Последовательность возникновения клинических симптомов и вестибулярные нарушения у пациентов с синдромом Рамсея Ханта: обзор литературы и клиническое наблюдение | Вавилова А.А., Кочергин Г.А.

Введение

Синдром Рамсея Ханта (СРХ) или синдром Ханта связан с поражением Varicella-zoster virus (VZV) (вирус ветряной оспы, герпесвирус человека 3-го типа, ГВЧ-3, Human alphaherpesvirus 3) узла коленца лицевого нерва (ЛН), а также других черепных нервов (ЧН) (VIII, V, VI, X и др.). Вовлечение в воспаление VIII ЧН может привести к развитию вестибулярных нарушений.

Обзор литературы

Оториноларингологи в своей практике чаще сталкиваются с проявлением активности VZV в виде опоясывающего герпеса в области ушной раковины (herpes zoster oticus). Это заболевание характеризуется односторонней болью, эритематозной, а затем папулезно-везикулярной сыпью в области наружного слухового прохода и ушной раковины, иногда с распространением на барабанную перепонку, реже — ипсилатерально по краю языка и в области неба. СРХ диагностируют, если к описанным симптомам присоединяется невропатия ЛН, а также других ЧН (VIII, IX, X) на соответствующей стороне (рис. 1) [1, 2].

Впервые синдром описан американским неврологом, главой неврологической клиники и преподавателем Медицинского колледжа Корнелльского университета (Cornell University Medical College) Джеймсом Рамсеем Хантом в 1907 г. [3, 4]. В настоящее время не существует общепринятого определения СРХ [5]. Это объясняется разнообразием локализаций герпетических высыпаний и неврологической симптоматики. По мнению одних исследователей, СРХ может включать признаки полинейропатии других ЧН, помимо ЛН, и даже вовлечение шейных ганглиев С₂–С₄ [1]. По мнению других авторов, СРХ подразумевает только общеизвестную триаду симптомов — оталгию, унилатеральные герпетические высыпания и парез ЛН и не включает признаки поражения других нервов [6].

Известно, что первичное инфицирование VZV происходит в детском возрасте во время заболевания ветряной оспой. В последующем, в течение всей жизни, вирус персистирует в периферических нервных сплетениях, спинальных ганглиях и ганглиях ЧН. Вирус проникает в нервную систему гематогенным и лимфогенным путем. Для иллюстрации этого процесса приводим наглядную схему жизненного цикла VZV (рис. 2), представленную в журнале Virology Discovery [5].

Помимо этого механизма, в частности при низком уровне вирусемии, вирус может проникать в нервную систему с поверхности слизистых оболочек верхних дыхательных путей через нервные волокна обонятельного тракта [7].

Наиболее частая форма реактивации VZV — опоясывающий герпес с высыпаниями в торакальной области по ходу межреберных нервов. Она связана с персистенцией вируса в задних корешках спинного мозга и межпозвонковых ганглиях. Также часто наблюдается ганглионит Гассерова узла тройничного нерва [8]. При поражении его I ветви нередко развивается офтальмогерпес [9]. В целом по локализации различают поражение узла коленца ЛН, Гассерова узла тройничного нерва, шейных, грудных, пояснично-крестцовых ганглиев [7].

В течение жизни VZV не покидает организм, а длительное отсутствие его реактивации обусловлено сдерживающим иммунным ответом хозяина. Снижение иммунологической реактивности может спровоцировать активацию вируса, поэтому чаще опоясывающий герпес развивается у пожилых людей, при онкологических заболеваниях, ВИЧ-инфекции, при лечении кортикостероидами и иммунодепрессантами. Причиной иммуносупрессии может быть персистирование другой герпесвирусной инфекции — вируса Эпштейна — Барр, цитомегаловируса человека [7, 8].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра клиническая картина СРХ как основного заболевания кодируется в классе инфекционных болезней в рубрике «Опоясывающий лишай [herpes zoster] (B02)» в подрубрике «Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы (B02.2): постгерпетический ганглионит узла коленца лицевого нерва (G53.0*)». Этот же код можно найти в классе болезней нервной системы в подрубриках: «Невралгия после опоясывающего лишая: постгерпетическое воспаление узла коленца лицевого нерва, невралгия тройничного нерва (G53.0*)» и «Полиневропатия при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (при опоясывающем лишае) (G63.0)». В классе болезней уха также кодируется опоясывающий лишай в области ушной раковины: «Наружный отит при опоясывающем лишае (H62.1)».

