Введение
К кистоподобным образованиям верхнечелюстных пазух (ВЧП) относятся кисты, полипы и новообразования. Кисты ВЧП — доброкачественные образования, которые нередко являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, поскольку их наличие не сопровождается развитием какой-либо клинической симптоматики.
Кисты придаточных пазух носа преимущественно исходят из нижней стенки ВЧП.
В исследовании J. Kanagalingam et al. [1] среди 257 пациентов без симптомов ринита кисты выявили у 35,6%. В среднем кисты ВЧП выявляются у 21,6% обследованных [2].
Кисты классифицируют по содержимому, локализации и морфологическим признакам. Практическое значение имеет последняя из перечисленных классификаций, предложенная М.И. Кадымовой [3].
Согласно морфологическим признакам различают ретенционные кисты (истинные), кистовидные растяжения (ложные), одонтогенные кисты, а также врожденные кисты. В большинстве случаев в практике оториноларинголога встречаются ложные и истинные кисты, в данной статье будут рассмотрены только они.
Ретенционные (истинные) кисты чаще всего являются случайной находкой при выполнении рентгенограммы придаточных пазух носа или КТ [4–6]. Это ставит перед врачом сложную задачу определения дальнейшей тактики ведения пациента, так как в настоящее время не существует однозначного мнения о необходимости хирургического лечения бессимптомных кист ВЧП.
При морфологическом исследовании обнаруживается: наружная и внутренняя стороны стенки ретенционных кист выстланы цилиндрическим мерцательным эпителием, стенка состоит из соединительной ткани с грубыми коллагеновыми волокнами, клетками воспалительного ряда: лимфоцитами, плазматическими клетками. Киста формируется из желез слизистой оболочки пазух: в результате воспаления нарушается мукоцилиарный клиренс, просвет протока и железы заполняется густым содержимым, что приводит к обтурации выводных протоков, железа растягивается и превращается в кисту.
К ложным кистам относятся кистовидные растяжения пазух, которые представляют собой полость, выстланную респираторным эпителием. Киста может содержать слизь (мукоцеле), в случае присоединения инфекции — гной (пиоцеле) или воздух (пневматоцеле). Ложные кисты способны приводить к деструкции костной ткани.
Таким образом, основным отличием ложных кист от ретенционных является отсутствие внутренней эпителиальной выстилки.
На сегодняшний день имеются проблемы в дифференциальной диагностике кист, выявленных случайно в процессе обследования пациента или лечения у него острых воспалительных заболеваний полости носа и пазух, а также сложности с выбором оптимальной тактики ведения пациентов.
Таким образом, актуальной проблемой является разработка дифференциальной диагностики, определение показаний к хирургическому лечению и выбор оптимальной тактики лечения пациентов с кистоподобными образованиями ВЧП.
Собственный опыт ведения пациентов с кистами ВЧП
Нами были обследованы и прооперированы 175 пациентов (86 мужчин и 89 женщин) в возрасте от 35 до 59 лет (средний возраст 44,93 года) с образованиями в ВЧП. На амбулаторном этапе пациенты обращались к ЛОР-врачу с жалобами на дискомфорт в проекции пазух, заложенность носа, постназальный затек, а также по поводу случайно выявленных в процессе стоматологического обследования и лечения бессимптомных кист пазух; подписывали информированное согласие на лечение.
Всем пациентам было выполнено комплексное клиническое обследование, направленное на дифференциальную диагностику кист, полипов и новообразований ВЧП. Обследование включало:
сбор жалоб и выяснение анамнеза заболевания и жизни;
осмотр врачом-оториноларингологом;
проведение КТ околоносовых пазух (ОНП).
Сбор анамнеза был направлен на выявление симптомов кист ВЧП. Также учитывались данные о заболеваниях зубочелюстной системы, ортодонтическом лечении, перенесенных синуситах и аллергические факторы.
Компьютерную томографию выполняли на трехмерном компьютерном томографе Galileos со специальным программным обеспечением Galaxis, позволяющим получить серию снимков исследуемой области в любой проекции. Изображение возможно просмотреть по осям X, Y и Z послойно, с интервалом 0,15–0,3 мм [7].
При оценке результатов дифференцировали кисты с риносинуситом, грибковым телом, новообразованием, учитывали следующие параметры: размер и расположение кисты, отношение к зоне естественного соустья пазухи (наличие или отсутствие обструкции), признаки хронического синусита.
