в будущем учитывать их при выполнении операции и обеспечивать максимально успешный исход данной манипуляции.

В целом можно определить, что многие факторы влияют как на анатомический, так и на функциональный исход тимпанопластики I типа. Это возраст и пол пациента, размер и место перфорации, опыт врача, состояние контра­латерального уха, первичный или повторный характер операции и многие другие. Но их реальное значение до сих пор является предметом споров различных исследователей.

Поэтому в данном обзоре нами рассмотрены результаты ряда исследований, в которых изучалась зависимость приживления трансплантата от размера перфорации, его расположения и от вида трансплантата, которым закрывают дефект барабанной перепонки, и сделаны выводы о значимости данных факторов.

Зависимость приживления трансплантата от размера перфорации

В статьях, посвященных тимпанопластике I типа, часто оценивается этот фактор, приводятся различные мнения по поводу его влияния на исход данной операции.

В исследованиях многих авторов делается вывод о том, что размер перфорации не имеет значения в процессе приживления трансплантата (табл. 1). Например, K. Dangol и R.P. Shrivastav [11] сравнивали приживление в группах, где пациенты имели малые, средние и большие перфорации. Частота успешного приживления в группе с малыми перфорациями на 15,4% и 17,6% больше, чем в группе со средними и большими перфорациями соответственно, что, по мнению авторов, делает размер перфорации статистически незначимым фактором. В статье E. Vartiainen и J. Vartiainen [12] сравнивались 2 группы пациентов: с размером перфорации более и менее 50%. Процент успешных приживлений в обеих группах был абсолютно одинаков. Полученные результаты свидетельствуют о незначимости размера как фактора исхода тимпанопластики I типа. В исследовании M. Salviz et al. [13] были рассмотрены такие же категории размера перфорации. При перфорации более 50% площади барабанной перепонки успех приживления графта был больше, чем при перфорациях менее половины площади. Таким образом, авторы получили противоположные результаты, что опровергает предположение о значимости размера перфорации. D. Kim et al. [14], а также J.D. Wasson et al. [15] в своих работах сравнили 4 группы пациентов, поделенных в зависимости от площади перфорации барабанной перепонки. Все перечисленные авторы в ходе исследований пришли к выводу, что рассматривать размер перфорации как предиктор не представляется возможным.

Однако A. Das et al. [16] сравнивали приживление у пациентов с размерами перфорации <20%, 21–40%, 41–60%, 61–80% и >80%. Успешность приживления, по результатам данного исследования, полностью коррелировала с размером перфорации барабанной перепонки. Таким образом, авторы показали, что размер перфорации является статистически значимым фактором (табл. 1). P. Lee et al. [17] разделили пациентов всего на 2 группы: перфорация <50% (успешное приживление в 74,1% случаев) и перфорация >50% (успешное приживление в 56% случаев). В ряде исследований пациенты были разделены на аналогичные группы. В соответствии с данными, полученными K. Onal et al. [18], была зафиксирована разница в функциональном результате между группами более чем в 1,5 раза. В исследовании H. Emir et al. [19] была также получена статистически значимая разница, но она составила 8,2%, что тем не менее является статистически значимым различием. В метаанализе J. Hardman et al. [20], проведенном среди детского населения, было также показано, что у детей с меньшим размером перфорации приживление происходило гораздо успешней, чем в группе с большими перфорациями. В метаанализе, проведенном H.E. Tan et al. [21], в группе пациентов с перфорацией менее 50% успешное приживление трансплантата зафиксировано в 85,56% (5013 случаев), а в группе пациентов с перфорацией более 50% — в 79,44% (2680 случаев).

Таким образом, все перечисленные выше авторы указывают на тот факт, что размер перфорации имеет статистическую значимость, а значит, важен для определения успеха тимпанопластики I типа. Так как с размером перфорации растет и техническая сложность самой тимпанопластики, ухудшается видимость во время операции, поддержка, фиксация трансплантата, а также повышается длительность его васкуляризации, данные результаты не кажутся неожиданными [18, 21].

Зависимость приживления трансплантата от расположения перфорации

Мы изучили некоторые работы, исследующие влияние расположения перфорации на исход тимпанопластики I типа (табл. 2). Так же, как и в случае с размером перфорации, имеются различные мнения по поводу значения места перфорации как фактора успешной операции. Но, в отличие от первого, все же большинство исследователей данной проблемы сходятся на том, что место перфорации не имеет значения в процессе приживления трансплантата. Например, в статье K. Dangol и R.P. Shrivastav [11] рассматриваются 3 группы перфораций: передние (12 случаев), задние (9 случаев) и субтотальные (198 случаев). Успешное приживление трансплантата в данных группах составило 83,3%, 77,7% и 83,3% соответственно. Авторы комментируют полученные данные и указывают на то, что такие результаты могли получиться из-за неравномерного распределения больных по группам. R. Caylan et al. [22] исследовали детей с передними, центральными и тотальными перфорациями. Результаты исследования признаны авторами статистически незначимыми. В своей работе A. Das et al. [16] сравнили исходы тимпанопластики I типа в группах с передними, задними, нижними и центральными перфорациями. Результаты приживления графта никак не коррелировали с местоположением перфорации. Поэтому место перфорации в данной работе не является достоверным прогностическим фактором. K. Onal et al. [18] рассмотрели пациентов с передней, задней и центральной перфорациями. Приживление у пациентов с задними перфорациями было на 7,8% больше, чем у пациентов с передними, и на 23,6% больше, чем у больных с центральными перфорациями. В статье D.K. Kim et al. [14] сравнивались исходы тимпанопластики I типа у людей с перфорациями, захватывающими переднюю часть барабанной перепонки (в эту группу входят передние, передненижние и передненижние в сочетании с центральными перфорациями) и не захватывающими переднюю часть барабанной перепонки (нижние, задние, центральные и задненижние перфорации). Значения, полученные в итоге, были расценены авторами как статистически незначимые и несущественные в процессе оценки исхода тимпанопластики. H.E. Tan et al. [21] рассмотрели в своем метаанализе случаи центральных, передних и задних перфораций. В 1-й группе успешное приживление зафиксировано на 0,61% чаще, чем во 2-й, и на 2,69% реже, чем в 3-й группе. Таким образом, авторы пришли к выводу, что расположение перфорации не влияет на исход тимпанопластики.