В исследованиях показано, что СРХ встречается довольно редко. Если симптомы опоясывающего герпеса в торакальной области возникают в течение жизни у 20% взрослых людей [8], то поражение именно узла коленца ЛН встречается гораздо реже. По данным H.K. Bhupal [10], в США СРХ встречается с частотой около 1 случая на 1000–1500 человек в течение жизни, по другим данным — у 5 из 100 000 человек в год [11]. В то же время в структуре периферических параличей ЛН пациенты с СРХ составляют около 12% [12].

Невропатия ЛН при СРХ проявляется односторонним парезом мимической мускулатуры, сухостью глаза и нарушением вкуса. В составе барабанной струны (chorda tympani) волокна специфической вкусовой чувствительности от передних 2/3 языка направляются к узлу коленца ЛН, что объясняет нарушение вкуса при его поражении. Эти волокна относятся к «недвигательной» части ЛН — промежуточному нерву (n. intermedius). Эта часть ЛН также включает преганглионарные парасимпатические волокна, образующие большой каменистый нерв (n. petrosus major), идущий к крылонебному узлу. От последнего, в свою очередь, постганглионарные волокна в составе слезного нерва направляются к слезной железе, слизистым железам носа и полости рта, чем объясняется сухость глаза при СРХ. Двигательные волокна ЛН после выхода из шилососцевидного отверстия образуют множество ветвей, иннервирующих мимическую мускулатуру, что объясняет двигательные нарушения при поражении узла коленца ЛН. Весьма наглядно анатомо-функциональная схема ЛН представлена в монографии Э.И. Злотника и соавт. (рис. 3) [13].

Как уже было отмечено, при СРХ возможно поражение и других ЧН, помимо ЛН. Считают, что вирус мигрирует от узла коленца ЛН к соседним нервам через аксоны и по периневральным пространствам [14]. Чаще, чем другие ЧН, помимо ЛН, поражается VIII нерв (преддверно-улитковый нерв, n. vestibulocochlearis). Аудиологическое тестирование пациентов с поражением этого нерва показало, что у них наблюдается картина сенсоневральной тугоухости со снижением восприятия звуков преимущественно высокой частоты. Было предложено две гипотезы для объяснения этого явления: преимущественное поражение базальных завитков улитки при распространении вируса с цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ) или перилимфой либо поражение вирусом волокон нерва, расположенных поверхностно, при распространении вируса периневрально (рис. 4) [2].

В другом исследовании ДНК VZV обнаружили в органе Корти, спиральном ганглии, макуле мешочка преддверия и ганглии Скарпа в секционном материале пациентов с СРХ и поражением VIII нерва [15].

Вестибулярные нарушения при СРХ (вследствие поражения VIII нерва) проявляются головокружением и нарушением равновесия. Вестибулометрические обследования показали вестибулярную дисфункцию у пациентов в виде вестибулярной гипорефлексии на стороне поражения по данным исследования глазодвигательных реакций, видеоимпульсного теста, оценки равновесия [16, 17].

Реже в процесс воспаления при СРХ вовлекаются IX и Х пары ЧН, что приводит к нарушениям глотания, дисфонии. Для вариантов синдрома с поражением нескольких ЧН предложен термин «herpes zoster cephalicus» [18]. Степень вовлечения в воспаление ЧН имеет прогностическое значение для функции ЛН. Отмечено, что прогноз восстановления функции ЛН при поражении нескольких ЧН менее благоприятный [19]. В редких случаях VZV может поражать I, III, VI и V ЧН [5].

Клинический интерес представляет изучение последовательности присоединения различных симптомов СРХ. Предполагается, что субклиническая реактивация и репликация VZV в нервной ткани служат причиной продромальной боли при опоясывающем герпесе любой локализации [8]. Многие авторы отмечают, что при СРХ боль в области уха возникает до характерных высыпаний и пареза ЛН. По данным B.P. Yawn et al. [20], оталгия была первым симптомом практически у 50% пациентов, симулируя картину острого среднего отита. При такой скудной клинической картине необходим дифференциальный диагноз с наружным отитом, невралгией тройничного нерва, воспалением височно-нижнечелюстного сустава, паротитом.