Показаниями к оперативному лечению являлись клинические проявления кист, такие как боль, тяжесть в проекции пазух, отделяемое из носа, выявление кисты при выполнении КТ придаточных пазух носа в случае предстоящего стоматологического лечения, в том числе синус-лифтинг.
Всем пациентам выполнено хирургическое лечение эндоскопическим эндоназальным способом, в 135 случаях с доступом через нижний носовой ход, 40 пациентам доступ осуществлялся через средний носовой ход, что было обусловлено большим размером кисты. В 165 случаях операция была выполнена в условиях местной инфильтрационной анестезии. Общая анестезия была использована у 10 пациентов ввиду необходимости выполнения одномоментно септопластики, а также психоэмоционального состояния больного. Вмешательство проводилось в условиях управляемой гипотонии, что позволило свести кровопотерю к минимуму и обеспечить «сухое» операционное поле [8]. Операционный материал направлялся на гистологическое исследование.
Согласно результатам гистологического исследования операционный материал — стенка кисты, представленная фиброзной тканью с хроническим воспалением, выстлана многорядным эпителием, т. е. результаты гистологического исследования подтверждали диагноз, выставленный в ходе клинико-инструментального обследования.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 6 мес. пациентам была выполнена контрольная КТ ОНП. Во всех случаях определялось полное удаление кисты, пневматизация пазух была восстановлена.
Содержание статьи
Клиническое наблюдение
Пациентка, 35 лет, обратилась с жалобами на дискомфорт в проекции правой ВЧП, слизистое отделяемое из носа, заложенность носа. Вышеперечисленные жалобы беспокоили около 5 лет. В апреле 2019 г. выполнила МРТ головы, выявлены признаки кисты правой ВЧП. К ЛОР-врачу не обращалась. Обратилась к стоматологу для удаления 15 зуба (оно выполнено по стоматологическим показаниям). Затем вышеуказанные жалобы возобновились. По рекомендации стоматолога была выполнена КТ ОНП в октябре 2019 г., на котором выявлены признаки кисты правой ВЧП, обратилась к оториноларингологу. Рекомендовано оперативное лечение.
В условиях общей анестезии под эндоскопическим контролем 0-градусного ригидного эндоскопа наложено искусственное соустье в нижнем носовом ходе. Обнаружено: киста в области нижней стенки правой ВЧП. Киста пунктирована, оболочки удалены, содержимое аспирировано. Ревизия пазухи эндоскопом 70. Соустье закрыто.
По заключению гистологического исследования стенка кисты представлена фиброзной тканью (с хроническим воспалением вне обострения), выстланной призматическим эпителием с участками гиперплазии.
После оперативного лечения пациентка отметила улучшение состояния, дискомфорт в проекции пазухи, слизистое отделяемое из носа купированы, носовое дыхание улучшилось. Динамика данных КТ представлена на рисунке.
Обсуждение
Для диагностики патологии ОНП традиционными методами исследования являются КТ и МРТ. Конусно-лучевая КТ — значимый метод для исследования анатомических структур лицевого отдела головы, позволяющий выявить патологию зубочелюстной системы и ОНП, определить форму, размер, строение ВЧП и выбрать оптимальный хирургический подход [9].
Для дифференциальной диагностики риносинуситов рино- и одонтогенной природы необходима детальная визуализация кортикальной замыкательной пластинки дна верхней челюсти на всем протяжении. При подозрении на грибковое поражение пазух применяют мягкотканный режим КТ, что позволяет идентифицировать гиперинтенсивные включения, характерные для грибкового поражения [6].
В некоторых случаях при подозрении на опухолевую природу образования максиллярного синуса показано выполнение КТ с контрастированием или МРТ, которая имеет свои ограничения, так как не обеспечивает визуализацию костной ткани, чувствительна к утолщению слизистой оболочки.
Поскольку в настоящее время не существует единого мнения относительно показаний к оперативному лечения кист ВЧП, необходим индивидуальный подход к решению данного вопроса, оценка пользы и рисков, в особенности в случаях бессимптомного течения и случайного обнаружения кист [2].