Pinar et al. [23] придерживаются другого мнения. Авторы сделали вывод о том, что расположение перфорации важно для хода приживления графта. Они выявили, что уровень приживления при центральных перфорациях (84,2%) больше, чем при передних (63%) и задних (71,7%). Данные факты объясняются авторами тем, что доступ к дефекту, а также укладка трансплантата в случаях передних перфораций становятся технически сложнее. Также в своей статье J.J. Halik и G.D.L. Smyth [24] выяснили, что приживление графта в случае повреждения передней половины барабанной перепонки достоверно хуже, чем при повреждении центральной и задней частей барабанной перепонки. Авторы связывают это с меньшей визуализацией передней части барабанной перепонки, более трудной экспозицией графта.

Зависимость приживления трансплантата от его типа

Исследовав литературу, посвященную факторам, влияющим на исход тимпанопластики I типа, мы обнаружили, что среди материалов, используемых в качестве трансплантата, в основном сравнивают и используют хрящевую ткань и височную фасцию. Далее мы приводим результаты исследований касательно данного вопроса.

M. Knapik и I. Saliba [25] рассматривали исходы тимпанопластики I типа в детской популяции. В категории «тип графта» они сравнивали, как говорилось выше, височную фасцию и надхрящницу. Результат получился следующий: тип графта не является статистически значимым фактором в процессе приживления трансплантата. К такому же выводу пришли M. Yung et al. [26]. Среди 20 пациентов, которым была выполнена трансплантация височной фасции, через 3 мес. наблюдений приживление графта наблюдалось у 18 человек (94,%), через 12 мес. — у 15 (83,3%), через 24 мес. — у 16 (84,2%). Среди 18 пациентов, получивших хрящевую ткань в качестве графта, через 3 мес. приживление наблюдалось в 13 случаях (81,2%), через 12 мес. — также в 13 случаях (81,2%), через 24 мес. — в 12 случаях (80,0%). Такие результаты расценивались авторами как статистически незначимые. С другой стороны, в своем исследовании C. Ozbek et al. [27] пришли к противоположному выводу (табл. 3). Они рассматривали 2 группы пациентов детского возраста: с хрящом и височной фасцией в качестве трансплантата. В 1-й группе у 21 пациента успешное приживление трансплантата наблюдалось в 100% случаев, а во 2-й группе из 24 человек — лишь в 70,8% (17 пациентов). Авторы считают эти результаты статистически значимыми и объясняют преимущество хрящевой ткани тем, что она более жесткая и твердая по своей структуре и поэтому более устойчива к инфекциям и ретракции неотимпанальной мембраны из-за дисфункции слуховой трубы, которая наблюдается в детском возрасте. По результатам исследования O. Ben Gamra et al. [28], среди пациентов, получивших хрящ в качестве графта, приживления удалось добиться на 0,8% больше, чем среди больных, получивших фасциальный трансплантат. Таким образом, авторы пришли к выводу, что хрящ как трансплантат при тимпанопластике обеспечивает прекрасный анатомический результат и стабильность. Однако, как нам кажется, следует принять во внимание тот факт, что во 2-й группе имелось в 3 раза больше пациентов, чем в 1-й группе. Исследование O.A. Albirmawy [29] показало, что применение «кольцевого» графта из хряща и надхрящницы было более эффективно, чем трансплантата из фасции. Автор также указывает на анатомические и функциональные преимущества использования хрящевого трансплантата.

E.E. Callioglu et al. [30] показали, что успешное приживление хрящевого графта превосходит таковое в случае с фасциальным трансплантатом на 15,2%. Очевидно, что использование хрящевой ткани как источника графта имеет более высокий анатомический эффект, поэтому авторы рекомендуют отдавать предпочтение именно ему при выполнении тимпанопластики. M. Salviz et al. [13] и H.E. Tan et al. [21] также сравнивали трансплантаты, сделанные из хрящевой и фасциальной ткани. Результаты исследований говорят о значимости типа использованного графта как предиктора успешного его приживления.

Заключение

На основании анализа литературных данных нами была проведена оценка значимости таких факторов, как размер перфорации, ее местоположение, а также трансплантат, для прогнозирования исходов тимпанопластики I типа. Мнения авторов по поводу значимости размера перфорации разнятся. В большинстве исследований авторы приходят к выводу о статистически значимом влиянии размера перфорации на результат тимпанопластики I типа. Важно отметить, что местоположение перфорации не является важным прогностическим фактором, в этом мнении сходится большинство авторов. Что касается типа графта, то многие исследователи считают, что использование хрящевой ткани является оптимальным вариантом и обеспечивает хороший анатомический, функциональный исход, а также имеет большую стабильность, чем остальные материалы. Выявленные факторы риска в предоперационном периоде помогут выбрать адекватный вид оперативного вмешательства, тип трансплантата, подобрать послеоперационную терапию и, таким образом, уменьшить количество неудовлетворительных результатов при выполнении тимпанопластики. Кроме того, зная предикторы неблагоприятного исхода оперативного вмешательства, возможно разработать рекомендации и алгоритмы ведения пациентов при различных видах перфорации барабанной перепонки.