Нередко парез ЛН и признаки поражения других ЧН возникают на несколько дней раньше, чем типичная пустулезно-везикулезная экзантема [5]. Этот факт может существенно затруднять диагностику и замедлить назначение противовирусного лечения. В таблице 1 представлена последовательность развития симптомов СРХ в клинических наблюдениях 5 пациентов, опубликованных разными авторами. Как видно, первым признаком заболевания у большинства пациентов была оталгия, затем — парез ЛН и только позже появлялась типичная сыпь. Так, R.-W. Zheng et al. [21] (см. табл. 1) описывают клиническое наблюдение, в котором у пациента 53 лет кожные высыпания появились только на 11-й день после развития полиневропатии ЧН.

До появления высыпаний опоясывающий герпес ушной раковины может маскироваться под другие заболевания нервной системы. При развитии пареза ЛН дифференциальный диагноз следует проводить с параличом Белла (идиопатическая невропатия ЛН), а при полинейропатии других ЧН — с другими поражениями нервной системы, в первую очередь с дисциркуляторными заболеваниями головного мозга [21]. Для исключения внутричерепной патологии проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Необходимо помнить о возможности проникновения VZV через гематоэнцефалический барьер по ходу ЧН и развития осложнений со стороны центральной нервной системы, таких как менингит, энцефалит, миелит, вирусиндуцированное поражение сосудов головного мозга (васкулопатия церебральных сосудов, связанная с VZV) [24].

Наибольшую сложность представляет диагностика герпетической инфекции, протекающей без кожных высыпаний. В этом случае особое значение приобретает лабораторная диагностика: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и серологические методы [25]. Реактивация VZV может быть подтверждена присутствием специфических иммуноглобулинов (Ig) класса M к VZV в сыворотке крови или ЦСЖ, либо IgG в ЦСЖ, а также обнаружением ДНК VZV в мононуклеарах крови или ЦСЖ методом ПЦР. Определение специфических IgG к VZV без других серологических тестов не представляет диагностической ценности, поскольку они содержатся в крови большинства здоровых взрослых [26].

Для лечения опоясывающего герпеса в области ушной раковины и СРХ применяют кортикостероидные и противовирусные (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) препараты [22]. Однако полностью устранить последствия невропатии ЛН удается не всегда. Эффективность реабилитации во многом зависит от своевременного начала противовирусной терапии [16, 27]. В литературе подчеркивается важность начала лечения в течение 72 ч от начала заболевания [5]. Эффективность восстановления функции ЛН у пациентов с СРХ варьирует. По данным литературы, полное восстановление после перенесенного СРХ наблюдалось только у 67,7% пациентов [19]. Среди пациентов с краниальной полиневропатией (т. е. с поражением других ЧН) полное восстановление функции ЛН было достигнуто только у 45,5% [5]. Исследования также показали, что отдаленные результаты восстановления функции ЛН при СРХ оказались хуже, чем при параличе Белла [11, 12].

Представляем собственное клиническое наблюдение последствий постгерпетического ганглионита узла коленца ЛН.

Клиническое наблюдение

Пациент В., 36 лет, обратился в ФГБУ ВЦРЭМ им. А.М. Никифорова МЧС России 03.12.2019 с жалобами на нарушение равновесия при ходьбе, чувство покачивания в покое, иногда трудность при фокусировке изображения, постоянный шум в левом ухе.

Из анамнеза известно, что 10.10.2019 появилась боль в левом ухе, 12.10.2019 возникли асимметрия лица, затруднение при закрывании левого глаза, сильное головокружение, шум в левом ухе. Был госпитализирован в неврологическое отделение городской больницы г. Санкт-Петербурга с диагнозом: «Невропатия левого лицевого нерва, синдром Рамсея Ханта».

Сильное головокружение сохранялось около недели, 17.10.2019 появились высыпания в левом наружном слуховом проходе. В последующие 1,5 мес. сохранялось нарушение равновесия при ходьбе, чувство покачивания. Асимметрия лица уменьшилась спустя 2 нед. от момента возникновения.

Проведенное лечение: витамины группы В, дексаметазон, никотиновая кислота, валацикловир 1000 мг 1 р/сут в течение 7 дней, далее 500 мг 1 р/сут 1 мес.; ипидакрин по 20 мг 2 р/сут 1 мес., тиоктовая кислота по 600 мг 1 р/сут 1 мес.