В нашем исследовании показанием к оперативному лечению являлись клинические проявления кист, выявление кисты при выполнении КТ придаточных пазух носа, а также предстоящее стоматологическое лечение. Важно отметить, что при наличии даже небольшой кисты ВЧП в базальных отделах показано хирургическое лечение, так как образование может иметь гнойное содержимое, что приведет к хроническому воспалению и неудачам последующего зубочелюстного лечения.
Как уже говорилось, нередко кисты являются случайной находкой при выполнении МРТ головного мозга или КТ верхней челюсти перед ортодонтическим лечением. Это ставит перед врачом вопрос о выборе тактики дальнейшего лечения. В случаях выявления блока соустья, больших размеров кисты (не менее ½ объема пазухи), объективных признаков воспаления и предстоящей процедуры синус-лифтинга показано удаление кисты. Если ортодонтическое лечение не планируется, киста имеет небольшие размеры, не вызывает обструкции естественного соустья, а жалобы отсутствуют, то такие пациенты подлежат динамическому наблюдению. В ходе исследования мы также проанализировали данные российских и зарубежных исследований относительно критериев для хирургического вмешательства, противоречий нашим результатам не выявлено [9, 10].
Хирургический доступ может быть осуществлен через средний или нижний носовые ходы (стойкое соустье не формируется, остиомеатальный лоскут укладывается на место). Нижняя антростомия значительно уменьшает технические сложности и предоставляет лучший обзор дистальных отделов синуса под эндоскопическим контролем [9].
Таким образом, наши выводы относительно показаний к оперативному лечению и хирургического доступа согласуются с имеющимися сведениями [10].
Заключение
Дифференциальная диагностика кистоподобных образований ВЧП должна быть основана на клинических проявлениях, результатах лучевых методов исследования и динамического наблюдения пациентов со скудной симптоматикой. Оптимальным методом лечения кист ВЧП является эндоскопический эндоназальный способ с последующим морфологическим исследованием.
Несмотря на значительные достижения в развитии современных методов диагностики, визуализации и эндоскопического лечения кистоподобных образований придаточных пазух носа, в настоящее время еще остаются спорные вопросы относительно тактики ведения больных. Некоторые врачи придерживаются выжидательной тактики и динамического наблюдения. Требуется проведение дополнительных исследований с включением большего количества пациентов для изучения частоты выявления кист ВЧП, осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде с целью разработки оптимальной тактики ведения таких пациентов.
Сведения об авторах:
Карпищенко Сергей Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0003-1124-193.
Зерницкий Александр Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры ЧЛХ и стоматологии хирургической ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0001-9185-3129.
Верещагина Ольга Евгеньевна — к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0001-9480-6547.
Болознева Елизавета Викторовна — к.м.н., ассистент кафедры оториноларингологии с клиникой, младший научный сотрудник отдела оториноларингологии НИИ неотложной хирургии и медицины ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0003-0086-1997.
Зуева Евгения Александровна — соискатель кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8.
Куприк Анастасия Игоревна — врач-оториноларинголог СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 109»; 192289, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Олеко Дундича, д. 8, корп. 2.
Контактная информация: Зуева Евгения Александровна, e-mail: lor.zueva.ea@gmail.com.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 11.07.2022.
Поступила после рецензирования 03.08.2022.
Принята в печать 26.08.2022.
About the authors:
Sergey A. Karpishchenko — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Clinic Department of Otorhinolaryngology, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1124-193.
Alexander Yu. Zernitsky — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9185-3129.
Olga E. Vereschagina — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Clinic Department of Otorhinolaryngology, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9480-6547.
Elizaveta V. Bolozneva — C. Sc. (Med.), Assistant of the Clinic Department of Otorhinolaryngology, Junior Researcher of the Department of Otorhinolaryngology of the Research Institute for Surgery and Emergency Medicine, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0086-1997.
Evgeniya A. Zueva — Candidate of the Clinic Department of Otorhinolaryngology, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6–8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation.
Anastasia I. Kuprik — otolaryngologist, City Outpatient Clinic No. 109; 8, bldn. 2, Oleko Dundich str., St. Petersburg, 192289, Russian Federation.
Contact information: Evgeniya A. Zueva, e-mail: lor.zueva.ea@gmail.com.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 11.07.2022.
Revised 03.08.2022.
Accepted 26.08.2022.
.
материал rmj.ru
Загрузка...