Заключение по данным МРТ головного мозга от 05.11.2019: очаговых поражений головного мозга не выявлено.

При ультразвуковом допплеровском триплексном исследовании интракраниальных и экстракраниальных сосудов от 04.12.2019 выявлена особенность развития позвоночных артерий — «малая» правая позвоночная артерия. Интракраниальный кровоток и цереброваскулярная реактивность были в пределах нормы.

При обследовании в ФГБУ ВЦРЭМ им. А.М. Никифорова МЧС России выполнен оториноларингологический и отоневрологический осмотр [28].

Данные оториноларингологического и отоневрологического осмотра

Носовое дыхание удовлетворительное, носовая перегородка искривлена, отделяемое из носа скудное. Слизистая оболочка глотки розового цвета, небные миндалины без налета. Мягкое небо подвижно. АD, AS — заушные области не изменены. При отоскопии AD, AS слуховые проходы широкие, барабанные перепонки бледные, контурируются. Голосовые складки бледные, подвижные при фонации. Голос звучный. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Результаты отоневрологического обследования приведены в таблице 2.

Вестибулометрическое обследование проводили с применением видеоокулографии (ВОГ) (или видеонистагмографии).

Результаты видеоокулографии

Исследование проведено с помощью системы ВОГ производства Interacoustics (Дания). В положении сидя на свету спонтанный нистагм не зарегистрирован. При устранении фиксации взора (в темноте) на фоне неустойчивости взора регистрируется левонаправленный спонтанный нистагм 1–2-й степени.

В положении сидя в светонепроницаемой маске с поворотами головы вправо на 90° регистрировались единичные нистагменные удары влево, при повороте головы влево на 90° — интенсивный, но левонаправленный нистагм на протяжении 40 с.

В процессе roll-теста в маске в положении лежа на спине при повороте головы вправо зафиксирована неустойчивость взора, при повороте головы влево — левонаправленный нистагм. Головокружение во время теста отсутствовало.

При выполнении пробы Дикса — Холлпайка с разворотом головы вправо и влево нистагменной реакции не получено.

Заключение: на момент исследования картина умеренного преобладания активности левой половины вестибулярного анализатора.

Диагноз: «Состояние после острой вестибулопатии от 12.10.2019 (неполная компенсация вестибулярной дисфункции). Состояние после острой невропатии левого лицевого нерва от 12.10.2019. Синдром Рамсея Ханта. Искривление перегородки носа (без нарушения функции носового дыхания). Субъективный ушной шум слева».

Обсуждение

В представленном клиническом наблюдении СРХ первоначальным симптомом была боль в ухе, затем спустя 2 дня появился шум в ухе, головокружение, признаки периферического пареза ЛН. И лишь спустя 1 нед. от начала заболевания появилась везикулярная экзантема в области наружного слухового прохода. В данном примере диагноз своевременно, еще до появления герпетических высыпаний, был установлен врачами неврологического отделения, что позволило вовремя начать противовирусную терапию. Последовательность появления симптомов у пациента (оталгия → парез ЛН, слуховые нарушения, головокружение → герпетические высыпания) иллюстрирует сложность диагностики СРХ.

Интерес представляют также результаты вестибулометрии. Учитывая предшествовавшее герпетическое поражение левого VIII ЧН, можно было бы ожидать угнетение вестибулярного анализатора слева. Однако мы наблюдали обратную картину, с преобладанием активности вестибулярного анализатора слева. Это противоречие можно было бы объяснить влиянием асимметрии кровотока в шейном отделе позвоночника в связи с сопутствующим дегенеративно-дистрофическим его поражением, в частности проявляющимся в появлении нистагма при поворотах головы на 90°.

Заключение

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что эффективность реабилитации при невропатии ЛН и других ЧН при СРХ во многом определяется ранним началом противовирусной терапии. Это делает особенно ответственной роль оториноларинголога, к которому пациент зачастую обращается еще до визита к неврологу с единственным симптомом — болью в ухе. В случае выраженной оталгии, слуховых нарушений и головокружения, даже в отсутствие высыпаний и невропатии ЛН, необходимо помнить о возможности герпетической инфекции. Особенно это актуально у пациентов старшего возраста и при иммуносупрессии в силу различных причин. Кроме того, необходимо динамическое наблюдение, чтобы не пропустить присоединение других симптомов, появление которых может запаздывать.